痛风反复发作？血尿酸难降？快来掌握治疗难治性痛风的四个关键

关键一 

鼓励患者改善生活方式

要点：

1.多饮水: >2000ml/d

2.长期碱化尿液：使用碳酸氢钠或枸橼酸盐制剂，使尿PH维持在 (6.2-6.9)，每2h测尿pH以指导调剂量

3.控制体重

4.增加新鲜蔬菜的摄入

5.规律饮食和作息

6.规律运动

禁忌：

1.避免剧烈运动或损伤

2.避免受凉

3.限制高嘌呤(内脏,海鲜)、软饮料和果糖

• 并非所有海产品均为高嘌呤饮食：海参、海蜇皮和海藻为低嘌呤

• 并非所有蔬菜均属低嘌呤饮食：黄豆、扁豆、香菇及紫菜为高嘌呤,但不增加患痛风风险

4.禁酒：尤其是啤酒和白酒；红酒是否为痛风发作的危险因素目前循证证据不一致

5.禁烟

关键二：

有效镇痛

抗炎镇痛药物的使用原则

1.痛风急性发作时，越早使用效果越好，24小时内最好；急性发作后36小时后使用效果不佳

2.预防性治疗时，疗程3~6个月

3.秋水仙碱和非甾体抗炎药为一线用药，糖皮质激素仅在二者不耐受或有禁忌症或治疗效果不佳时

4.IL-1β 受体抑制剂仅用于难治性痛风或常规治疗无效或存在禁忌的患者

   

抗炎镇痛药物的分类

镇痛药物间的联合使用

1.什么情况下可以联合使用镇痛药物？

  疼痛程度较重的患者：

• VAS评分≥7分

• 或：累及2个关节以上者

2.联合用药方案有哪些？

• 秋水仙碱+NSAIDs;

• 秋水仙碱+口服激素；

• 关节腔内注射激素+口服激素/NSAIDs/秋水仙碱 

• 不推荐NSAIDs联合全身使用激素

3.联合时，治疗剂量多大？

• 两药均足量 

• 或：一种药物足量、另一种药物预防量

秋水仙碱的用法推荐

注：肾功能不全者，应如何使用秋水仙碱？

肾功能损害患者应酌情减量：

• eGFR：35~39ml·min-1·1.73m-2，每日最大剂量0.5mg；

• eGFR：10~34ml·min-1·1.73m-2，每日最大剂量0.5mg，隔日一次；

• eGFR：＜10ml·min-1·1.73m-2，禁用。
  

NSAIDs的用法推荐

糖皮质激素的用法推荐

关键三：

降尿酸“持续达标”

难治性痛风治疗较为困难，无论采用哪一种或哪几种降尿酸药，越早达标，越持续达标，则预后越好，尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键。

治疗标准：尿酸＜4mg/dl

临床常用的降尿酸药物分类

临床常用的降尿酸药物的比较

降尿酸药物的联合使用

1.促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药

• 别嘌醇(200~600mg/d)+苯溴马隆(100 mg/d) / 丙磺舒(0.5g/d) /RDEA594(200~600mg/d) >别嘌醇或丙磺舒

• RDEA594(600mg/d)+非布索坦(40~80mg/d)> 非布索坦

2.两种抑制尿酸合成药的联合

• 别嘌醇(100~300mg/d) + 嘌呤腺苷磷酸酶抑制剂BCX4208(20~80mg/d) >别嘌醇

2011年美国指南：别嘌醇不与非布索坦联合

关键四：

积极处理合并症

防治合并症，使用“一箭双雕”的药物