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室性心律失常是临床比较常见一种心律失常，从无症状至严重症状，从良性过程至严重后果，室性心律失常临床表现多样，治疗选择也各不相同，往往使许多临床医生束手无措。 那么，临床遇到急性期室性心动过速究竟该如何处置？ 评估血流动力学状态 包括休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、进行性低血压、意识障碍等血流动力学障碍。 1.血流动力学不稳定者 不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗效率： 快速性心律失常伴严重血流动力学障碍者，需立即电复律； 电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。 2.血流动力学相对稳定者 根据临床症状、心律失常性质，选用适当治疗策略： 注意：室性心律失常血流动力学稳定的相对性。 血流动力学稳定的室速，持续时间长，可出现血流动力学不稳定； 血流动力学稳定的持续性室速，应尽快终止，尤其是伴有器质性心脏病患者，以免造成基础疾病的加重。 胺碘酮可终止室速，但疗效相对差，维持量的应用主要用来维持转律后的窦性心律，若转律失败，不应继续应用维持量。 未能药物转复者应尽快电复律，继之药物预防复发。 纠正病因及诱因 室性心律失常病因或诱因如下：
基础疾病与心律失常可互为因果，在紧急救治中要抓住主要矛盾。 基础疾病稳定，心律失常优先处理； 基础疾病严重，优先处理基础疾病兼顾心律失常。 识别性质，对症处置 1.单形性心动过速
注意：有器质性心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮。 2.多形性室速 1. β受体阻滞剂： β受体阻滞剂在抗心律失常药物治疗中处于基石地位，在减少室速风暴中具有重要作用； 心律失常急性发作期，β受体阻滞剂难达到即刻终止作用；非发作期用，可预防和减少心律失常复发。 β受体阻滞剂联合胺碘酮具有协同效应。 2. 胺碘酮： 由于胺碘酮具有极高脂溶性，分布容积大，初期需要负荷量且累积至一定量后才可发挥作用：累积量 = 口服维持量前的 ∑（每日静脉+口服用量）； 胺碘酮即刻转律作用较弱，应用胺碘酮后经过短期监测未能终止时，应先予电复律，再继续用药预防发作。 3. 尼非卡兰： 为单纯的钾离子通道阻滞剂，可延长心房和心室肌细胞的动作电位时程（APD）和有效不应期（表现为 QT 间期延长），从而发挥抗心律失常作用。 主要不良反应为各心室壁细胞复极程度不一致，QT 间期延长的基础上造成跨室壁复极离散度增加，易引起简短扭转型室性心动过速（TdP）。
4. 雷诺嗪： 为抗心绞痛药物，有较弱的 IKr 阻滞、晚钠电流抑制作用； 在基础研究及实验模型中支持其抗心律失常效应，小样本量研究显示雷诺嗪可减少其他药物治疗无效的 VT/VF 患者 ICD 放电；在 MERLIN TIMI-36 研究中雷诺嗪可减少 NST-ACS 的 VT，但未降低猝死率。 小 结 1. 改善血流动力学是急性期处理最重要的目标； 2. 兼顾基础心脏病、诱因和心律失常的处理； 3. 识别心律失常性质，正确选择处理方式。 本文整理自阜外心血管病医院 杨艳敏教授长城会上发言 |
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