1.1 院前处置与诊断 ·患者一旦确诊为脑出血,应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房(Ⅰ类推荐,A级证据)。 1.2 严重程度评分 推荐意见: ·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分,但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标(Ⅰ类推荐,B级证据)。 1.3 脑出血的影像学评价 推荐意见: ·推荐应用神经影像(CT或MRI)进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血(Ⅰ类推荐,A级证据)。 ·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者(Ⅱb类推荐,B级证据)。 ·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时,可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断(Ⅱa类推荐,B级证据)。 1.4 脑出血病因筛查 脑出血患者对症处理的同时,需尽快明确脑出血原因,针对病因进行治疗。 2 急性期管理 应将脑出血急性期患者送入卒中单元,给予持续生命体征监测、对症治疗(图2)。
·对于收缩压超过150 mm Hg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者,将收缩压降至140 mm Hg是安全的(Ⅱa类推荐,A级证据);并且可能改善患者的功能预后(Ⅱa类推荐,B级证据)。
·CT点征阳性的患者使用rFⅦa治疗不能阻止血肿扩展并改善其结局(Ⅱb类推荐,A级证据)。
推荐意见:
·对抗血小板药物相关脑出血患者不推荐输注血小板治疗(Ⅲ类推荐,B级证据)。
·对于服用新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班或阿哌沙班)的患者,可个体化选用FEIBA,也可以考虑其他如PCC或rFⅦa(Ⅱb类推荐,C级证据)。若2 h前服用过以上药物并发生出血时可使用活性炭;服用达比加群的患者可考虑Idarucizumab特异性逆转治疗(Ⅰ类推荐,A级证据),及血液透析治疗(Ⅱb类推荐,C级证据)。
2.6 血肿扩大的识别和治疗 推荐意见: ·推荐多指标联合评估脑出血患者血肿扩大风险,平扫CT上注意观察血肿扩大征象,如果条件允许可完成CTA检查(Ⅱa类推荐,C级证据)。 2.7 脑血管结构异常相关脑出血的急诊处理 推荐意见: ·对于危及生命的继发性脑出血,可考虑手术治疗。手术清除血肿的同时,应根据挽救患者生命和祛除原发病因的相对风险和获益对治疗策略进行权衡(Ⅱa类推荐,C级证据)。 3 清除血肿的外科治疗 脑出血外科治疗流程见图3。 3.1 微创手术治疗 推荐意见: ·影像引导下血肿抽吸联合注入rt-PA可能是安全和有效的(Ⅱa类推荐,B级证据)。 ·影像引导的内镜血肿清除术可能是安全和有效的(Ⅱa类推荐,B级证据)。 ·在一些没有影像引导血肿清除技术或条件的单位,对符合适应证的脑出血患者,经过专业技术培训的医师可考虑采用规范的微创穿刺血肿清除术治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。 ·对单 纯性 基 底 神经节出血(血 肿 量25~40 mL),使用微侵袭抽吸引流术可能是有效的(Ⅱa类推荐,C级证据)。 3.2 脑室血肿治疗 推荐意见: ·对于脑室内出血需要脑室穿刺外引流治疗的患者,脑室注入rt-PA可以降低死亡率,但并不改善功能预后;按照指导方案使用rt-PA是安全的(Ⅱb类推荐,B级证据)。 ·内镜治疗脑室内出血的效果尚不明确(Ⅱb类推荐,B级证据)。 3.3 开颅手术
·对于幕下(小脑或脑干)的脑出血患者,如伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑积水的患者应尽快进行血肿清除术(Ⅰ类推荐,B级证据)。不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗(Ⅲ类推荐,C级证据)。
·不推荐预防性应用抗癫痫药物(Ⅲ类推荐,B级证据)。 ·精神状态发生改变,且监测到痫样放电,应给予抗癫痫药物治疗(Ⅰ类推荐,C级证据)。
·鼓励患者尽早活动、腿抬高,尽可能避免下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体(Ⅰ类推荐,C级证据)。
推荐意见: ·如有必要,非脑叶性脑出血患者可考虑抗凝治疗。在华法林相关性自发性脑叶出血后,对于非瓣膜性心房颤动,推荐避免使用华法林进行长期抗凝治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。 ·在伴有心房颤动的既往脑出血患者中,使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性尚不确定(Ⅱb类推荐,C级证据)。 ·抗凝药相关性脑出血患者恢复口服抗凝治疗的最佳时机尚不确定(Ⅱb类推荐,B级证据)。 ·如有必要,脑出血患者可考虑抗血小板单药治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。 ·可在脑出血发病后数天内重新开始阿司匹林单药治疗,其最佳时机尚不确定(Ⅱa类推荐,B级证据)。 ·脑出血患者中是否限制他汀类药物的使用尚无定论(Ⅱb类推荐,C级证据)。 ·所有脑出血患者均应控制血压(Ⅰ类推荐,A级证据)。 ·控制血压的措施应该在脑出血发病后立即开始(Ⅰ类推荐,A级证据)。 ·避免饮酒过量、戒烟及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停有助于降低脑出血风险(Ⅱb类推荐,B级证据)。 |
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