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来源：谈髋论膝（转载已获授权） 1.术前需要做哪些检查？ 血常规+生化+ESR+CRP+下肢全长片（最好站立位）+膝关节局部片+髌骨轴位（Merchant位）片。 2.术前是否需要检查牙科？ 无需常规检查；症状性牙龈炎需要治疗。 3.是否需要行尿液检查？ 不需要！无症状菌尿无需治疗；尿路感染需要治疗。 4.类风湿患者是否需要停药？ 生物制剂需要停药一个周期。 5.营养不良是否需要纠正？ 需要，纠正到白蛋白>35g/L。 6.鼻腔MRSA是否需要筛查？ 不需要常规筛查。 7.血糖控制在多少合适？ <7.5～8mmol/L。 8.既往关节手术有植入物者，应何时TKA？ 至少间隔6个月后再进行关节置换术。 9.双膝是分期还是同期做？ 我都是建议患者同期做（同一麻醉下），因为我双膝手术时间较短（52～90min），如果手术时间较长（如≥2.5h），则不建议同期做，会增加感染风险。 10.术前需要备皮吗？ 对体毛茂盛者，建议修剪，不要用刀片刮；一般患者无需备皮；但所有患者术前均需要用洗必泰，或者至少肥皂洗澡。 11.是否需要备血？ 单侧TKA不需要备血，双侧常规备血。 12.抗生素如何使用？ 术前1次，术后1次。具体要根据医院条件及患者情况。 13.是否需要用氨甲环酸，怎么用？ 常规用，术中静脉1.5g（松止血带前20min），术后3～6h再给予1.5g 。 14.使用什么麻醉？ 主要由麻醉医生决定，老年患者建议腰麻。 15.是否需要导尿？ 单侧不导尿，双侧导尿。 1.用什么消毒剂消毒皮肤？ 这个主要根据医院，建议用含酒精消毒剂。 2.是否需要用贴膜？ 建议用含碘贴膜，否则切口周围不贴，其他地方需要用普通贴膜封住，且要间断性使用酒精消毒切口周围皮肤。 3.刀片是否需要更换？ 皮肤与皮下组织刀片需要分开。 4.怎么选择入路？ 前纵中皮肤切口，髌旁内侧入路。如果存在陈旧性纵形切口，则选择原切口；如果陈旧性横形切口，则行前纵中切口，与原切口垂直；如果有2个以上陈旧性切口，则选择靠外切口。 5.脂肪垫是否切除？ 根据暴露需要部分切除。 6.髌骨是否翻转？ 现在翻，以前不翻。因为我发现翻不翻对术后疗效无影响，而翻髌骨，暴露更好。 7.滑膜是否切除？ 除了炎性疾病，或滑膜明显水肿者切除，否则不切滑膜。 8.如何选择假体？ 我基本都是PS假体，以前基本是CR假体，建议大家使用PS假体，疗效更稳定，适应证更广。 9.截骨先后顺序？ 先截股骨远端，再截胫骨。对暴露困难者，先完成所有股骨截骨，再截胫骨，因为完成股骨截骨后，胫骨更易脱出。 10.胫骨截骨如何选择对线MA vs KA？ KA（Kinematic Alignment，动力对线）和MA（Mechanical Alignment，机械对线）。我都用MA，建议大家用MA。KA是理想化对线，不可能精确化实现，而MA易于操作，疗效更稳定。 11.胫骨后倾怎么选择？ 我采用解剖后倾，因为每个患者后倾不同。文献建议PS假体基本0～3°；CR假体5～7°。 12.髌骨是否置换？ 不置换，但会做髌骨成形术（即髌骨周围去神经化+髌骨骨赘切除+剥脱软骨去除）。 13.测股骨大小于两个型号之间，如何选择？ 一般根据股骨髁横径决定，如果小号假体与股骨横径相同，则用小号，大号相同则用大号，因为假体侧方悬出（overhang）会刺激软组织，引起疼痛。（文献建议：对于CR假体，选偏小的假体；对于PS假体，选择偏大的假体，其可减小屈曲间隙，这有助于补偿因PCL切除而导致屈曲间隙过大。） 14.术中膝关节曲屈畸形角度可残留多少？ 最好完全伸直，残留曲屈或过伸5°可以接受。如果为类风湿，血友病等术前存在高度屈曲挛缩畸形者，术中可以残留20°畸形，通过术后康复会完全伸直。 15.残留内外侧松弛度多少可以接受？ 内侧不容许，外侧可以容许2mm张口。 16.是否用止血带？ 我常规用。如果存在血管疾病则不用。但止血带压力要控制，一般比收缩压大100mmHg即可。 17.如何使用骨水泥？ 骨面冲洗干净，骨水泥手工加压于骨面，骨面及假体下面涂抹骨水泥。 18.切口是否需要碘伏冲洗？ 感染风险高的冲，否则不用。 19.是否需要放引流？ 我是常规放。因为，以前一段时间不放，发现患者术后肿胀以及皮下瘀斑较为严重。 20.如股骨假体前后径大小刚好，但内外侧悬出，怎么办？ 选择小一号假体，如果是前参考，则稍微后移四合一截骨导向器。如果是后参考，则不调整。 21.如何确定胫骨假体冠状面力线？ 与胫骨机械轴垂直，术中可以参考胫骨嵴，并与之平行。 22.股骨旋转力线如何确定？ 简单病例我采用测量截骨技术。复杂病例，我会联合测量截骨技术与间隙平衡技术确定 23.胫骨旋转力线如何确定？ 胫骨结节中内1/3。 24.前后参考如何掌握？ 前参考：股骨前皮质为参考，前方截骨位置恒定，后髁截骨厚度发生变化。 后参考：股骨后髁为参照，后髁截骨厚度恒定，前方截骨厚度发生变化。 如果选择后参考，则无需特别注意后髁截骨量，因为是恒定的。 如果选择前参考，对CR假体，可以无特别注意，因为其有PCL限制，不会导致屈曲间隙过大；但对PS假体，就要注意后髁截骨量，因为PCL切除导致屈曲间隙增加，如果截骨量再过得多，则会导致屈曲间隙不稳。 25.如何缝合软组织？ 深筋膜（最重要，要做到防水缝合），皮下，皮内；均用可吸收线。 26.如何镇痛？ 关节周围注射鸡尾酒（配方：罗哌卡因，氟比洛芬酯，肾上腺素，地塞米松）。 1.如何抗凝？ 均用（低分子肝素钠或利伐沙班）。如果患者出现皮下明显大块瘀斑，则停用，或由低分子肝素钠改为利伐沙班。 2.CPM机开始时间？ 术后第一天用。 3.术后负重时间？ 术后第一天即可负重活动。 4.如术中关节没完全伸直，术后怎么办？ 嘱咐患者术后采用伸直位重物压膝关节（沙袋、盐袋，米袋均可）。 5.术后感染发生率？ 我的患者无一例感染，文献报道1%。 6.术后如何随访？ 7.术后切口渗液怎么办？ >7天，需要清创，如果深筋膜完好，清创皮下，缝合皮肤。如果深筋膜破裂，则需要彻底清创（更换聚乙烯垫片）。 |
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