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第 1272 期 作者 / 1王东珊 2王权胜 1广西中医药大学 2广西中医药大学第一附属医院男性科 编辑 / 林凤 ⊙ 校对 / 许红 前列腺炎是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病，而骨盆区域疼痛不适是前列腺炎患者就诊的一组常见症状，目前前列腺炎(Ⅲ型)已成为泌尿外科/男科门诊常见病之一。中医学根据慢性前列腺炎的临床表现将其归属于“淋证”“精浊”“白淫”等范畴，临床则表现为少腹里急和排尿异常。在本病的发病过程中，无论是湿热、肝郁、寒凝还是肾虚,都易造成“血瘀”这一病理状态。因此 “血瘀”是本病病机的关键和缠绵难愈的症结所在，病程缠绵难愈，耗伤正气又可致“虚”。本文结合前列腺炎的病因病机，试从 “少腹里急”探讨前列腺炎的论治。 1 “少腹里急”的病因少腹是指以下腹部之总称，包括小腹在内。少腹属下焦，内居膀胱、胞官、大小肠诸腑。“少腹里急”表现为下焦胀满疼痛不适。《伤寒论》：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”《伤寒论》：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当革更满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目暝，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”从所列《伤寒论》条文可看出，桃核承气汤、抵当汤均为理血逐瘀汤剂，由此可推，少腹里急致病罪魁祸首为“瘀”。观《金匮要略》条文可知“虚”亦可致少腹里急。由此可见，因“瘀”因“虚”都能导致“少腹里急”的出现。 2 “少腹里急”的病机“上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱……肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”。肝肾二脏功能与少腹联系者恒多，故并而论之。少腹诸证多与足太阳膀胱经、足厥阴肝经有关，涉及的男性疾病为前列腺、睾丸等疾患。肝藏血，主疏泄、主筋，而前列腺为宗筋汇聚之所，肝经环绕阴器；肾藏精，主发育生殖，开窍于二阴。瘀血形成的依据有四，一是湿热下注并入络，气滞血瘀。“足厥阴肝经循少腹、绕阴器”，肝经循行过前列腺，湿热郁结与此，经络阻滞不通，肝经则气滞血瘀；二是病程绵长而致瘀。本病病程绵长，经脉长期阻滞不通而聚集成瘀；三是因虚致瘀。病久迁延不愈，湿热时常耗伤正气。《血证论·吐血》云：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧，气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”脾肾气虚，则推动无力，亦可致血瘀；四是古语有云“不通则痛”。而前列腺炎的临床症状表现为腰骶疼痛，少腹、阴囊、会阴部胀痛，此为气滞血瘀不通则痛的典型表现。 3 大黄䗪虫丸剖析大黄䗪虫丸出自汉代医家张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”《素问·宣明五气论篇》：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”“七伤”即《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第18条：“食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤。”五劳七伤皆可导致人体虚损，虚损日久经络营卫俱虚，进而血脉凝滞、瘀血内停。此瘀血又与一般的瘀血不同，称为“干血”。所谓干即有燥结、干结之意，其形成原因，一则由于营卫空虚，濡润不足；二则由于瘀阻化热，局部燥化；三则由于瘀留日久，病情深痼。故该病的病理演变过程表现顺序为：五劳虚极→经络营卫俱虚→血脉凝滞→瘀阻日久→干血。该病虽为久虚致瘀，但由于瘀血阻滞、新血不生，亦可导致瘀久致劳，形成相互影响的恶性循环。 骨盆区域疼痛不适的前列腺炎(Ⅲ型前列腺炎)虚实夹杂，方中大黄、䗪虫、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆化瘀通络，地黄、白芍养血补虚，杏仁、桃仁润燥，黄芩清热，甘草、白蜜益气和中，诸药配伍达到尤在泾所言：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”之效。本病虽表现出身体虚损诸症，然而唐容川曰：“旧血不去，则新血断不能生。”故本方虽为攻补兼施，而实以祛瘀为主，其扶正之法又有待干血去后另图他方。“大实有羸状”，若虚损诸症是瘀血内阻，营卫不通、机体失养的外在表现，而本方则尤为对病之要方体现了治病求本的精神。 4 典型病案金某，男，32岁，已婚，2017年9月12日初诊：主诉少腹隐痛不适，阴囊及大腿内侧疼痛反复发作约2年，加重3 d。自诉婚前有手淫习惯，婚后时常忍精延泄，近2年来自觉少腹隐痛，阴囊及大腿内侧不适，乏力明显，在外西医院确诊为慢性前列腺炎，具体服药不详，症状缓解不明显。近3 d来自觉症状加重，少腹、阴囊、大腿内侧痛感加强，尿频、尿急，夜尿4次尿不尽，前来就诊。现少腹痛，腰酸痛，腹坠胀，会阴滞胀不舒，乏力感明显，性生活欲望不强，食欲可，大小便正常，夜寐差。查体示睾丸16 ml，左侧精索静脉曲张迂曲显露呈团状，阴囊、大腿皮肤干燥，舌暗红苔少脉细涩。前列腺液检查白细胞(++)，卵磷脂小体少许，尿常规示白细胞少许，前列腺液细菌培养示混合菌生长。泌尿系统超声检查双侧睾丸、附睾未见异常，左侧精索静脉曲张(最大直径0.30 cm)，右侧精索静脉未见异常，前列腺未见异常。西医诊断慢性前列腺炎，左侧精索静脉曲张，中医诊断精浊(肾虚血瘀证)。给予大黄䗪虫丸：熟大黄10g，土鳖虫6g，桃仁10g，水蛭3g，黄芩6g，杏仁10g，熟地15g，白芍10g，甘草6g。采用单味中药配方颗粒(免煎中药，由江苏省江阴市天江药业有限公司生产)14剂，每日1剂，开水冲服，分早晚2次服用。2017年9月30日复诊：前列腺液检查示白细胞正常，卵磷脂小体(+++)，尿常规正常，自觉少腹、阴囊及大腿内侧不适缓解明显，乏力感消失，性生活和谐，二便正常，夜寐可。 按：患者为慢性前列腺炎反复不愈，少腹、大腿内侧疼痛，会阴滞胀不舒，舌暗红苔少，脉细涩为瘀热在里不解所致，腰酸痛、性欲减退、排尿异常等均为肾虚不固的表现，加之患者有轻度的精索静脉曲张，血瘀症状更甚。本病肾虚血瘀的病机诊断明确，患者多次治疗效果不明显，概本病迁延日久，瘀热癥结在里，以轻剂投之弗效，故给予大黄䗪虫丸治以活血逐瘀、滋阴通络，组方取其寓攻以补、缓中补虚的治疗思想，是为正治。 5 结语前列腺局部循环障碍，脉络的瘀阻是前列腺炎缠绵难愈的病理之一，而病情缠绵、久耗正气则表现虚态。前列腺炎中医临床表现主要为“少腹里急”，故可从“瘀”“虚”论治。中药成分复杂，具有多途径、多环节、多靶点作用的特点，在中医理论指导下，辨证施治能起到全面综合的治疗效果。大黄䗪虫丸源自《金匮要略》，全方药物组成有活血破瘀生新、缓中补虚的功效，方中大黄、䗪虫、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆化瘀通络；地黄、白芍滋阴养血；杏仁、桃仁润肠逐瘀；黄芩清上焦虚热；甘草、白蜜益气和中。诸药配伍达到尤在泾所言：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”之效。 故前列腺炎可给予活血破瘀生新、缓中补虚的大黄䗪虫丸。 I 版权声明：○ 本文摘自《中国中医基础医学杂志》2019年第6期第856-857，863页。○ |
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