 患者信息 姓名：小胖 性别：男 年龄：9岁 身高：135cm 体重：65kg 就诊时间：20XX年07月16号
病情信息采集 主诉： 肛周瘙痒2年余 现病史： 2年前无明显原因出现肛周瘙痒，夜间明显，色淡红稍暗，起皮屑，范围逐渐扩大；无出血出水，无发热感；需外涂凡士林控制病情；食油腻、荤食则肛周瘙痒加重；近2月面部淡红色小疹子，不痒； 一般情况： 人偏怕热，容易汗出，汗出以头面颈部明显，脚容易怕冷；食欲可，喜吃肉食，油腻，喝牛奶比较多，大便前偏硬，稍挂厕所，无口干苦；睡觉不安稳，喜翻来覆去，踢被子，偶有夜间颈部汗出明显； 既往史： 2岁时发湿疹，外涂激素控制。 体征： 望诊：形体稍胖，脸色淡黄稍滞，神态活泼，咽壁淡红； 闻诊：语声活泼有力； 舌象：舌质淡红苔薄白； 脉诊：脉缓略滑；  特别提示： 现患者四诊信息俱全，请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于文后留言。
病象分析 1.现症： 肛周瘙痒，色暗红 ——湿热下流 范围逐渐扩大 ——病情渐进，以湿为主 夜间明显 ——血分热扰 进食油腻油荤病情加重 ——胃肠痰湿热较重 面部淡红色小疹 ——热炎于上 2.一般情况： 人怕热，易汗出，汗出以头面为主：阳明热重 脚怕冷 ——热为痰湿隔于上，不下达；下部有湿 喜食肉食，油腻，喝牛奶较多 ——加重痰湿 夜寐不安，夜间汗出明显 ——热扰 3.病史： 2岁发湿疹，外擦激素控制 ——素有湿热，邪气外发而用激素抑制，遗留后患。 4.体征： 望诊： 形体稍胖，脸色淡黄滞 ——痰湿之体 闻诊： 语言活泼有力 ——气血充足 脉： 缓略滑 ——湿、痰 辨证论治过程 1.独立分类（辨证三要素） 1.病因 湿 ——疹发于下，逐渐加重，吃油腻加重，汗出以上半身为主，脉缓 热 ——易汗出，肛周瘙痒，脸上红疹， 痰 ——瘙痒部位较局限，形体偏胖，脉略滑， 2.病位： 阳明（大肠） ——发于肛周（大肠之末端），食用油腻加重 太阴 ——疹色偏暗，脚偏凉，脉缓， 3.病机 血分湿滞痰阻 ——疹色暗滞、位置局限（饮食如故——气分不显） 气分热扰 ——汗出较多 2.综合判断： ——素体阳明湿热夹痰，渐浸太阴营分，下流外发。 分清先后缓急 根据时间顺序，进行逻辑组装 A：素体阳明湿热夹痰 B ：外擦激素及食用油腻，牛奶过多，加重痰湿 C ：痰湿热渐久，由阳明波及太阴，由胃及肠，由气浸营，自上而下，下流外发。 ——当前以太阴营血分湿湿热夹痰为主，表现为肛周暗滞，痒。 立法处方及药后反馈 立法处方： 1.治则 先清营血分之湿热夹痰，后调素体之痰湿 2.治法： 除湿清热化痰 1.内服汤药： 苍苦茵陈赤小豆汤合当归贝母苦参丸 苍术8 茵陈10 赤小豆12 连翘10 赤芍8 当归8 浙贝母10 白鲜皮10 胆南星8 苦参10 X 10剂 2.外用苦参汤 苦参10 蛇床子10 白芷10 蒲公英15 野菊花10 苍术15 当归10 颗粒剂 X 7剂，醋调外敷。 疗效反馈 服药25剂，肛周瘙痒减9分，夜寐较前安稳，湿疹范围明显缩小，脸上红疹明显减少；脚凉较前明显减轻。食欲可，大便解之稍挂厕，小便淡黄，解之不尽感。舌象：舌淡红，苔薄白 ，脉：脉缓稍滑， 诊断：阳明太阴湿热夹痰，热减较快，痰湿退较慢。 治法： 加强利湿。 处方： 1.水药： 苍术8 茵陈10 赤小豆12 连翘10 当归8 浙贝母10 白鲜皮10 胆南星8 苦参10生地10 木通4 14剂 2.丸剂： 上方研末作为水泛丸，每天3次，每次10g。 20剂 说明与发挥 1. 这个患者整个发病过程，是幼有湿热而外用激素抑制留邪于内——后长期饮食油腻加重痰湿，由阳明胃渐渐及肠腑（由上到下），而脾胃相表里，痰湿渐浸营分（由气转营，鉴别点就是饮食如故，二便正常，若还是在气分，该有食欲不佳或者大便溏稀）——最后发于肛周之末而出，邪有出路，故以清透为主。 2.苍苦茵陈赤小豆汤乃刘老师自创之方，治疗脾经营分(表里)湿热，仿四妙散之框架（脾经气分湿热），借用麻黄连翘赤豆汤之特点（营分湿热蕴蒸），取意于甘露消毒丹之病机（阳明湿热热蒸湿动），去四妙散之川牛膝下行之用而换用茵陈而作，我处应用颇多，效果甚佳。 3.皮肤病中里证外发的情况，要注意顺应病势，不可一味苦寒攻里，而在透邪达表的过程中，往往会出现热透或由营血转气（比如案中出现的小便短，大便挂厕）的现象，医者当留心。后期热退而遗留痰湿部分，宜丸剂缓调，以丸者缓也。现今小孩饮食奶制品，肉食较多，蛋白质较充足，而运动缺乏，缺乏晒太阳，导致营养过足消耗过少而长为膘肉，此乃致病之缘由。 整理作者：陈臻
广东汕头澄海人 2017级岐黄国医书院研究生，师从刘英锋教授 刘夫子传承工作室成员 坐诊信息： 周四、周天晚南昌三溪堂国药馆 文字整理：陈臻 编辑：刘夫子传承工作室编辑处 * 《刘夫子医案》第二十期 |
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