【每日晨读】两肺兴风作浪还有谁？

2019-10-23晨读病例

学习并不是一种兴趣，而是一种责任，是我们应该做而且必须做好的事，为自己，为所有关心我们及我们所关心的人，更是为期盼我们为其守护健康的众人。

病例资料

群内讨论

傅昌瑜 ：

这个要时间慢慢看的，早上太忙，匆匆看一下，IGE明显升高，病灶此起彼伏的，与曲霉菌有关？

岁月 ：

病史:男，68岁；间断咳嗽、咯血2年，气促1年；（病史长）

结核感染T细胞检测（ ），予以H.L2.E.Lfx诊断性抗结核至今。

2019-1-19：空洞，纤维条索，树芽，实变；曲霉菌抗原阴性，1-3-B-D葡聚糖阴性；隐球菌抗原阴性；T-spot阳性；多次痰AFB，阴性；刷检，未见癌c。支气管镜（-），痰灌洗液培养（-）；

第一次住院：2019-5-28，较前吸收好转，停左氧，HL2E抗结核治疗，无明显咳痰咯血，活动后气促好转，上腹部隐痛，手指关节间断疼痛（慢性肺部疾病，关节改变？上腹部隐痛？）

2019-7-28CT左肺病变较前进展（下肺为著，多为新发），左上肺空洞较前增大；

第二次住院（8.1-8.27）：哌拉西林他唑巴坦抗感染10天复查，左肺病变进展，左上肺空洞缩小；改为DL2EMFX抗结核护肝；IgM（-），免疫球蛋白E1090.0IU/ml，病情好转出院。

出院后继续抗结核（DL2ZEMFX）治疗，间有咳嗽；无乏力、盗汗、手心脚心发热。

2019--9-30复查CT：与2019-8-12比较，左下肺后外基底段较前吸收减少。（有效）但前内基底段病灶较前增多，原空洞无变化，其下方病灶内新发空洞与原空洞相连，10.5*6.4mm，（小空洞），（无效？）。

2019-10-8：支气管镜通畅。支气管炎症。左上叶尖后段活检。IgE1140IU/ml，CPR14.1ml

GLU-2 8.56mmol/L，HbA1C:6.2%。

思维过程：2019-10-8小空洞，2019-7-28是不是也有？二元论解释，结核，有效；但又新发有新病灶，空洞前期变大；上腹部隐痛，手指关节间断痛，IgE是不是明显增高，有意义？

诊断：结核合并结缔组织病？

鉴别：非结核分支杆菌？

聆听大家分析。

大雄 ：

老年男性，咯血两年，抗结核治疗，病变此消彼长，但整体以左肺为主，病史长，咯血，空洞，结节，树芽，IGE明显增高，EOS未见，整体倾向慢性感染性病变（TB，NTM，慢性曲霉，奴卡？）

二元合并血管炎？

Coke with ice 

朱老师病例，考虑炎性病变，倾向于气道来源，能考虑到的疾病谱：结核或NTM，努卡，曲霉菌。然后不会鉴别了。

云破月影：

老年男性，双肺多发簇状实变，周围点状卫星灶，边界较清（符合结核结节），左肺上叶薄壁空洞，空洞内壁光整，抗结核治疗后好转，首先考虑结核，左肺上叶病灶收缩力明显，有壁结节，需警惕恶性。

蔣勝華：

老年男性，咯血2年，气促加重1月，病史中有关节肿痛，IgE升高，尿酸高，影像：左肺薄壁空洞，周围有沿气道的结节，经抗结核等治疗，局部病变有所进展，气管镜及化验未见明显异常。考虑：肺结核，继发肺结构改变，合并曲霉。另外有高IgE综合征等疾病需要鉴别

采莲： 

老年男性，间断咯血，气促咳嗽2年，左上肺薄壁不规则空洞，空洞壁有壁结节，壁薄，无内容物，形态不规则，较软。周围有胸膜牵拉，左肺上叶空洞下有斑片实变影，有卫星灶，双下肺游走性斑片结节影。血ige明显升高，尿有潜血，病程长，病灶此起彼伏，患者有手关节疼痛，考虑肉芽肿性血管炎，鉴别ntm。

毛勤香 ：

老年男性，病史长，咯血，两肺多发病灶，有斑片点索空洞树芽，左肺为主，临床抗痨治疗反反复复，考虑感染性变，结核或NTM可能性大，IgE高，考虑合并曲霉，另外左肺上叶空洞总体变化不大，内壁局部欠光整，需除外合并肺癌可能。

亚子(潘零星平一人医)：

考虑慢性炎性病变，IgE增高相关性综合征。

红日东升 ：

像结核又不典型，需考虑NTM。IgE高、树芽征，考虑合并ABPA可能。

水晶石头：

患者老年男性，间断咯血、咳嗽2年，气促1年余。初查结核感染T细胞检测阳性，PPD阴性，痰查结核杆菌阴性，肿瘤标志物正常。胸部CT:左上肺薄壁不规则空洞，空洞壁光滑，形态不规则。周围有胸膜牵拉、纤维条索及点片结节卫星灶，双下肺游走性斑片结节影。予抗结核治疗病灶曾有改善。再次加重查血IGE明显升高，尿有潜血，且肺部病灶较前增多。结合其病程长，病灶此起彼伏，患者有手关节疼痛，综合考虑肉芽肿性血管炎合并结核可能性大，鉴别结核合并NTM、真菌及恶性病变可能。

云破月影 ：

老年女性，双肺多发簇状实变，周围点状卫星灶，边界较清（符合结核结节），左肺上叶薄壁空洞，空洞内壁光整，抗结核治疗后好转，首先考虑结核，左肺上叶病灶收缩力明显，有壁结节，需警惕恶性。

杨长德 ：

TB，合并肺癌

张小林 ：

结核合并肺癌有可能，不会是韦格吧?

金豆 ：

老年男性，左肺上叶薄壁空洞，内壁光滑，周围卫星灶以及小增殖灶，树芽，支持结核且抗结核有效，抗结核治疗几个月后进展，考虑二元，合并GPA，鉴别肺癌。

张小林 ：

是否考虑有血管炎类病变?

风之子 ：

老年男性，咯血两年，病史长，左肺病变为主，咯血，空洞，结节，树芽，IGE明显增高，EOS未见，整体倾向慢性感染性病变（NTM，奴卡？），按理这种结核不太可能找不到病原菌，故诊断放后面

良孑 ：

左上叶薄壁空洞，可见长毛刺，邻近肺野可见播散灶，左下叶空洞周围亦可见渗出灶，炎性标志物不高，G十GM(一)，空洞内无絲状物，抗TB治疗欠佳，综和考虑NTM可能性大

王光恩 ：

左上的病灶，抗结核治疗有效吧

日月@中心 ：

老年男性，间断咳血，左肺上叶空洞，两肺弥漫结节，病灶抗结核有效但欠佳，G实验-抗核抗体-，支气管镜-，同意屈老师意见，NTM可能。

南边分析

南边 ：

目前最起码大家不考虑恶性

有多个基础病变

老年男性

薄壁空洞，壁光滑，稍厚

双侧对比中央间质增厚

多发结节、斑片，大树芽征，沿支气管血管束分布

这报告提示病灶此起彼伏，反反复复

南边 ：

问个问题：哪些病变会此起彼伏？空洞 树芽征？

一般：血管炎、过敏、曲霉菌、寄生虫、OP

结核、NTM此起彼伏的少

大方向炎性

还有一个要提一下，努卡

曲霉菌不支持，空洞内面太干净了

这么久没反应

过敏这样表现不支持

我倒是怀疑血管炎

南边：

这些是支气管壁增厚为主

这些我觉得血管增粗比支气管还厉害

查anca阴性

结果

本例小结

编辑：许建林

审核：冯连彩  徐   晓

病例提供：长沙市中心医院  朱勇峰