【指南连载】2019ESC SVT管理指南全文中文翻译！（第一部分）

极品雪茄6 2019-10-21

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2019年8月31日-9月4日，2019年欧洲心脏病学年会在巴黎召开。会上发布了五部全新临床指南，其中包括《ESC室上性心动过速（SVT）管理指南》，该指南同步发布在《欧洲心脏学杂志》和ESC网站上。

指南原文长达65页，天津医科大学总医院蔡衡教授电生理团队特别将原文全文翻译整理，供各位同道查阅。（文末附英文原文下载）

严道医声将在

本周一（10月21日）——下周一（10月28日）

连续八天公布，敬请关注！

特别

感谢

天津医科大学总医院心内科蔡衡教授电生理团队

指导老师：蔡衡教授　郑红梅教授

翻译团队：薛　利　李洪仕　刘　梅　白金龙

　　　　　徐　尧　邓　蕊　李　智　申悦竹

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（点击下方图片可查看大图）

前言

指南总结和评估现有证据，旨在帮助卫生专业人员为具有特定病症的个体患者制定最佳管理策略。指南及其建议应有助于卫生专业人员在日常实践中做出决策。但是，有关个体患者的最终决策必须由责任健康专业人员在与患者和护理人员协商后酌情做出。

近年来，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）以及其他社团和组织发布了大量指南。鉴于指南对临床实践的影响，我们建立了制定指南的质量标准，以便使用者易于理解所有决策。这些制定和发布ESC指南的建议可在ESC官网上找到（http://www. /Guidelines-&-Education/Clinical- Practice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines）。ESC指南代表ESC对特定主题的官方立场，并且会定期更新。

ESC开展了大量注册研究，对评估、诊疗过程、资源使用和遵守指南至关重要。这些注册研究的目的是，在常规临床实践数据的基础上，使人们能够更好地理解欧洲和世界各地的医疗实践。

该指南与相关教育材料一起制定，满足心脏病专家和相关专业人员的文化和专业需求。在ESC指南发布后的适当时间间隔收集高质量的观测数据，将有助于评估指南的实施水平，优先检验由ESC指南和教育委员会及工作组成员确定的关键终点。

工作组成员由ESC选定，包括相关ESC亚专业组的代表，以代表参与该病患者医疗护理的专业人员。根据ESC实践指南委员会（Committee for Practice Guidelines, CPG）政策，该领域的精选专家对已公布的特定病症管理证据进行了全面审查。对诊断和治疗程序进行了关键评估，包括评估风险获益比。根据预定的ESC量表对证据水平和特定管理方案的推荐强度进行权重和分级，如下表1和表2所示。

表1 推荐级别

表2 推荐级别

撰写和审查小组的专家为可能被视为真正或潜在利益冲突来源的所有关系提供了利益表格声明。这些表格被编译成一个文件，并可在ESC网站上找到（http：//www./guidelines）。写作期间的任何利益声明变化都会通知ESC并进行更新。工作组接受ESC的全部财政支持，不涉及任何医疗卫生产业。

ESC CPG监督和协调新准则的制定。该委员会还负责本指南的认证流程。ESC指南要经历CPG和外部专家的广泛审查。经过适当修订后，指南得到工作组所有专家的认可。最终文件经CPG批准后在欧洲心脏杂志上发表。该指南是在参考了撰写时的科学和医学知识以及可获得的证据后认真制定的。

制定ESC指南的任务还包括为建议创建教育工具和实施计划，包括精简袖珍指南版本、摘要幻灯片、含有重要信息的小册子、非专业人士摘要卡和数字应用电子版（智能手机等）。这些版本有删减，因此，对于更详细的信息，用户应始终访问指南的全文版本，该版本可通过ESC网站免费获取并在EHJ网站上有镜像链接。鼓励ESC的国家协会批准、翻译和实施所有ESC指南。需要实施计划，因为已经证明，全面应用临床指南推荐可以有利地影响疾病结果。

鼓励卫生专业人员在进行临床判断时，以及在确定和实施预防、诊断或治疗性医疗策略时，充分考虑ESC指南。然而，ESC指南不以任何方式凌驾于卫生专业人员的个人职责，在考虑到每位患者的健康状况并在适当和/或必要时与患者本人或其护理人员协商后做出适当和准确的决定。卫生专业人员也有责任在处方时核实每个国家所适用的药物和设备的相关规则和管理规定。

介绍

室上性心律失常很常见，患者常常有症状，需要用药物和电生理程序进行管理。ESC于2003年发布了室上性心动过速（supraventricular tachycardias, SVTs）管理指南1；相应的美国指南也已发布，最新版本发布于2015年2。

临床上，参与SVT患者护理的专业人员需要专家提供建议。此外，SVTs可能共存的几个相关问题也需要更加详细地解释。因此，ESC组织了一个工作组，负责全面审查已发表的证据，并发布SVT患者管理指南，并临床实践提供最新的共识建议。本文件总结了当前该领域的发展，关注于上次ESC指南发布之后的进展，并提供了基于循证医学原则的SVT成人管理的一般性建议。

2.1 证据回顾

工作组要求其成员进行详细的文献综述，权衡支持或反对特定治疗或程序的证据强度，并评估计现有数据的预期健康结果。患者特异性改变、合并症，可能影响特定检查或治疗选择的患者偏好问题，以及随访频率和成本效益都需要考虑。在有争议的领域，对于除常规临床实践外无证据的问题，专家组经充分审议，达成一致意见。该文件由官方外部评审员进行了同行评审。

如表1和表2所述，根据预先确定的量表，分别对特定管理方案的推荐强度和证据水平进行权衡和分级。

总体而言，这些指南涵盖了来自多个国家的证据和专家意见。因此，所讨论的药物和非药物抗心律失常疗法可能包括那些未经所有国家政府监督管理机构批准的药物。

2.2 与行业的关系和其他利益冲突

ESC政策是在没有商业支持的情况下赞助意见书和指南，所有成员都是自愿参加。因此，编写组的所有成员以及审稿人都详细公开了任何潜在的利益冲突。这些声明的详细信息将在本指南发布后发布在ESC网站上。

2.3 2019版指南新在何处？

2.3.1 从2003到2019，指南推荐的变化

由于先前的SVT指南发布于16年前，因此当时推荐的许多药物在2019年指南中未再考虑。此外，科技和消融技术的指征已发生改变。表3总结了每节中这些发生变化的建议。

表3 自2003年以来SVT指南推荐的变化

*: 当无射线消融可应用时。AT = atrial tachycardia，房性心动过速；AVNRT = atrioventricular nodal re-entrant tachycardia，房室结折返性心动过速；AVRT = atrioventricular re-entrant tachycardia，房室折返性心动过速

2.3.2 2019年的新推荐

表4 2019年的新推荐

AF = atrial fibrillation，心房颤动；AP = accessory pathway，旁道；AT = atrial tachycardia，房性心动过速；AV = atrioventricular，房室；EPS = electrophysiology study，电生理检查；ERP = effective refractory period，有效不应期；i.v. = intravenous，静脉内；LV = left ventricular，左心室；POTS = postural orthostatic tachycardia syndrome，体位性直立性心动过速综合征；SPERRI = shortest pre-excited RR interval during atrial fibrillation，心房颤动时最短预激RR间期；SVT = supraventricular tachycardia，室上性心动过速；TCM = tachycardiomyopathy，心动过速性心肌病；WPW = Wolff-Parkinson-White，预激综合征。

2.3.3 新修订的概念

针对不适当窦性心动过速和局灶性房性心动过速的药物治疗。
心房扑动急性转复和抗凝的治疗选择。
房室结折返性心动过速的治疗。
逆向型房室折返性心动过速和预激性心房颤动的治疗。
无症状预激患者的管理。
心动过速性心肌病的诊断和治疗。

定义和分类

从字面上看，术语“SVT”表示机制上源自His束或以上组织的心动过速[静息时心房率 > 100次/分（bpm）]。传统上，SVT已用于描述除室性心动过速（ventricular tachycardias, VTs）和AF外的各种类型心动过速。因此，它包括了诸如旁道传导引起的房室（atrioventricular, AV）折返性心动过速，而这实质上不是室上性节律（表5）。术语“窄QRS波心动过速”表示QRS波持续时间 ≤ 120 ms的心动过速；而宽QRS波心动过速则指QRS波持续时间 > 120 ms的心动过速（表6）。在临床实践中，SVT可表现为窄或宽QRS波心动过速，其中大多数表现为规则节律，尽管不总是这样。这些指南不包括AF，AF有单独的临床指南4和各种共识文件。

表5 室上性心动过速的传统分类

AF = atrial fibrillation，心房颤动；AT = atrial tachycardia，房性心动过速；AV = atrioventricular，房室；AVN = atrioventricular node，房室结；JET = junctional ectopic tachycardia，交界性异位心动过速；RA = right atrial，右心房；LA = left atrial，左心房；MRAT = macro-re-entrant atrial tachycardia，大折返性房性心动过速；PJRT = permanent junctional reciprocating tachycardia，持续性交界区反复性心动过速。

表6 窄和宽QRS波心动过速的鉴别诊断

AF = atrial fibrillation，心房颤动；AP = accessory pathway，旁道；AT = atrial tachycardia，房性心动过速；AV = atrioventricular，房室；AVNRT = atrioventricular nodal re-entrant tachycardia，房室结折返性心动过速；AVRT = atrioventricular re-entrant tachycardia，房室折返性心动过速；BBB = bundle branch block，束支传导阻滞；JET = junctional ectopic tachycardia，交界区异位性心动过速；SVT = supraventricular tachycardia，室上性心动过速；VA = ventriculoatrial，室房；VT = ventricular tachycardia，室性心动过速。

室上性心动过速的电生理机制

心律失常可以起源于单个心肌细胞的异常脉冲开始，或者更实际的情况是，起源于紧密相连的一簇心肌细胞。这可通过类似于起搏细胞的生理性自律性[窦房结和房室结（AV node, AVN）]机制在非起搏细胞中发生，因此被称为“异常的”或“增强的自律性”。异常脉冲起源的另一种形式涉及膜电位振荡，称为早期或延迟“后除极”。在这种情况下产生的心律失常被称为“触发活动”。由增强的自律性和触发活动引起的心律失常被称作“非折返性”心律失常。当已激动的心肌区域恢复兴奋性后由传导来的兴奋再激动时，也会出现心律失常。这是由兴奋波前的异常传导和/或组织不应期引起的。这种称为“折返”机制的基础是心肌组织的合胞性，因此与局灶性脉冲起始机制完全不同。补充数据中提供了常见SVT环路的详细讨论和示意图。

电生理学家的心脏解剖

对心房腔室内外解剖结构的了解具有重要临床意义，特别是考虑进行介入手术的时候。补充数据中提供了详细的讨论。

室上性心动过速的流行病学

SVT人群的流行病学研究有限。在一般人群中，SVT患病率为2.25/1000人，发病率为35/100000人年。女性患SVT的风险是男性的两倍，年龄≥65岁的人或有发展为SVT的风险是年轻人的五倍以上。与心血管疾病患者相比，孤立性阵发性SVT患者年龄较小，SVT发作时频率更快，症状出现的时间更早，并且更有可能首先在急诊室记录其病情。在一项2000〜2008年间纳入1967911例存活新生儿的儿童队列研究中，有2021名儿童（男性占51.6 %，总发病率为1.03/1000）患有SVT（WPW综合征占16.2 %）。到15岁时，每位患者猝死的年发生风险为0.01%。

在专业中心涉及导管消融的患者中，AVNRT是继AF之后最常治疗的疾病，再其次是心房扑动和AVRT。女性较男性更容易受AVNRT的影响（比率为70:30），反之AVRT是男性更易受累（女性和男性比例为45:55）。现已提出其与月经周期的关系，且在已有SVT的女性中妊娠期间发作SVT会更为频繁。

在一般人群中，体表心电图（ECG）呈WPW图形表现的发生率是0.15 % ~ 0.25 %，在受影响患者的一级亲属中增加至0.55 %。但是，并非所有患者都发生SVT，而间歇性预激也并不罕见。与其余人群相比，预激人群通常更为年轻，主要为男性，且合并症更少。AVRT的患者比例随年龄增长而降低，而AVNRT和AT患者比例则随年龄增长而增加。

心房扑动的流行病学尚不确定，因为心房扑动和AF可以共存。在心房扑动消融之前，AF的患病率为24 % ~ 62 %，消融后则为30 % ~ 70 %。每年美国人口中，心房扑动的总发病率为88/100000人年。年龄校正后，男性心房扑动的发病率（125/100000）超过女性（59/100000）的2.5倍，并且随年龄呈指数增长。心房扑动的患者更可能是吸烟者，拥有更长的PR间期，很可能存在心肌梗死（myocardial infarction, MI）和心力衰竭（heart failure, HF）病史。

导管消融现在广泛用于大多数种类的SVT，患者报告的结果测量表明患者在消融后的生活质量有显着改善。使用各种问卷调查的患者报告的结果测量对于消融技术的评估是有用的。在消融SVT之前，女性较比男性更常使用抗心律失常药物，并且AVNRT消融后的复发率在年轻女性中更高。然而报告显示，总体而言，男女之间无论在健康相关的生活质量方面，还是在获得医疗保健资源方面，均没有显着差异。

临床表现

SVT对个体的影响基于一系列因素，可导致心悸、疲劳、头晕、胸部不适、呼吸困难和意识改变。相比不太快的节律，快速节律者更可能表现出明确的病史且较为剧烈；SVT通常会产生临床症状。症状的持续时间和患者的发病年龄很重要。在青少年时期或更年轻时发病的个体不大可能患有AT或AF并继续带入成年期。较长的病史提示一种折返机制。当患者发生TCM时，可能会出现呼吸困难或其他HF的临床症状和体征。与SVT相关的头晕并不常见。亚晕厥和晕厥则更为少见，并且往往与老年人的表现有关。在老年患者中，症状可能更加严重——伴有头晕、亚晕厥和晕厥——这是由老年人循环适应性差的特征所致；血压下降通常是即刻的并且往往会恢复。在一些患者中，可以出现多尿症（可能是心房牵张引发了心房利钠肽活性），但这种情况并不常见。SVT的直接风险并不多见，但在特定情况下（例如患有WPW综合征合并AF，或心房开关手术之后）可能导致心源性猝死。

突然发病更可能提示AVNRT或AVRT，不过AT也可能以这种方式出现。在规律性或不规则性方面的特征是有助益的。患者发作的持续时间可能有助于鉴别诊断。折返性心动过速往往比AT发作的持续时间更长，可表现为一系列的往复运动。明确描述的颈部撞击（所谓的“青蛙征”）或“衬衫拍打”可能提示心房和心室收缩对三尖瓣的竞争性影响，提示AVNRT是可能的原因。

SVT可能在首次医疗评估时未被识别，其临床特征可能像恐慌症。对于可能伴有焦虑和体位直立性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS）的窦性心动过速患者，要重点排除折返性心动过速。

室上性心动过速患者的初步评价

完整的病史采集，包括家族史，以及体格检查是必不可少的。正如前面讨论的那样，临床病史在没有心动过速ECG记录的心悸病例中尤其重要。当起始和终止的方式表现为“突发突止”，并通常与体位变化相关，且心动过速呈现为规则性时，初步评估倾向于考虑折返性心律失常。发作的开始、频率和心律失常的触发条件是特定诊断的重要线索。有证据表明，特定行为可能导致心律失常终止。这些可能包括标准的迷走神经刺激操作，但也包括可能失败的措施，如喝一杯冰水。此外，对于药物（例如腺苷或维拉帕米）的反应，如已观察到心动过速终止但ECG缺失了，也可提供诊断帮助。

全血细胞计数和生物化学特征——包括肾功能、电解质和甲状腺功能检测——在特定情况下可能会有用（表7）。在心动过速期间记录到ECG是较为理想的，因此应鼓励患者在发作期间寻求医疗帮助并记录当时的心电图。一份静息12导联ECG和基础超声心动图评估是必要的。进行24 h ECG记录可能是有用的，但心动过速发作通常是偶发性的，且其发作频度可能不足以在动态监测中记录到。实践中可能需要移动电话监测、移动记录设备，或在罕见情况下需要植入式环路记录器。手腕佩戴的、基于光学的心率监测器是用户友好的，但必须对所用设备进行适当的验证。耐受性运动试验也可用于有明显预激的患者和儿茶酚胺依赖性心律失常的患者。心绞痛患者或有冠状动脉性心脏病重要危险因素的患者还需要进行心肌缺血的检查。通常需要电生理检查（electrophysiology study, EPS）来确定诊断，特别针对预期导管消融的患者。

表7 室上性心动过速患者的初步评估