|
胸锁关节损伤不常见，主要是需要很大外力才能导致胸锁关节脱位，在1603例肩部外伤中胸锁关节损伤仅占3%，因此是人体不易损伤的关节。80％胸锁关节损伤常见于高能量车祸及对抗性体育运动，胸锁关节的伴随损伤比较常见。应高度重视胸锁关节损伤，该关节与周围大血管和纵膈内的重要结构毗邻。
胸锁关节前脱位是后脱位约20倍，虽然后脱位少见，但漏诊和误诊可导致灾难性后果，约1/4胸锁关节后脱位对上纵膈重要结构有影响。前内方向的直接暴力造成典型的后脱位，如对抗性体育项目的格斗或足球的倒勾等踢到锁骨内侧。相对于直接暴力，间接暴力如车祸即可导致前脱位也可能导致后脱位。少见的胸锁关节自发脱位多有韧带松弛所致，如重度脊柱侧弯、先天性畸形等。许多猜测认为25岁以下胸锁关节脱位实际上是经过骨骺骨折，依据是锁骨内侧骨骺闭合时间在24～25左右，此年龄段胸锁关节脱位实际是骨骺损伤Salter-Harris分型I或II型（图）。
（A）16岁女孩车祸，冠状面反转恢复序列核磁示右侧锁骨内侧经生长板剪切骨折（箭头），髓腔增宽、颈前带状肌软组织水肿；（B）冠状面质子密度加权像显示骨骺（虚箭头）与胸骨构成一整体，胸锁关节（SC）维持良好；（C）轴面质子密度加权像显示骨折向后移位接近右颈动脉（a）
 图 生长板剪切骨折伴关节盘断裂（A）17岁男孩踢足球跌倒，冠状面质子密度加权像显示左胸锁关节（SC）经锁骨骨突部垂直剪切骨折，骨折介于关节盘之间并造成完全断裂（箭头）；（B）注意右侧正常关节盘（箭头）
胸锁关节为活动滑膜关节，是上肢与中轴骨间真正关节。由锁骨内侧和胸骨柄锁骨切迹、肋软骨组成。胸锁关节几乎参与全部上肢活动，全身所有关节中，胸锁关节固有本质上最不稳定，主要由于锁骨内侧软骨面大于胸骨锁骨切迹（几乎为2倍）。
锁关节主要结构有：纤维软骨盘、纤维关节囊、前后胸锁韧带、肋锁韧带及锁骨间韧带。胸锁关节盘功能类似膝关节半月板，吸收震荡。关节盘上附于锁骨，下附于第一肋，前后附于关节囊，并将关节分隔成2个滑膜腔。以往的研究认为关节囊是胸锁关节的主要稳定结构，近来Tubbs等证明肋锁韧带是关节的主要稳定结构，Lee等人也佐证肋锁韧带与其他韧带大面积覆盖胸锁关节，即胸锁关节前后韧带也有稳定作用。Lee等解剖研究显示锁骨内侧端约70%被软骨覆盖，且仅为前下部。Tubbs RS, et al. The costoclavicular ligament revisited: a functional and anatomical study. Romanian J Morphol Embryol. 2009;50(3):475-9.Lee JT, Campbell KJ, Michalski MP, Wilson KJ, Spiegl UJ, Wijdicks CA, et al. Surgical anatomy of the sternoclavicular joint: a qualitative and quantitative anatomical study. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(19):e166.肋锁韧带位于锁骨内侧干骺端与第一肋之间，锁骨间韧带连接锁骨上内侧和胸锁韧带（图）。 Benitez通过核磁检查发现：胸锁关节最常见损伤部位是关节盘，其次是胸锁韧带，锁骨间韧带和肋锁韧带损伤少见。 Benitez CL, Mintz DN, Potter HG. MR imaging of the sternoclavicular joint following trauma. Clin Imaging. 2004;28(1):59-63.
胸锁关节标准投照位有：后前位、斜位及侧位，上述投照位均不能很好解决锁骨内侧、胸骨柄和第一肋的重叠。特殊投照位有助于胸锁关节损伤诊断，特殊投照位有：“巧合位”、Hobbs位、Heinig位和Kattan位，“巧合位”将X线球管向头端倾斜40°（图），投照中心对准胸骨柄（图）。
Hobbs位片近似90°胸锁关节侧位片，拍摄Hobbs位片时患者双肘支撑在放射检查台上。Heinig和Kattan位片当前已很少使用，已被多排CT所取代。
胸锁关节CT检查时患者平卧，1.5 mm厚度扫描，重建冠状面和矢状面图像，双侧胸锁关节对比可发现潜在异常。多数情况下中位扫描即可，少数情况下需要“应力”位扫描，Burnstein 建议患者患侧肱骨内旋、屈肘、手跨过胸部用力推对侧肘关节（图）。双侧胸锁关节同时扫描，骨窗宽CT值1000 HU（亨氏单位-HU），骨窗位CT值250 HU，软组织窗宽CT值500 HU，软组织窗位CT值30 HU。
Burnstein MI, Pozniak MA. Computed tomography with stress maneuver to demonstrate ster¬noclavicular joint dislocation. J Comput Assist Tomogr. 1990;14(1):159-60.
CT以其优质可视效果显示关节匹配和关节面形态，几乎完全取代X线片评估胸锁关节。此外，随着CT扫描时间的缩短，在创伤领域的应用越来越普及，数字重建技术提供更为逼真的影像用于术前评估。3D重建影像非常适合锁骨骨折和胸锁关节脱位(图)。 （A）正常和对称胸锁关节关节CT三维重建；（B）CT三维重显示老年非创伤右侧胸锁关节前方松弛
如果是肩锁关节后脱位，CT扫描同时造影对比检查可除外血管损伤(图)。显示胸锁关节后脱位（箭头）锁骨脱近头臂静脉（v）和动脉（a）虽然CT应用越来越广泛，越来越便捷，越来越实用，但应遵循放射剂量尽可能低的合理摄入量原则（as low as reasonably achievable，ALARA）。在保证获得正确诊断信息条件下尽可能降低患者照射剂量，确保患者所受到的照射是达到预期诊断目标所需的最小照射。
CT观察骨解剖比较好，核磁可同时观察骨与软组织结构，包括胸锁关节韧带解剖。此外，胸锁关节后脱位同时可行核磁造影检查，了解伴随损伤情况。有作者主张俯卧位评估胸锁关节，目的是降低呼吸动度对关节稳定的影响。但多数更倾向仰卧位进行磁共振检查，理由是俯卧位患者非常不舒服，最终导致运动伪影，而降低图像质量。一般胸锁关节成像是在冠状面和轴平面。冠状面评价胸锁关节面和关节对称性比较理想。此外，冠状面薄（2 mm）层核磁可以准确评估关节盘、肋锁韧带和锁骨间韧带（图）。轴平面可以用来描述胸锁韧带，尤其是前韧带。在冠状面图像上也可以通过向后滚动看到胸锁后韧带。额外的平面，如矢状面，有助于观察肋锁韧带，斜切面可用来确定锁骨内侧与胸骨柄部的关系。
（A）男性胸部钝性损伤后的冠状质子密度加权像显示对称胸锁关节，无脱位；（B）进一步检查显示右第一肋骨软骨部分无移位骨折（箭头所示）；（C）冠状反转恢复图像序列显示右胸大肌胸骨头为直接挫伤（箭头）
胸锁关节由坚强韧带稳定，关节脱位往往需要很大的能量。50多年前，Allman根据韧带断裂程度对胸锁关节损伤进行分类。1型包括简单的胸锁韧带和关节囊撕裂，无半脱位或脱位（图）。2型损伤包括胸锁韧带和关节囊断（破）裂，可导致半脱位。3型损伤几乎包括所有支持韧带断裂，并伴有完全的前或后脱位。Benitez等人一项研究中，胸锁关节向上脱位与后脱位比较，前者损伤关节盘和胸锁前韧带损伤比较常见，相反，后脱位中胸锁后韧带损伤比较常见。
（A）运动员在铲球受伤后的冠状质子密度图显示左锁骨间韧带部分撕裂（白色虚线箭头）。注意正常的右锁骨间韧带和关节盘（白色箭头）；（B）同一病人的冠状面质子密度加权像显示右侧肋锁韧带正常（白色箭头）
与肩锁关节相似，胸锁关节的关节软骨在骨骼发育成熟前是纤维软骨。因此，关节盘和软骨在所有脉冲序列显示相似的信号强度。同样值得注意的是，覆盖锁骨的关节软骨比覆盖胸骨柄的关节软骨厚。然而，有充分证据表明，如果软骨受损有退行性改变，可导致胸锁关节创伤后遗症-长期疼痛。因此，磁共振成像不仅评估骨和软组织损伤方面表现突出，而且快速自旋回波脉冲序列评估软骨损伤方面更具实用性（图）。
（A）17岁男性踢足球受伤后冠状面质子密度加权像显示关节盘完全横断（虚线箭头），关节软骨剪切断裂（实线箭头）；（B）轴面质子密度加权像显示软骨剪切断裂（虚线箭头）。注意前面存留的软骨（白色箭头）。锁骨柄
表现为胸锁关节区域疼痛的患者，评估和治疗具有挑战性。诊断性关节注射可确认疼痛部位是否是胸锁关节，皮质类固醇注射可减少疼痛症状。精确关节穿刺对确保诊断特异性和治疗效果至关重要。因此，传统上放射科和骨科医生使用CT和透视引导下胸锁关节注射，具有良好的临床效果。然而，随着肌骨骼超声的出现，现在能够通过出色的软组织超声成像实时观察关节。此外，超声比CT和透视有更多的优势，例如可移动性，最重要的是没有电离辐射。Pourcho等人在一项标本研究中，报告了超声引导下胸锁关节内注射100%准确（图）。Pourcho AM, Sellon JL, Smith J. Sonographically guided sternoclavicular joint injection:description of technique and validation. J Ultrasound Med. 2015;34(2):325–31.
基本操作方法:患者仰卧位，触诊锁骨，12-3 MHz线阵列探头置于锁骨前部，平行于其长轴，并内侧移动到关节水平（图A）。胸锁关节的外观显示锁骨内侧和胸骨柄外侧骨质边缘回声。此外，正常患者，锁骨位于胸骨柄浅表面，超声会显示一明显的声像台阶（图B）。（A）线性探头靠近颈部中线，平行于锁骨长轴放置在胸锁关节表面；（B）超声显示胸锁关节（星号）与胸锁前韧带（白色箭头） 位置确定后，用笔在患者皮肤上标记探头确定的位置，注射局部消毒铺无菌巾，探头覆以无菌罩。在超声引导下，将25号注射针头（注射器充满利多卡因）穿入关节（图A）。然后用1～2ml利多卡因扩张关节，确认针头在关节内的位置（图B）。确认位置满意后，切换混合类固醇与长效麻醉剂的注射器，针头仍留置在关节腔内。当超声观察到混合液在关节内旋转后，拔下针头，注射部位无菌敷料粘贴。 （A）超声引导下，在超声平面外推进针头。探头的位置与上图相似；（B）轴面超声显示锁骨（CLA）和胸骨柄部（M）骨边缘，在胸锁关节内的针头尖表现为高回声（箭头）（星号）
锁骨相关影像学检查需要骨科与放射科医师时时沟通，才能有所改进和有所发展，虽然X线平片技术仍是当前检查的主流，但需要熟知相关的特殊投照位置。在保证安全前提下，对高能量和复杂创伤患者核磁检查有临床意义。锁骨术后患者CT和MRI检查可良好评估骨折愈合状况、内植物的作用、软组织修复最终状态。综合不同影像学检查大数据分析，制定出锁骨优化诊疗流程和指南是今后方向。
|
