四诊基础，也是四诊精华(望闻问切齐全)望诊 中医望诊，主要是对病人从全身或局部的神、色、形、态以及排出物观察，诊断病情的方法，尤其是望舌，有着非常重要的作用。 望 神 中医认为神是机体生命活动的体现，形神兼备是一个正常人所具有的。它通过目光神态、面部表情、形体动作、语言气息、反应能力等表现出来。望神要分清得神与失神、假神。 1.得神：病人目光灵活、明亮有神、语言清晰、神志清楚、呼吸调均、肌肉润泽、大小便控制自如。说明病人脏腑功能不衰，即使有病也会预后良好。 2. 失神：病人目光迟钝、无光彩、瞳仁呆滞、面色晦暗、呼吸异常、肌肉消损、反应迟钝、甚至神志昏迷、或突然昏倒。说明病人脏腑功能衰败，病情重，预后不良。 3. 假神：病人突然精神转好，颧红、两眼突然有光，但眼球呆滞不灵活，食欲增加。这是垂危病人将要死亡的表现。 望面色 正常人的面色红润光泽，表现人体气血充盈、脏腑功能旺盛。病人的面色由于疾病的原因可使皮肤发生异常变化，称为“病色”，病色一般分为青、赤、黄、白、黑五种。 1.青色：主寒证、痛证、瘀血证、小儿惊风和肝病。表明经脉瘀阻、气血不通。 2.红赤：主热证。是血液充盈于皮肤脉络的表现。当人体热盛时，血液运行加快，面红赤。满面通红者属实热证，慢性病中出现两颧嫩红，常有低热、自己感觉发热则属虚热证。久病病人，面色苍白时红时消，属真寒假热危重证。 3.黄色：主湿证、虚证。面色淡黄无光泽是脾胃气虚，气血不足所致。面色黄如桔皮，眼白发黄为湿证。面色黄而消瘦者，多见于胃病虚热；黄而色淡者属胃病虚寒。 4.白色：主虚寒证、血虚证。虚寒证面色白而浮肿。血虚证面白而消瘦。这是由于气血不足不能养荣机体的表现。面色突然苍白、出汗量多、四肢冷是阳气虚脱，或失血过多的急症。面部白斑或白点常见于肠道寄生虫的病人。 5.黑色：主肾虚证、寒证、痛证、瘀血证、水饮证。寒证、痛证、瘀血证由于肾阳虚衰，水饮不化，血行不畅，故面呈黑色。眼眶周围发黑为痰饮证。 望形态 形是形体，态是姿态。通过望病人形体的强弱胖瘦，可知内脏、气血阴阳的盛衰，疾病的程度及预后。 1.望形体 1)强：身体强壮，皮肤润泽、肌肉结实、身强力壮、胸廓宽厚、骨骼粗大等均为气血旺盛，抗病能力强不易生病，病则易愈。 2)弱：身体瘦弱，皮肤枯燥、肌肉瘦削，瘦弱无力，胸廓狭窄，骨胳细小等均为气血不足，抗病能力低，容易生病，病则难愈。 3)胖：肥胖并非健壮。体型特点为头圆形、颈短粗、肩宽平、胸宽短圆、腹大、身体偏矮，多后仰。胖而能食，形盛有余；胖而食少，肌肉松弛，精神不振，多为脾胃虚。胖人形肥气虚，水湿难以循行，所以湿多，若郁滞生痰，则易患中风证。 4)瘦：是消瘦，体形特点为头长颈细、肩窄、胸窄平坦、腹部瘦瘪、身体偏高、多前屈，由于消瘦者体瘦血少，阴虚则火亢易伤肺，瘦人多劳嗽。 2.望姿态：望形体的动静姿态可判断疾病，从不同的动态可反映不同疾病。 1)行走姿态：行走时身体前倾，以手护腹多为腹痛；以手护腰、弯腰曲背，多为腰腿病；行时身体摇摆不定是筋骨受损；行时突然止步不前，以手护心为心痛。 2)坐姿：坐而仰首，为痰盛的肺实证；坐而俯首，气短懒言，多为肺虚或肾气不足，坐时常以手抱头为头痛。 3)卧姿：卧时身重不能转侧，喜加衣被者，多为虚证、寒证。坐卧不安烦躁，多为腹满胀痛。 4)站姿：站立不稳，多为眩晕，气血并走于上。不耐久站，属气血阴虚。站立时双手护心或腹，多为心、腹痛。 望 舌 望舌是通过察看舌质和舌态的形态、色泽、润燥等方面的变化测知病情变化的一种独具特色的诊法，在中医诊断中占有重要地位。正常舌象为淡红舌薄白苔。舌质（舌体）柔软、活动自如、舌色淡红。 1)望舌质：从舌质外观，测知脏腑病变。一般以舌尖诊心肺的病变，中诊脾胃的病变，舌的两边诊肝胆病变，舌根诊肾的病变。 舌色：主要分淡红、淡白、红绛、青紫四种。 淡红舌：舌质颜色淡红润泽白中透红。其形成是由于心血充足，阳气旺盛为健康人之舌色。 淡白舌：舌色较淡红舌质浅，红色较少而白色偏多。一般为气血亏损。 红绛舌：舌色较淡红舌质红。鲜红色者称为红舌；深红色者称为绛舌。多为热证。舌尖红者为心火太盛；舌边红者为肝胆火盛；舌中红者，为胃火太盛。 青紫舌：全舌呈均匀青色或紫色，或舌的局部见青紫色斑块、瘀点为青紫舌。一是热毒太盛，二是阴寒内盛，气血不畅。多为热证、寒证、瘀血证。舌绛紫而深，干枯少津液，多为热毒太盛。舌淡紫而润，多为阴寒内盛。舌色暗紫，舌青紫为血瘀较重；局部舌紫斑、瘀点为血瘀较轻。 2)望舌形：舌形多指舌的形状。正常舌体大小适中。异常舌分为老舌、嫩舌、胖大舌、瘦薄舌、裂纹舌、芒刺舌、齿痕舌。 老舌：舌质纹理粗糙、为苍老舌，热盛主实证。 娇嫩舌：纹理细致，多为气血运行不畅，内有水湿，多为虚证。 胖大舌：舌体较正常舌大，舌肌松弛，称胖大舌。胖大舌是由于脾肾阳虚所致，主水肿、痰饮。 肿胀舌：舌体肿大，舌肌呈现胀大状，甚者不能闭口，不能缩回，称肿胀舌。多因心脾热盛，或酒毒上攻中毒。多为实证。鲜红肿胀，为心脾热盛，舌青紫而肿胀，为酒毒攻心。 瘦薄舌：舌体较正常舌小而瘦薄者，称瘦薄舌。多见阴血耗伤、脾虚精亏、舌肌萎缩、舌体瘦薄，主阴虚血亏虚证。 裂纹舌：舌面有明显的裂痕、可呈现人、一、川字等不同形状。由精血亏虚所致，主血虚证（先天裂纹舌者除外）。 芒刺舌：舌体上有红色颗粒突起像刺，摸时感觉刺手，主邪热太盛，舌边芒刺为肝胆热盛，舌中有芒刺主胃肠热盛。 齿痕舌：舌体边缘有压迫痕迹，为齿痕舌。舌体肿大，出现齿痕。主脾阳虚衰，水湿内停。 3)望舌态：正常舌，舌体活动灵敏，伸缩自如。病理舌态有强硬、震颤、歪斜等重病的变化。 强硬舌：舌质红而强硬，多见于中风先兆，多因外感邪热，内伤痰湿内阻心窍，肝风夹痰上扰神志。 震颤舌：舌体不停颤动。多为肝病，舌质淡白而颤动者为血虚，舌红绛而颤动者为热极生风。 歪斜舌：舌体不正，伸舌时偏斜于一侧。多为中风或中风先兆。 短缩舌：舌体紧缩不能伸长，甚则不能抵齿。（天生舌短者除外）舌红绛而短缩者，属热病，多为昏迷病人。 吐弄舌：舌体反复地伸出口外，其中伸出时间较长，慢慢收回的为吐舌，稍微伸出立即收回，上下左右舐弄者为弄舌。多为小儿智力发育不良。 4)望舌苔：主要观察舌苔的薄厚、润燥、腐腻、剥落苔等的变化。 薄厚苔：透过舌苔能见舌体为薄苔。透过舌苔不见舌体为厚苔。薄苔为疾病初起，厚苔为病情较重。 润燥苔：舌苔湿润适度为正常苔，苔干、粗糙为燥苔。苔的润燥程度表示体内津液的盈亏情况。若舌红绛而苔润为热盛，舌红而苔燥为湿阻遏制阳气。 腐腻苔：苔质疏松，颗粒较大，舌边、舌中厚，刮之如豆腐渣样为腐苔。苔质细密颗粒细腻。观察苔的腐腻可知阳气与内湿的程度。腐苔多为食积胃肠或痰浊。腻苔因阳气被遏阻，多见于湿浊、或痰饮证。 剥落苔：舌面本有苔但部分剥落，胃气或胃阴受损。若舌苔骤然退去，光洁如镜者为光剥苔，是胃阴胃气俱损的危重现象。 5)苔色： 苔的颜色分为白苔、黄苔、灰黑苔等的变化。 白苔：多主表证、寒证。苔薄白而干，舌尖红者为燥热肺火盛。厚白苔主痰湿。 黄苔：多为热证，从黄的程度辨别热的的轻重。 灰黑苔：苔色为浅黑色是灰苔，深者为黑苔。灰黑苔多为里热重证，越黑病情越重。如苔灰黑而润为阳虚寒、痰湿内阻，苔色灰黑而干为里热证。 闻诊 闻诊即通过听声音和嗅病气测知病况，闻的内容具体来讲，可以分为声音、语言、呼吸、呕吐、肠鸣和病气等。 声 音 正常的声音自然、音调和谐、语言表达清楚。 病变声音： 嘶哑：包括声嘶和失音，声嘶是嗓子干涩发音困难，失音是完全不能发音。多因外感风寒或风热，寒热相交伤肺所致。 鼾声：如昏睡不醒，鼾声不断多因神志昏迷，气道不利。多见热入心包，或中风入脏之危证。 呻吟：身有痛处或胀满时，口中发出哼哼声。多为头痛、胸痛、腹痛、齿痛。 喷嚏：喷嚏是由肺气上冲所致，外感风寒多见此证。外邪入表日久不愈，忽有喷嚏者，为病愈之兆。 语 言 心主神明，心病则语言错乱。 语言蹇涩：说话不流利、含糊不清、缓慢、词不达意，多见于中风后遗症或热病后期。 谵语：神志不清、语无伦次多为实证。 郑声：神志不清、语言重复、语言不连续、声音低弱多为虚证。 独语：自言自语、喃喃不休多见于急性热病，或老年人久病心血亏虚。 错语：病人语言颠倒、错乱，自知说错不能自主，多为心气不足。 狂言：声嘶力竭、语言快、声音高、骂人或狂言，多见于痰火扰心的狂证。 呼 吸 呼吸与肺肾等脏器有关，通过呼吸变化可推测脏腑的虚实。 喘：呼吸困难，短促急迫，甚者不能平卧。喘分虚实。实喘发作急，一般为形体壮实，脉实有力，多属肺有实热，痰饮内停。虚喘发病缓慢，吸少呼多，一般为形体虚弱者脉虚无力，属肺肾虚损。 哮：呼吸急促伴有喘,喉中痰鸣似哨声，反复发作。多因痰饮又外感风寒所致。久居寒湿地区，或食过多酸咸生冷也可诱发哮。临床上哮与喘常同时出现。 短气：呼吸气急而短、气短而渴、四肢关节痛属实证；气短无力、小便不利，则属虚证。 咳嗽：咳嗽发生与肺脏关系密切。 咳声重浊：痰色清白，鼻塞不通，多因外感风寒。 咳有痰声：痰多易咳出，多为寒咳，因痰湿阻肺，肺失宣降。 咳声如犬吠：声如犬吠伴有音哑，多为白喉证。 阵发性咳嗽：咳声不断，甚则咳血。称为顿咳、百日咳。 呕 吐 胃中饮食物、痰、水液冲出口的一种表现。 呕吐声音微弱，吐势缓慢，吐物以清痰水：多为虚证、寒证。 呕吐声音宏大，吐物痰粘黄，或酸苦：多属实证。 呕吐酸腐：多因暴饮暴食，过食肥甘厚味，食滞胃中所致。 肠鸣 肠鸣：腹中鸣响。可凭借声音辨别病位和病情。肠鸣胃部如囊中水，振动有声，行走时以手按之，为痰饮阻滞。 肠鸣在腹部：得温得食则减，受寒或饥饿加重，多因久病不愈，或过食生冷或腹部受寒是胃肠气机不和所致。 嗅病气 嗅病气可分为身体气与室内气两种。 病体之气： 口气：正常人说话时不会发出臭气，口臭为消化不良、龋齿、口腔不洁。酸臭气为内有食积，腐臭气多为溃腐疮疡。 身臭：身发腐臭气，可考虑有疮疡。 病室之气：病室有血腥臭，多为失血症；尿臊气为水肿病晚期；烂苹果样气为糖尿病；均为危重病证候。 问诊 问诊是对病人或陪诊者进行系统而有目的的询问。包括病人的体质、生活习惯、起病原因、发病及治疗经过、现在的症状及过去的病史、家族史等。具体来讲，可以包括问寒热、问汗、问疼痛、问睡眠、问饮食口味、问二便等。 问寒热 寒热的产生，主要决定于病邪的性质和机体的阴阳盛衰，是机体正邪相交的表现。 但寒不热：病人感觉寒冷，而不发热。属于阳气不足的虚寒证。 但热不寒：病人发热，不感觉冷或反而怕热，为里热症。若高热伴见口渴喜冷饮，出汗、大便秘结为实热证。 若午后低热，伴有手足心发热，夜间出汗，两颧发红者为里虚热证。 恶寒发热：病人自觉怕冷而体温升高。表示外感病的初起。 寒热往来：寒与热交替出现。寒热往来定时者，为疟疾。寒热往来不定时者，伴两胁胀痛、口苦为肝胆病。 问 汗 汗出与阳气盛衰、津液盈亏相关。 无汗：外感病寒邪，发热、怕寒、头痛无汗者为表实证。 出汗：外感风邪，发热、怕风汗出者，为表虚证。 自汗：白天稍活动即出汗，常伴疲劳乏力、气短畏寒，阳气虚损所致，多为内伤病。 盗汗：指夜间睡着后出汗，伴有发热、颧红、心烦、失眠多梦、口干舌燥，为阴虚内热所致，为内伤病。 问疼痛 询问疼痛的部位、性质、程度以观察病情。 头痛：突然头痛，痛无休止、伴有怕寒发热，多为外感实证。头痛时发时止，有胀痛劳累后加重，或伴有眩晕者，多为内伤虚症。 胸痛：肺热之胸痛以一侧为多，发热咳嗽、痰黄而稠；胸痹证之胸前心区有重压感，或刺痛，反复发作，伴有心悸气短； 肝胆病疼痛表现为两胁胀痛不适； 胃病疼痛表现为胃脘胀满疼痛，伴有嗳气吐酸水。 问睡眠 失眠：入睡难或睡中易醒，醒后难以入睡或易惊醒，或彻夜不眠。多为阴血不足，心失所养。常伴有心悸、多梦、耳鸣、潮热等症。如痰火食积内忧失眠，常伴有面红、气短、口渴、胃部不适等症。 嗜睡：睡意很浓，经常不由自主地入睡。若年高体虚者多属心肾阳虚；肥胖者多伴有腹胀、痰多，为脾虚湿盛，清阳不升所致。 问饮食口味 包括了解饮水多少，喜冷喜热，食欲与食量，口中异常味觉等方面。 口渴多饮：口渴多饮多为津液已伤，多见于热证、燥证，或汗、吐、下利太过。如渴喜冷饮，是里热伤津。尿多身瘦为糖尿病。 口不渴与渴不多饮：口不渴，不欲饮水多属寒证。口渴喜饮，饮水即吐多属水湿内停于胃。口渴不多饮，且喜热饮多属湿证或虚寒证，且喜冷饮者为属湿热证。 不欲进食与厌食：不想进食或食之无味，食欲低下，为不欲进食。如新病多为伤食或外感发热。久病不欲食则是脾胃虚弱。若厌恶食物，多见于食滞内停，或肝脾湿热，。 多食与偏食：多食易饥，多因胃火盛，胃热则消谷。若久病之人，本不能食，突然暴食多为脾胃之气将绝的征象。偏食生米、泥土异物等是虫积。 口味：口苦为肝胆有热，口酸有腐味为胃肠积滞，口臭为胃火盛，口淡为胃有湿、或虚证，口甜为脾有湿热，口咸为肾虚。 问二便 了解大、小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少及排便次数，排便、排尿感觉等。 便次异常：排便困难，多日不便，称为便秘。热盛伤津者为热秘，阴寒内结者为冷秘，气机阻滞者为气秘，气虚无力为虚秘。大便不成形或呈水样，便次增多为泄泻。大便稀薄不成形为溏泄，多为脾失健运。腹痛泄泻在黎明者为五更泄，多为肾阳虚。腹痛泄泻，泻后痛减为伤食泄泻。 便质异常：排便时肛门有灼热感、下堕感为脾虚气陷。排便不爽为肝郁。便泄不爽有未消化食物，泻后腹痛减多为伤食。若便黄粘滞不爽多为湿热结于大肠。腹痛窘迫，时时欲泻多因湿热内阻，肠道气滞所致，是痢疾病的症状。大便不能自控，多因肾阳虚衰。 尿量异常：尿量增多为虚寒。尿量减少由于热盛、汗多伤津，或因吐泻损伤津液所致。 尿次异常：小便次数增多，尿短赤急迫而数，多为湿热。久病尿清长而频数、夜间尿次增多，属肾阳虚。小便不畅，点滴而出，小便不通一般为湿热或瘀血、砂石阻塞所致，属实证，若因肾阳不足属虚证。 排尿感觉异常：排尿痛，急迫、灼热感，多为湿热下注膀胱所致。常见于淋病。小便不能控制，睡中不自主排尿为肾气不固。神志昏迷而失禁属危重证。 切诊 切诊是指医生用手指触按病人的动脉搏动，以探查脉象，从而了解病情的一种诊断方法。 切脉的部位可分为遍诊法、三部诊法、寸口诊法三种，其中常用的是寸口诊法和腹诊。寸口位于两手腕后桡动脉搏起动处，分为寸、关、尺三部。掌后高骨处为关，关前为寸，关后为尺。寸口脉可分候脏腑之气，左寸候心，小肠；左关候肝、胆；左尺候肾、膀胱；右寸候肺，右关候脾、胃；右尺候肾。 切脉应注意时间、姿势、指法。时间应选在清晨病人未活动时，若病人活动，应休息15分钟左右再进行脉诊。病人可坐位或卧位，手臂伸平，手心向上，使手臂与心脏接近于同一水平。切诊时，三指要同时切脉，用力要平衡，由轻到重，分为浮取、中取、沉取三种指力。诊脉时间应不少于1分钟。 健康人脉象应为一次呼吸跳4次，寸关尺三部有脉，脉不浮不沉，和缓有力，尺脉沉取应有力。常见病脉有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、滑脉、洪脉、细脉、弦脉等。 浮脉：轻按可得，重按则减。主病：表证由于外感病邪停留于表时，卫气抗邪，脉气鼓动于外，故脉位浅显。浮而有力为表实；浮而无力为表虚。内伤久病因阴血衰少，阳气不足，虚阳外浮，脉浮大无力为危证。 沉脉：轻按不得，重按乃得。主病：里证。有力为里实，无力为里虚。邪郁于里，气血阻滞阳气不畅，脉沉有力为里实；脏腑虚弱，阳虚气陷，脉气鼓动无力，则脉沉无力。 迟脉：脉搏缓慢，（每分钟脉搏在60次以下）。主病：寒证。有力为实寒，无力为虚寒。寒则凝滞，气血运行缓慢，脉迟而有力为实寒证。阳气虚损，无力运行气血，脉迟而无力，为虚寒证。 数脉：脉搏急促，（每分钟脉搏在90次以上）。主病：热证。有力为实热，无力为虚热。外感热病初起，脏腑热盛，邪热鼓动，血行加速，脉快有力为实热。阴虚火旺，津血不足，虚热内生，脉快而无力为虚热。 虚脉：寸关尺三部脉皆无力。重按空虚。主病：虚证：多为气血两虚，气血不足，难以鼓动脉搏，故按之空虚。 实脉：寸关尺三部脉皆有力。主病：实证：邪气亢盛而正气充足，正邪相搏，气血充盈脉道，搏动有力。 滑脉：按之流利，圆滑如按滚珠。多见于青壮年气血充实。妊娠妇女滑脉是气血旺盛养胎之现象。均属生理现象。 洪脉：脉大而有力，如波涛汹涌，来盛去衰。主病：热盛。内热盛脉道扩张，脉形宽大，因热盛邪灼，气盛血涌，使脉有大起大落。 细脉：脉按之细小如线，起落明显。主病：虚证，多见于阴虚、血虚证。又主湿病。阴血亏虚不能充盈脉道，或湿邪阻压脉道，脉细小。 弦脉：端直而长，挺然指下，如按琴弦。主肝胆病、痛证、痰饮。气机不利，肝失疏泄，脉道拘急而显弦脉。病则气乱或痰饮内停，致使气机输转不利，出现弦脉。 脘腹是人体的重要部位，脐上属胃，脐下属肠，大腹属脾，脐腹属肾，少腹属肝。通过手指的触摸、按压可了解局部的冷热、软硬、胀满、肿块及压痛等情况，有助于了解脏腑的病情。一般以触摸、按压虚里穴（心夹搏动处）诊断病况。 虚损病证：跳动明显，按之搏指。 肺气虚证：跳动散漫而数 肝气郁滞：两胁胀痛，痛处按此连彼。 肝虚：胁痛喜按，胁下按之空虚无力。 瘀血：胁下肿块，刺痛拒按，痛处不移。 肝癌：胁下肿块，按之表面凹凸不平，则应警惕肝癌。 肝气犯胃：胃部胀痛，按之旁及两胁。 胃寒：胃痛骤烈，疼痛拒按，发冷怯寒。 气虚：胃腹痛经久不愈，按之痛缓或痛止。 虚：腹痛喜暖喜按，按腹软无力。 实：腹痛胀满拒按，按腹充实，叩之声音重浊，或按之有包块不移者。 四诊五辨要诀四诊五辨要诀上篇 四诊 四诊总括 医经内难有明见， 望闻问切四诊参。 察外揣内细诊探， 了解病症与根源。 2 沉脉：轻取不应，重按始得。 9 长脉：首尾端直，超过本部。 八纲辨证总纲领， 百病有因个不同 脏腑辨证是核心， 气血津液辩分明。， 。 1 伤风病症 伤风发热汗恶风， 喉痒咳嗽头晕痛。 舌苔薄白脉浮缓， 风疹时发时隐踪。 第三节 脏腑辨证 二 肝与胆病辨证 三 脾与胃病辨证 四 肺和大肠病辨证 1 气虚证 二 血病辨证 三 津液气血辩证 第五节 层次辩证 外感热病层次辩， 伤寒温病统一览。 初起同样有外证， 不解同样向内传。 下篇 证治要诀 四 外感热病证治 1 外证证治： 中医诊断学精华汇总一、中医诊断学的 基本概念1中医诊断学：即在中医学理论指导下，研究如何诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。 2 病：是对该病全过程的特点与规律所作的概括，即该疾病的代名词。 3 证：是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因病性以及病势等所作的病理概括。临床较为常见、典型、证名规范的证，可称为证型。 4 症：是人体发生疾病后所反映的各种异常现象。其中病人自觉的痛苦与不适称为症状；通过检查而发现的病情征象称为体征。中医统称为症状。 5 病、证、症的概念及其相互关系 病”和“证” 是从不同侧面对疾病本质的抽象概括。 “病”是对该病种全过程的特点与规律所作的结论，“证”是对疾病当前阶段的病因病性与病位等所作的判断。同一疾病可有不同的证，相同的证可见于不同的病中，“症”是病、证表现出的各种异常现象，是诊病辨证的主要依据。中医诊病既重视疾病的变化规律和基本矛盾，又要抓住疾病当前的主要矛盾，才能为临床治疗提供立法依据和选方用药原则。所以中医学强调“辨病”与“辨证”相结合。只强调辨证而忽视辩病，或只辨病而不进行辨证，都是不恰当的。 二、 中医诊断学的主要内容 1 ．诊法：即中医诊察、收集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切四诊。 2 ．辨病：即对疾病的病种作出判断并确定病名的诊断思维过程。 3 ．辨证：即在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病因病性等本质作出判断， 并概括为完整证名的诊断思维过程。 4. 病案：又称医案，古称诊籍，现称病历，是临床诊疗过程的书面记录。 三、 中医诊断学的基本原理 1 司外揣内： 源自《内经·灵枢·外揣》。即医生诊断疾病是通过观察外表的病理现象（症状、体征等），推测内脏的变化，从而认识疾病的内在本质。 2见微知著： 出自《医学心悟·医中百误歌》。即通过微小的、局部 的外在变化，测知整体的、脏腑的内在病情。 3 知常达变： 即认识客观事物，必须通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。 四、 中医诊断学的基本原则 1. 整体审察： 即在认识疾病时，不能只注意病变局部或病人个体，而应从整体观念出发，内外结合，全面诊察分析病情，综合识别判断病证。 表现在各种诊法的综合运用及对病情资料的综合分析两方面。 2．诊法合参： 指四诊并重，诸法参用，综合收集病情资料。 3. 病证结合：即 “辨病”与“辨证”相结合。 五、 中医诊断学发展的重要年代、医家、医著及其学术价值 1． 公元前五世纪的著名医家扁鹊就能“切脉、望色、听声、写形，言病之所在。” 2 ．春秋战国时期成书的《黄帝内经》，奠定了望闻问切四诊的基础。 3 ．西汉淳于意创立“诊籍”，是现存最早的病案记载。 4. 东汉张仲景，著《伤寒杂病论》 建立了辨证论治的理论；在疾病分类上做出了贡献。 5 ．西晋王叔和所著《脉经》，分述三部九候、寸口诊法、二十四脉等，为我国现存最早的脉学专著。晋代葛洪的《肘后备急方》较早记载了对天花、麻风等传染病的诊断及对黄疽病人的实验观察。 6. 隋巢元方等编撰的《诸病源候论》，是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。 7 ．宋陈无择的《三因极一病证方论》提出著名的“三因学说”。南宋施发的《察病指南》专论诊法。 8 ．金元时期： 滑寿的《诊家枢要》对三岁以内小儿诊察食指络脉的方法有新进展。 危亦林的《世医得效方》，论述了危重疾病的“十怪脉”。 代敖氏著《点点金》、《金镜录》，后经清·杜清碧增补为敖氏《伤寒金镜录》，是我国第一部舌诊专著， 金元四大家的诊疗特点： 刘完素诊病，重视分析病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱震亨诊病，主张从外知内；张子和诊病，重视症状的鉴别诊断。 9 ．明张介宾《景岳全书》 《脉神章》论述脉神、正脉十六部等；《传忠录》“十问篇”后世编成“十问歌”；《传忠录》中“二纲六变”之论对八纲辨证的形成颇有影响。 10 ．脉诊研究： 明李时珍《濒湖脉学》，详述二十七脉。 明末李中梓《诊家正眼》在此基础上加“疾脉”，形成 28 脉体系。 11 ．舌诊研究： 清代 张登所辑《伤寒舌鉴》，载有一百二十图， 梁玉瑜辑成《舌鉴辨证》，载图一百四十九幅。 傅松元的《舌胎统志》， 刘以仁的《活人心法》。 民国 刘恒瑞的《察舌辨证新法》， 曹炳章的《彩图辨舌指南》， 杨云峰的《临症验舌法》等都是研究舌诊的较好资料。 12. 四诊的综合性研究： 清 吴谦等编撰的《医宗金鉴·四诊心法要决》 林之翰的《四诊抉微》 张三锡的《医学六要·四诊法》， 何梦谣的《四诊韵语》， 周学海的《形色外诊简摩》， 陈修园的《医学实在易·四诊易知》 汪宏的《望诊遵经》，为全面论述望诊的专著。 13 ．明清时期对诊病、辨证的研究： 14. 八纲辨证： 方隅的《医林绳墨》 王执中的《伤寒正脉》 都认为阴阳、表里、寒热、 明 程国彭的《医学心悟》 虚实是诊病辨证的首要。 张景岳的《景岳全书》 15. 杂病辨证：明·王肯堂的《证治准绳》 清·徐大椿的《兰台轨范》 论述精当，切合实用。 清·沈金鳌的《杂病源流犀烛》 16. 外感病辨证 元末明初王安道的《医经溯洄集》对伤寒、温病作了原则上的区分。 清·杨 璿 的《寒温条辨》从病因证治上辨别温病与伤寒。 吴又可的《温疫论》对温病学说的发展起了极大的推动作用。 清·叶天士的《温热论》创立卫气营血辨证理论， 吴鞠通的《湿病条辨》创三焦辨证之法， 薛生白的《湿热条辨》 王孟英的《温热经纬》 完善了温病学的辨证理论体系。 余师愚的《疫疹一得》 传染病诊疗专著有： 明·卢之颐的《 痎 疟论疏》，专论疟疾常症与变症的证治； 《时疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等为白喉专著； 《麻科活人全书》、《郁谢麻科合壁》、《麻证新书》、《麻证集成》等为麻疹专著； 王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》较详细地论述了霍乱、鼠疫的诊断与辨证。 一、望神 １．原理和意义 １） 原理：神以先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础，并通过脏腑组织的功能活动表现出来，精、气生神， 神能御精、御气，三者有十分密切的关系，精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰，抗病力弱。 ２） 意义：通过望神可以了解人体脏腑精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 ２．内容：神的表现是多方面的，尤以观察两目、神情、气色和体态为重点。 ３．对神气的判断 １）得神 （１） 临床表现：神志清楚，反应灵敏，表情丰富自然，两目精彩，面色荣润，呼吸平稳，语言清晰，肌肉不削，动作自如，饮食如常。 （２） 意义：提示正气充足，精气未伤，为无病或病轻。 ２）少神 （１） 临床表现：精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，动作迟缓，少气懒言。 （２） 意义：提示正气不足，精气轻度损伤，为轻病、疾病恢复期或体弱。 ３） 失神 （１） 精亏神衰：精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸 气微或喘促，语言错乱，形体羸瘦，动作艰难，反应迟钝，甚则神识不清．提 示正气大伤，精气亏虚，属病重。医学教育网学员更上提供 （２） 邪盛神乱：壮热烦躁，四肢抽搐；或神昏谵语，循 衣模床，撮空理线；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风挟痰蒙蔽清窍，阻闭经络，属病重。 ４） 假神 （１） 临床表现：为久病重病本已失神，但突然神识清醒，目光转亮而浮光外露，言语不休，想见亲人；或病至语声低微断续，忽然语声清亮起来；或原来面色晦暗无华，而突 然两颧泛红如妆；或原来毫无食欲，突然食欲增强。 （２） 意义：提示精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，属病危。 5）神乱 （１） 焦虑恐惧：见于卑惵、脏躁等病。多属虚证。 （２） 狂躁不安：见于狂病、外感热病等。多属阳证。 （３） 淡漠痴呆：见于癫病、痴呆等。多属阴证。 （4） 卒然昏倒：病人突然尖叫，随即昏倒，两目上视，四肢抽搐，口吐诞沫，常因咬破舌尖而出现血沫，醒后如常。见于痫病。 二、望色 １． 概念：望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。 ２． 意义： １） 面部颜色属血、属阴，是血色与肤色相兼的外在表现。可反 映脏腑气血的盛衰，病邪的性质及邪气的部位。 ２） 面部光泽属气、属阳。是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑 精气的盛衰，判断病情的轻重和预后。 3．常色与病色 １） 常色：即正常的、无病的面色。 （1）特点： 明润：即面色光明润泽，是精气充盈的表现。 含蓄：即面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现。我国人属黄种人，其正常面色是红黄隐隐，明润含蓄。 （2）分类： 主色：是人生来就有的基本面色，属个体差异，一生基本不变。 客色：因季节、气候不同而发生正常变化的面色。 病色：因病而发生异常改变的面色。 特点： 晦暗：即面部皮肤枯槁晦暗，是脏腑精气虚衰的表现。 暴露：即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现。 （1）判断病情轻重 善色：即面色光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚能上荣与面，属新病、轻病、阳证，称为“气至”。 恶色：即面色枯槁晦暗。说明脏腑精气已衰，胃气不能荣润于面，属久病、重病、阴证，称为“气不至”。 （2）五色主病 面白：主虚证、寒证、脱血、夺气. 面色淡白无华--血虚证或失血证。 面色白光白虚浮--阳虚水泛。 面色苍白--阳气暴脱或阴寒内盛。 面黄：主脾虚、湿证。 面色萎黄--脾胃气虚。 面黄虚浮--脾虚湿蕴。 面目肌肤一身俱黄者，称为黄疸。 面赤：主热证，亦可见于戴阳证 满面通红--属实热证。 午后两颧潮红--属阴虚证。 久病重病面色苍白，却时而颧颊泛红游移不定--戴阳证。 面青：主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。 面色淡青或青黑--属寒盛、痛剧。 面色、口唇青紫--多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻。 面色青黄（即面色青黄相间，又称苍黄--属肝郁脾虚。 小儿眉间、鼻柱、唇周显现青色--小儿惊风或欲作惊风。 黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。 面色黑而暗淡--多属肾阳虚。 面色黑而干焦--多属肾阴虚。 眼眶周围见黑色--多属肾虚水饮内停，或寒湿带下。 面色黧黑，肌肤甲错--多由血瘀日久所致。 三、望形体 １．概念：观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法 ２．内容： １） 形体强弱 体强：即身体强壮。如骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。说明内脏坚实。气血旺盛，抗病力强。 体弱：即身体衰弱。如骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯燥。说明内脏脆弱，气血不足，抗病力弱。 ２）形体胖瘦 胖而能食，肌肉结实，神旺有力--为形气有余。 多属精气充足，身体健康。 胖而食少，肉松皮缓，神疲乏力--为形盛气虚。 多属阳气不足，多痰多湿。 体瘦颧红，皮肤焦干--为形瘦阴虚。多属阴血不足、内有虚火。 久病卧床不起，骨瘦如柴--为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。 ３）体质形态 阴脏人：体型矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰。 特点：阳较弱而阴偏旺，患病后易从阴化寒，导致寒湿内停。 阳脏人：体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈。 特点：阴较亏而阳偏旺，患病后易从阳化热，导致伤阴伤津。 阴阳和平之人：又称平脏之人。体质介于前两者之间。 特点：阴阳平衡，气血调匀。 四、望姿态 １．概念：观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。 ２．内容： １） 动静姿态：凡动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证，为病在表；凡静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证，为病在里。 （１）坐而喜仰，喘粗痰多--多属肺实气逆。 （２）坐而喜俯，少气懒言--多属肺虚体弱。 （３）卧时面常向外，躁动不安，身轻自能转侧--多属阳证、热证、实证。 （４）卧时面常向里，喜静懒动，身重不能转侧--多属阴证、寒证、虚证。 （５） 仰卧伸足，掀去衣被--多属实热证。 （６）蜷卧缩足，喜加衣被--多属虚寒证。 （７） 但坐不得卧，卧则气逆--多属咳喘，或水饮停于胸腹。 （８）但卧不得坐，坐则昏眩--多属气血大虚，或脱血夺气。 ２）衰惫姿态 观察衰惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和疾病的预后。 ３）异常动作 （１）睑、唇、指、趾颤动--为动风先兆，或气血不足，筋脉失养。 （２）四肢抽搐，角弓反张--肝风内动。 （３）卒倒神昏，口角歪斜，半身不遂--中风病。 （４）恶寒战栗--疟疾发作，或伤寒欲作战汗。 （５）肢体软弱，行动不灵--多属痿病。 （６）关节拘挛，屈伸不利 -- 多属痹病。 一、望头面 １．望头部 １） 囟门突起（囟填）--多属实证。但在小儿哭泣时囟门稍有突起为正常。 ２） 囟门凹陷（囟陷）--多属虚证。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。 ３） 囟门迟闭（解颅）--多属肾气不足、发育不良。 ４） 小儿头形过大或过小，智力低下--先天不足，肾精亏损。 ５） 头摇不能自主--动风先兆，或老年气血虚衰，脑神失养。 ６） 发黄稀疏，干枯易落--精血不足。 ７） 小儿发结如穗，枯黄不泽--疳积病。 ２．望面部 １）面部浮肿--多见于水肿病。 ２）口眼歪斜 --风邪中络，其病较轻。若口角歪斜兼半身不遂，神志不清者，是 风中脏腑，其病较重。 ３）“苦笑貌”--多见于新生儿脐风、破伤风。 二、望五官 １．望目 １）“五轮”学说： 瞳人-肾-“水轮”； 黑睛-肝-“风轮”； 两眦血络-心-“血轮”； 白睛-肺-“气轮”； 眼睑-脾-“肉轮”。 ２）色泽： 目赤肿痛--多属实热证。 白睛发黄--为黄疸之征。 目眦淡白--血虚、失血。 ３）形态： 目胞浮肿--水肿病。 眼窝凹陷--伤津耗液或气血不足。 眼球突出--肺胀，瘿病。 ４）动态： 瞳孔缩小--肝胆火热，或为中毒。 瞳孔散大--肾精耗竭，属病危。 瞪目直视--脏腑精气将绝，属病危。 戴眼反折--太阳经绝证，病危。 横目斜视--肝风内动。 昏睡露睛--脾气虚衰，胞睑失养。 ２．望耳 １） 耳廓瘦小而薄--先天亏损，肾气不足。 ２） 耳廓干枯萎缩--肾精耗竭之危候。 ３） 小儿耳背有红络、耳根发凉--出麻疹的先兆。 ４） 耳内流脓水（脓耳）--肝胆湿热熏蒸，或肾阴亏虚、虚火上炎。 ３．望鼻 １） 鼻端微黄明润--胃气未衰或胃气来复。 ２） 鼻端晦暗枯搞--胃气已衰，属病重。 ３） 鼻翼煽动--肺热或哮喘病。 ４） 鼻流清涕--外感风寒。 ５） 鼻流浊涕--外感风热。 ６） 鼻流腥臭脓涕--鼻渊。 ７） 鼻腔出血（鼻衄）--多属肺胃蕴热。 ４．望口与唇 １）色泽 （1）春色淡白--血虚证、失血证。 （２） 唇色深红--多属实证、热证。 （３） 口唇呈樱桃红色--煤气中毒。 （４） 口唇青紫--血瘀证。 ２）形态 （1） 口唇干裂--津液耗伤。 （2） 口角流涎--见于小儿多属脾虚湿盛， 见于成人多为中风口歪，不能收摄。 （３）口唇糜烂--脾胃积热上蒸。 （４）口腔糜烂（口疮、口糜）--心脾积热上蒸。 ３） 动态 （１） 口张：属虚证。 （２） 口噤：属实证。见于痉病、惊风、破伤风等。 （３） 口撮：见于破伤风。TA （４） 口僻：见于中风。 ５．望齿与龈 １） 牙齿光燥如石--阳明热甚，津液大伤。 ２） 牙齿燥如枯骨--肾阴枯竭，精不上荣。 ３） 齿龈红肿疼痛或兼出血--胃火上炎。 ４） 齿龈不痛不红微肿出血--脾虚血失统摄，或肾阴虚虚火上炎。 ６．望咽喉 １） 咽部深红，肿痛明显--属实热证。 ２） 咽部红色娇嫩，肿痛不甚--属虚热证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致。 ３） 咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点（乳蛾）--肺胃热盛、火毒熏蒸。 ４） 咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生（白喉）--外感疫邪。 三、望躯体 １．望颈项 １） 颈前结喉处有肿块突起，可随吞咽上下移动--瘿瘤。 ２） 颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠--瘰疬。 ３） 颈项强硬--温病火邪上攻或脑髓有病。 ４） 小儿颈项软弱，抬头无力--先天不足，肾精亏损。 ２．望胸胁 １）胸
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