糖尿病患者早期如何降糖？早期联合真的能带来长期获益！

多位专家齐聚岛城，共话早期联合治疗的长期获益！

2019年8月公布的最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》纳入了维格列汀/二甲双胍单片复方制剂，2019年9月18日，在第55届欧洲糖尿病协会年会（EASD 2019）上发表了探讨早期联合治疗是否优于传统阶梯治疗的 VERIFY研究结果。

新证据下，对于新诊断的糖尿病患者治疗路径也发生了新的变化，正值两个重磅消息发布之期，由医学界参与的“合享沙龙-青岛站”在岛城顺利举办，沙龙由来自山东省立医院管庆波教授和青岛大学附属医院的王颜刚教授主持，青岛大学附属医院杨乃龙教授、齐鲁医院侯新国教授进行了精彩的发言，探讨由UKPDS到VERIFY，早期联合用药控制糖尿病理念的时代发展。

与会专家合影

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糖尿病患者尽早用药，长远获益

谈到糖尿病患者早期联合用药问题，必须提到糖尿病史上的里程碑研究——UKPDS，它是第一个关注新诊断患者的严格血糖控制对远期并发症影响的研究。

UKPDS-10年结果^[1]表明，早期强化治疗糖尿病可以显著降低糖尿病相关微血管病变、心肌梗死及任何原因引起的死亡风险。随着研究进一步深入，后续开展VADT研究^[2]则表明死亡风险相当。两项研究最大不同点在于UKPDS纳入的是新诊断患者，而VADT纳入的是病程10年以上、半数合并血管病变的患者。这些研究结果提示我们，如果希望改善糖尿病患者的预后，应尽早采取联合治疗以控制血糖、预防并发症。

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糖尿病患者早期联合用药，效果更显著

VERIFY研究结果显示，与二甲双胍单药治疗相比，维格列汀（50mg，BID）与二甲双胍（1000mg，BID）早期联合可显著减少起始治疗失败相对风险49%[HR=0.51P<0.0001]。对于亚洲人群，早期联合治疗相对于二甲双胍单药治疗可以减少起始治疗失败相对风险55%，该成果已发表于近期《Lancet》^[3]。

VERIFY是全球第一项开展于早期2型糖尿病（T2DM）患者中，观察联合治疗长期获益的研究。杨乃龙教授指出VERIFY研究设计良好可信度高，二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）因其降糖效果好、低血糖风险低、体重中性、对血脂或者血压有微小的作用、安全性好、具有其他潜在获益“等特点适合与二甲双胍联用。

研究亚组分析显示：对于亚洲人群，早期联合治疗相对于二甲双胍单药治疗可以减少起始治疗失败相对风险55%^[3]（图1）。

图1：对于亚洲人群，早期联合治疗相对于二甲双胍单药治疗可以减少起始治疗失败相对风险55% 高于总体人群

杨乃龙教授提到：“在VERIFY 研究中，治疗第一年，早期联合治疗组有50%左右的患者血糖控制在小于6.5% ，高于二甲双胍单药阶梯治疗组。”，同时，在治疗的第一年，早期联合治疗组有接近95%以上的患者血糖控制在<7% ,高于二甲双胍单药阶梯治疗组（图2）。

图2 在不同策略下,血糖均能有效控制

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单片复方制剂成优选，医保支付暖人心

多项大型研究^[1-5]证实了早期强化血糖达标能为糖尿病患者带来长期获益。VERIFY研究结果也再次显示早期联合用药的重要性。

但早期联合治疗该如何选择药物呢？

侯新国教授提到：

“

目前多数糖尿病患者仍然面临每天服用大量药物的沉重负担^[6]，并且一部分患者认为，用药越多，病情越严重，从而影响了患者的治疗依从性。简化治疗方案刻不容缓。

”

传统的二甲双胍单药起始疗法机制相对比较单一，即改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出，这在近年来越来越不能满足T2DM治疗的临床需求，约一半的患者在二甲双胍单药治疗后血糖无法达标^[7]。而DPP-4i维格列汀近年来已有研究证实，具有改善α细胞对葡萄糖的敏感性，高血糖时抑制胰高糖素分泌，低血糖时促进分泌，能够和二甲双胍机制互补，协同合作，更好地完成降糖使命^[8,9]。国内外糖尿病指南也推荐DPP-4i联合二甲双胍作为早期血糖达标的优选用药^[10,11]。

侯新国教授指出：

“

最新公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中维格列汀-二甲双胍复方单片制剂已被收录，对于广大T2DM患者来说，经医保报销的单片复方制剂的出现所带来的经济减负及服药便捷使他们将拥有更好的依从性。

”

讨论总结

在杨乃龙教授和侯新国教授的精彩演讲后，现场专家们就VERIFY研究和维格列汀二甲双胍复方单片制剂进入医保两个大事件为引，探讨了早期联合治疗的必要性以及VERIFY研究对临床将带来怎样的影响。

青岛市立医院栾健教授指出，临床中可以看到，早期强化治疗确实能够带来长期的获益，二甲双胍作为指南中推荐的早期单药，具有良好的降糖效果，早期联合也应该保留它的位置。DPP-4i作为目前有明确降糖获益的药物，也应该作为联合降糖的优选，特别是对于T2DM早期的患者。

山东省立医院徐进教授指出：“单片复方制剂本身就是两种药的结合，在使用中或许能够让两药之间互相补充，协同增益，给患者带来更大的获益。”这一点在随后的讨论中也获得了广泛的认可。根据一项2015年发表的研究显示：与自由联合相比，单片复方制剂的治疗依从性高达98.9%^[12]。

图3与自由联合相比，单片复方制剂的治疗依从性高

而针对VERIFY研究，青岛市立医院刘元涛教授等多位专家也指出，这是一项对临床具有前瞻性意义的研究，在临床中，联合已经成为未来的趋势。尽管研究的结果目前并没有影响指南，但未来可期。

此外，现场也有专家指出，自己所在的医院并没有采购复方单片制剂，但随着它纳入医保的消息的传开，对于临床医生来说，则有了更多机会推广和使用这一新治疗方案，使得更多糖尿病患者受益。

参考资料：

[1]10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine. 2008, 359(15)

[2] Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes—15-Year Follow-up. New England Journal of Medicine, 2019, 380(23)

[3] www.thelancet.com Published>[4] Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes—15-Year Follow-up. New England Journal of Medicine, 2019, 380(23)

[5] The ACCORD Study Group. Nine-year  effects of 3.7 years of intensive glycemic  control>[6] Blüher M,et al.Clin Diabetes. 2015 Apr;33(2):55-61.

[7] Distance from Glycemic Target at the Time of Add-On Initiation in Patients with Type 2 Diabetes (T2D) Failing Metformin Monotherapy in the United States. 1628-P — 2018 ADA 

[8] Ahrén B, et al. Poster 560-P. Presented at: 68th Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 6-10, 2008; San Francisco, CA;

[9] Thornberry NA, et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009; 23: 479–486.

[10] 中国2型糖尿病防治指南(2017版)

[11] Garber AJ et al. Endocr Pract. 2019 Jan;25(1):69-100.

[12] Rombopoulos G, et al. Int J Endocrinol. 2015; 251485.

MCC号EU91911125有效期2020-11-04，资料过期，视同作废。