脑出血后深静脉血栓形成的预防性抗凝是否可行？

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温故知新：脑出血后深静脉血栓形成的预防性抗凝治疗是否可行？

脑出血（ICH）是成人发病率和死亡率的主要原因。与自发性 ICH 相关的 30 天死亡率约为 40%，并且大多数幸存者在长期随访中具有功能依赖性。专注于停止血肿扩大、止血药物和血肿清除手术的研究未能显示出临床益处。除了积极的血压控制显示出改善结果的趋势外，没有经过验证的治疗策略可以改善 ICH 后的结果，建议进行综合医疗管理。

ICH 的主要医疗管理是预防静脉血栓栓塞 (VTE)，包括深静脉血栓形成 (DVT) 和肺栓塞 (PE)。ICH 患者发生 DVT和 PE 的风险很高，其发生率是急性缺血性卒中患者的 4 倍。VTE 的预防包括连续加压装置（非药物）和低剂量抗凝药物（药物）。自 2007 年以来，米国心脏协会/米国中风协会 (American Heart Association/American Stroke Association) 指南建议在 ICH 后早期使用低剂量普通肝素或低分子量肝素，目前建议在 ICH 发作后 1 至 4 天和活动性出血停止后开始使用（IIb 类，证据水平 B)。然而，该建议的实际合规性是未知的。使用 Premier 数据库，有研究评估了与米国 ICH 后预防性抗凝相关的患者、医院和地理因素。

脑出血 (ICH) 后预防性抗凝用于预防深静脉血栓形成是安全的。目前的指南建议在血肿生长停止后进行预防性抗凝治疗。研究者旨在评估米国全国范围内 ICH 后深静脉血栓形成预防的趋势。

在对 Premier 数据库的分析中，研究者确定了 2006 年至 2010 年期间存活到住院第 2 天的ICH（国际疾病分类第九版代码 431）成年患者。研究者排除了那些有外伤或接受开颅手术或血管造影的人。他们提取了使用的抗凝剂类型和首次给药日期。研究者使用单变量统计和多变量逻辑回归来评估与 ICH 后预防性抗凝相关的因素。

来看结果。在 32690 名（平均年龄 69.7 岁；50.1% 男性）自发性 ICH 患者中，5395 名（16.5%）患者在住院期间接受了任何预防性抗凝治疗。在这些患者中，2416 人（44.8%）在第 2 天接受了预防性抗凝治疗。最常用的药物是肝素（71.1%）、依诺肝素（27.5%）和达肝素（1.4%）。研究期间接受预防性抗凝治疗的患者比例从 14.3% 略微上升至 18.0%（趋势 P <0.01）。在米国，预防性抗凝药的使用因地理区域而异（P <0.001）：东北部（23.2%）、南部（19.0%）、中西部（10.8%）和西部（9.8%）。在多变量分析中，地理区域仍然是预防性抗凝的独立预测因子。

可以看出，在米国，只有不到 20% 的 ICH 患者接受抗凝治疗以治疗深静脉血栓形成。使用时，不到一半的患者开始使用的时间小于 2 天。进一步的研究应侧重于理解实践中的变化，并强调指南驱动的护理。

再具体谈谈。研究者发现20%的脑出血患者采用了预防性抗凝治疗。总的来说，10% 的脑出血患者接受了早期预防性抗凝治疗 (2天内)，在 5 年的研究期间，接受任何预防性抗凝治疗的患者中，这一比例实际上有所下降。除了典型的城市和学术中心的患者和医院特征外，研究者还观察到地理上的变化，例如米国东北部医院比米国其他地区更有可能提供预防性抗凝治疗。尽管指南支持这种做法，但研究者的研究结果表明，米国全国范围内 ICH 后 DVT 预防可能不是最理想的。

“炎而肿肢”（言而总之），在一项大型米国全国性登记中，研究者观察到不到五分之一的 ICH 患者接受了预防性抗凝治疗。他们的研究结果表明，目前的指南在临床实践中并未被广泛接受，这可能是因为建议的强度、缺乏知识或专业知识或对安全性的担忧。进一步分析从业者的偏好和看法可能有助于指导下一步。这些可能包括有针对性的传播和教育。然而，可能需要更大规模的随机临床试验来改变目前对临床平衡 (clinical equipoise) 的看法。

附：临床平衡 (clinical equipoise)

临床平衡被定义为科学界和医学界对于两种干预措施中哪一种在临床上更优的真正不确定性（Freedman，1987b）。

比较研究中临床平衡的伦理要求

临床平衡是指在研究中比较的两个或多个组之间必须存在的收益概率相等。这种受益的可能性来自于现有的、科学有效的关于被测试药物有效性的证据，而不是来自轶事或“直觉”。换句话说，如果缺乏令人信服的证据证明其中一种药物的优越性，或者医学界对药物的临床效用存在合理怀疑，研究者可以合乎道德地将患者纳入比较试验。

临床平衡的要求经常被错误地解释为使任何安慰剂对照研究都是不道德的。文献中关于安慰剂对照试验（尤其是儿童）伦理学的持续争论过于广泛。Freedman 及其同事提出了关于何时适合进行安慰剂试验的优秀论据。根据这些作者的说法，可以使用安慰剂对照的五种情况如下：

· 没有标准的治疗方法。

· 标准治疗并不比安慰剂好。

· 标准治疗是安慰剂。

· 新证据质疑标准治疗的净治疗优势。

· 存在有效的治疗方法，但由于成本或供应不足而无法获得。

最终仲裁者始终是人类受试者或伦理委员会。

德富、游雲、北七叶崽、Lyu.

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