哈里森感染-精选（第27期）丨破伤风

破伤风是一种急性疾病，主要表现为骨骼肌痉挛和自主神经系统紊乱。

第49章

破伤风

《哈里森感染病学（中文第1版）》节选

破伤风是一种急性疾病，主要表现为骨骼肌痉挛和自主神经系统紊乱。这种疾病主要是由破伤风杆菌产生的强烈的神经毒素引起的，完全可通过接种疫苗进行预防。破伤风杆菌遍布世界各地，在疫苗接种率低的地区，破伤风很常见。在发达国家，这种疾病偶尔见于未完全接种疫苗的人。不论什么情况，破伤风都是一种很严重的疾病，病死率极高。

■定义

破伤风主要依赖于临床诊断（有时有实验室诊断证明破伤风杆菌的存在；见下文“诊断”），病例定义通常用于促进临床和流行病学评估。（美国）CDC将破伤风定义为“急性发作的高渗或……肌肉收缩疼痛（通常是颌部和颈部的肌肉）和无其他明显诱因的全身性肌肉痉挛”。WHO将新生儿破伤风定义为“一种发生在新生儿身上的疾病，在出生头2日内有正常的吸吮和哭泣的能力，但在第3～28日丧失了这种能力，变得僵硬并伴有痉挛”。鉴于新生儿破伤风的症状独特，在高度疑似的时候，病史里通常允许写出准确的疾病分类。WHO将母体破伤风定义为怀孕期间或怀孕结束后6周内发病的破伤风（无论是正常分娩、小产还是流产）。

■病原学

破伤风杆菌是一种厌氧革兰阳性梭状芽孢杆菌，其芽孢抵抗力很强，能够在世界各地的环境中生存。芽孢能抵抗煮沸和许多消毒剂。此外，破伤风杆菌芽孢和菌体可在许多动 物的肠道系统中存活，粪便携带也很常见。芽孢或细菌通过擦伤、伤口和（新生儿）脐带残端侵入人体。一旦在适当的厌氧环境中，破伤风杆菌就会生长、繁殖并释放破伤风毒素，破伤风毒素是一种外毒素，主要入侵神经系统并致病。这种外毒素毒性强烈，极低的浓度即可导致破伤风（人体最低致死剂量，2.5ng/Kg）。

20％～30％的破伤风病例未发现穿刺伤口。肢体表面擦伤是成年人最常见的感染部位。深部感染（例如由于开放性骨折、流产或药物注射引起的）更易导致重症疾病和不良结局。在新生儿中，脐带护理不良可导致脐带残端感染，例如在某些文化中，会使用草割断脐带，或将动物粪便涂在脐带残端。包皮环切和穿耳也能导致新生儿破伤风。

■流行病学

在发达国家，破伤风是一种罕见疾病。自1989年以来，美国仅报告2例新生儿破伤风。2001—2008年，美国国家监测系统共报告了231例破伤风病例。大多数病例未接种疫苗或未完全接种疫苗。2004年，英国暴发了破伤风，之前曾报告吸毒者破伤风发病率低。这次暴发的原因尚不清楚，但被认为是海洛因、皮肤爆裂和疫苗接种不完全的综合作用。在那以后，英国只报告了7例零星散发病例。

■发病机制

破伤风杆菌的基因组测序可以鉴定出数种外毒素和毒力因子。只有产破伤风毒素（破伤风痉挛毒素）的细菌才能引起破伤风。尽管破伤风毒素在结构和作用方式上与肉毒毒素密切相关，但它可逆行转运至中枢神经系统，从而产生不同于肉毒毒素的临床症状（局限在神经肌肉接头）。

毒素通过轴突运输转运到脑神经运动核和脊髓前角。一旦进入神经元，毒素就进入逆行转运途径，在逆行转运途径中，毒素通过一种高度特异性的过程就近转运到运动神经元体。

关于破伤风的恢复过程，目前尚知之甚少。破伤风恢复可能需要数周的时间。肉毒中毒的恢复与周围神经出芽有关，破伤风也可能发生类似的中枢神经系统出芽。其他证据 则表明毒素降解也是一种恢复机制。

■临床表现

破伤风临床症状广泛，大致分为全身性（包括新生儿）和局限性。通常轻微的局部破伤风，受影响的身体部位有限，只有小面积的局部肌肉有明显痉挛。如果局限性头颅破伤风累及脑神经，则咽部和喉部的肌肉可能会痉挛，导致误吸和气道受阻，预后不良。在全身性破伤风的典型进展过程中（图49-1），面部和下颌部的肌肉最先受到影响。新生儿的典型表现为不能吮吸。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第49章

在评估预后时，破伤风的进展速度很重要。潜伏期（从受伤到首发症状的时间）和发作期（从首发症状到第一次全身痉挛的时间）的长短具有重要意义，时间越短，预后越差。在新生儿破伤风中，婴儿越早出现症状，预后越差。

最常见的首发症状是牙关紧闭、肌肉疼痛僵硬、背痛和吞咽困难。在新生儿中，常见的表现是喂养困难。随着病情进展，出现肌肉痉挛。全身肌肉痉挛会非常痛苦。一般情况下，哪怕是局限性破伤风，喉部肌肉也最早受累。后续可能会继发气道受阻，危及生命。呼吸肌痉挛会导致呼吸衰竭。若没有呼吸机辅助通气，呼吸衰竭是破伤风最常见的死亡原因。曾有病例报道，剧烈的痉挛可引起肌腱撕裂和粉碎性骨折，不过这种情况十分罕见。

在重症破伤风的第二周，自主神经障碍达到最大，心血管并发症是主要的死亡风险。血压通常是不稳定的，从高到低快速波动，常伴有心动过速。也可能出现心动过缓和心脏传导阻滞。自主神经受累表现为胃肠道淤滞、出汗、气道分泌物增多和急性肾衰竭（通常是高输出量）。

■诊断

破伤风的诊断主要是基于临床表现。若出现上述临床症状，在进行实验室检测时，不要耽误治疗。伤口培养的破伤风杆菌提供了支持性证据。在注射抗毒素和免疫球蛋白之前采集的样本中，可检测出血清抗破伤风免疫球蛋白G。

少数情况下会出现与全身性破伤风极为相似的临床表现，包括士的宁（番木鳖碱）中毒以及对抗多巴胺药物的肌张力障碍反应。破伤风患者的典型特征是其腹部肌肉强直是连 续的，但在后两种情况下是间歇性的。头颅破伤风可能会与其他牙关紧闭症的诱因混淆，比如口咽感染。新生儿破伤风的鉴别诊断包括低钙血症和脑膜脑炎。

■预后

破伤风的进展越快，病情越严重，预后越差，所以识别发病时间和潜伏期的长短很重要。通过复杂的模型研究，揭示了其他与预后相关的重要预测因素（表49-1）。目前为止鲜有研究可明确破伤风的长期结局。不过，普遍认为破伤风是可以完全治愈的，除非通气不足的时间过长或出现了其他并发症。相关研究表明儿童和新生儿的神经后遗症发病率较成人高。新生儿出现学习障碍、行为问题、脑瘫和耳聋的风险更高。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第49章

■预防

破伤风预防主要是通过良好的伤口护理和免疫接种（参见第５章）。对于新生儿，需要使用安全、清洁的分娩和脐带护理技术，母亲接种疫苗也是至关重要的。根据WHO破伤风疫苗接种指南，婴儿时期基础免疫需要注射3剂，并分别在4～7岁和12～15岁加强免疫，成年后再加强免疫1次。在美国，CDC建议在14～16个月加种1次，并每10年加强免疫1次。疫苗补种计划建议对未免疫的青少年进行3剂基础免疫后，需要再多种两剂。对于儿童时期接受过完整的基础免疫但没有进行加强免疫的人群，建议补种2剂，时间间隔至少4周。

WHO预防母婴破伤风的标准建议要求对未免疫的孕妇补种2剂破伤风类毒素疫苗，时间间隔至少4周。不过，在高危地区，已经成功实践了更高强度的预防策略，所有育龄妇女都进行了完整的基础免疫，同时还接受了安全分娩和产后护理宣传教育。

如果患者的伤口有感染破伤风的风险，而其疫苗接种情况又不清楚、不完整或距最后一次疫苗加强时间已超过10年，则应对其进行免疫接种。若患者伤口不清洁或创面较大 也需要接受TIG被动免疫。建议破伤风类毒素与白喉类毒素（联合或不联合无细胞百日咳疫苗）联合使用：7岁以下儿童使用DTaP（白喉-破伤风-非细胞性百日咳联合疫苗），7～9岁儿童使用TD（白喉-破伤风联合疫苗），9岁以上儿童及成人使用TdaP（百日咳-白喉类毒素-破伤风联合疫苗）。

20世纪80年代初，破伤风每年造成100多万人死亡，约占产妇死亡的5５％，占新生儿死亡的１14％。1989年，世界卫生大会通过了一项决议，在2000年前消灭新生儿破伤风；“消灭”被定义为在各个国家的各个地区新生儿破伤风发病＜1例/1000活产数。直到1999年，仍有５57个国家尚未完成消灭工作，最后期限被延长到2005年，并提出了消灭母体破伤风（在怀孕期间或分娩结束后6周内发生破伤风）的新目标。被批准的千禧年发展目标，特别是目标4（在2015年之前，将5岁以下儿童死亡率降低2/3），继续将降低疫苗可预防疾病的死亡率作为重点，特别是在生命的头4周。

由于接种疫苗可使新生儿破伤风的发病率降低约94％，因此，对孕妇接种2剂破伤风类毒素疫苗（至少间隔4周）是消除母婴破伤风的主要方法。在某些地区，所有育龄妇女都被作为提高疫苗接种覆盖率的目标人群。此外，宣传教育项目则侧重于改善分娩过程中的卫生状况，据估计，这一干预措施可将新生儿破伤风死亡人数减少40％。

最新数据显示，尽管发病率已显著下降，但目前仍有34个国家尚未消除母婴破伤风。在世界范围内，1990—2008年，新生儿破伤风死亡人数下降了92％；在那之后的一年， 84％的新生儿通过母亲接种疫苗而免受疾病影响，估计有5.9万新生儿因破伤风死亡。尽管取得了相对的成功，但由于破伤风没有群体免疫效应，而且土壤和粪便中的破伤风杆菌污染很普遍，因此需要继续开展破伤风免疫计划。

《哈里森感染病学（中文第1版）》

原文版面

复旦大学附属中山医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于2019年6月正式出版