 【128】问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 【129】何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。 陈修园：问曰：吾闻太阳主开，病竟有不能出入内外，而固结于胸为结胸；少阴主枢，竟不能枢转出入，而固结于脏为有脏结，其病状何如？答曰：结有正有邪，太阳之正气与邪气共结于胸膈有形之间，故按之则痛。寸以候外，太阳住皮毛，故寸脉浮；关以候中，病气结于胸中，故关脉沉，此名曰结胸也。 张钱塘云：此章论结胸、脏结、痞气之证，直至病胁素有痞证方止。其中有经气之分、阴阳之异、生死之殊，学者当细心体会也。 何谓脏结？答曰：胸虽不结，阴邪逆于心下，其外入结胸之状，而内则发于少阴，不如结胸之发于太阳也。上不涉于胸胃，故饮食如故；下干于脏气，故时时下利。寸脉浮，为少阴之神气浮于外也；关脉小细，为少阴之脏气虚于内也；沉紧为少阴之脏结于内也，若此者名曰脏结。舌为心之外候，其舌上白苔滑者，阴寒甚于下而君火衰于上也，病为难治。 黄元御：结胸证，不按亦痛，前章膈内拒痛，从心下至小腹硬满而痛，心下不按亦痛也，此曰按之痛者，按之则痛剧耳。寸脉浮者，膈上有热也，关脉沉者，腹中寒也。脏结，如结胸状，病因阴邪逆冲，即太阴之胸下结硬而上无热者也。其脉寸浮关沉，亦与结胸无异，加以脉小细紧，则阴邪独结而无阳也。关主中焦，人之卫气，出于下焦，升清阳于浊阴者，中焦也，宗气出于上焦，降浊阴于清阳者，中焦也。 今关脉细小沉紧，则积寒内结，有阴无阳，是谓死阴，故名脏结。心窍于舌，白胎滑者，心火败而肺津凝也。金性收敛，得火以温之，则雾气飘洒而不凝，所谓相克而实相成也。火衰则肺气不布，而津液郁浊，胶塞心宫，故舌上胎生。滑者，气滞而津凝也。土燥则津枯而黄涩，金湿则液凝而白滑，寒热之分也。舌胎白滑，火败金郁，是以难治。 刘世祯：此设问辨结胸、藏结之证，因以示病有外感、内伤之分。曰病有结胸、藏结者，知二者病名，皆沿古说。结胸者，邪由外致，有形结聚于胸腹之郭，其变多为有余；藏结者，病自内生，荣卫痺着于经合之界，其变多为不足。兹首问其状何如，乃答曰但举按之痛之病情与寸浮关沉之脉象为喻者，盖以病状外形，多为共相（如同一发热，既有表里之殊；同一痛满，复分虚实之治），内伤外感之分，邪正虚实之辨，惟在审病人苦喜之情（如身大热反欲近衣，身大寒反不欲近衣之类），察脉变效象之故，乃足资以料度，见病知源；若对斯须，据证施治，未有不失毫厘谬千里者（如外感内伤皆有发热之证，攻补误施，安危立判），此自平脉辨证之例，固不独结胸、藏结然也。结胸者，胸腹结硬而痛，证为邪结，多由表邪未解，误下而成，邪重者下之则结重，邪轻者下之则结轻，故结胸证有轻重；复有热实结胸、寒实结胸之辨，所谓热实者，由中风阳盛者下之而成，寒实者，由伤寒阳盛者之下而成，总由气强邪陷，水热互结，津凝气痺于胸腹膈膜之间。即有寒实之称，亦由热气加入，未有一味寒冷而结者。邪正相搏，结塞不通，故按之则痛（按之不痛者为痞），痛而拒按者实也。寸以候气而主上焦，结胸邪由上陷，故其象寸浮而关沉，寸脉浮者气强，关脉沉者邪结，证为有余，则寸浮者法当浮鼓，关沉者象必沉实，又可知矣。亦有水寒结胸，病由体变，治从温化之例；又有痰饮得心包之热而成结，亦与结胸相似，此必渐渐酿成，非急证也。 藏结正治之例上已条举，兹更推演病机，示脾肺两藏同结之变，教学者以比类隅反之法。盖两藏同结之候，或经气相连（如脾肺同属太阴经之例），或子母同病（母病可以累子，子病亦可累母，脾肺即子母之例），或以胜相传（如肝藏传脾之类），逆顺纵横，邪缘体异。论以六经约病变，故举太阴手足两经藏结之例（既标藏结而复举经气者，即《素问·调经论篇》守经隧之义，以五藏之道皆出于经隧以行血气，外感则由络及经、由经入府，内伤则由藏泄府，由府出经）。师曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结者，以肺司吐纳，气主胸膺；脾司运化，气主大腹。如结胸状，指胸腹硬满而痛（今藏结而曰如结胸状，知二者证治之分，惟在辨病机外内之因，非但据外状以为证谛）。肺藏结当胸中闭塞，脾藏结当腹中满痛，两藏俱结，必胸中闭塞而腹满，故证象结胸之状。饮食如故者，胃能消谷也；时时下利者，脾不纳精也。脾病而胃不病，故能食且复下利。所以然者，肝脾之气主升，肺胃之气主降，脾精上输于肺则津夜四布，肺气下通于肾而水道通调，脾精合肝络以上行，肺气并心脉而下降。脾气结则土不防水（脾不纳精，令二肠水谷不分），关闭气积而湿停（肾为胃关）；肺气结则金不制木（金不制木，即气不行血之谓，因肺中呼吸力弱，而回血化陈为新之用减也），络郁血痺而风动。故两藏同结，令脾苦湿伤，肺为风鼓，上具结胸，下见自利，此藏气偏胜为邪，非外致之变也。寸浮者，肺受风而气逆，关沉者，脾苦湿而气陷；小细且紧，荣卫俱寒，血聚气涩。法当由贝母、茯苓、白术、枳实、附子、生姜、桂枝、葱白、灸草为剂，解肺脾两藏之结（贝母、茯苓治肺，枳实、白术治脾），温肾宣胃（附子温肾，生姜宣胃）助脾阳之上升，达荣通脉（桂枝入肝达荣，葱白入肺通脉）导肺气以下降（脉气通流，肺肾自合）。脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，气畅风和，水行湿散，胸开利止，藏结愈矣。但此非藏结正病，虽结胸必不甚，虽下利必不多，势缓而非暴致急剧之证。舌上白苔滑曰难治者，凡阴阳寒热消长之机，每互相倚伏，阴外而阳内，上热则下寒，如本条浊升清陷之变，当舌苔微黄而滑，略见上燥之象者为易治；若舌白苔滑，胸中寒冷，上下三焦纯寒无生阳之化，肺脾两结，必令水饮上乘心藏，肺满而心摇动（肺蓄水饮则满，心为风鼓则摇）成忪悸上气之变，斯为难治。病之变动，不可胜穷有如此者。救逆之法，仍不外重温下焦，以壮心气（或用花椒温之，或以枣仁敛之，至若隔一之治，则温肾温肝，皆可上生心火），见病知源，当以平脉定治为本。 【130】脏结无阳证，不往来寒热一云，寒而不热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。 陈修园：脏结发于少阴，少阴上火下水，本热标寒，必得君火阳热之化则无病。今不得其热化，则为脏结无阳证。少阴主枢，今病不见往来寒热，是少阴之阳气不能从枢以出也。阳动而阴静，故其人反静。舌上苔滑者，为君火衰微，而阴寒气盛，不得不切戒之曰：不可攻也。 此承上文而言脏结之证也。 少阴上火而下水，其气交会于阳明中土，故脉现于关。沉与结胸无异，而小细紧为脏阴虚寒结证所独也。 黄元御：脏结之证，阴胜则寒，阳复则热，寒为死机，热则生兆。阴阳相争，多见烦躁。复之过者，邪热如焚，亦有下证。若绝无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，是为绝阴，不可攻也。 肝胆同气，寒热往来，而生烦者，胆木之阳复也，寒热不作，而反静者，肝木之阴胜也。 刘世祯：此示藏结禁攻之，盖以前府藏病机，各有虚实，实者当攻，虚者禁下，非府病即实而藏病悉虚也。五藏为阴，六府为阳，阴经属藏，阳经属府（五藏悉属三阴之经），府气虚则内陷于藏，藏气实必外泄露于府。故知藏结邪实之征，必当外连在阳之证。若内具藏结而全无三阳经之兼证，此纯为在里，虚从寒化，不可攻者一也。又藏结之证，血凝气结，血痺则化热（化热则痛处发热），气负则化寒（化寒则痛处肤冷），荣卫相搏，当寒热往来，阴阳争胜，故内伤血痺虚劳，每多寒热如疟之象。若藏结而外无寒热，此血气内却，证属纯寒，不可攻者二也（上举藏结实证，多兼痛处发热）。凡病在阳则躁，在阴则静（躁指开目喜光、四体轻便之类，非谓躁扰，静指沉默欲寐、身重无力之类，非谓宁静）。藏结而气血相搏，必有躁动不安之象；若其人反静，此属荣寒气陷，但寒无热，不可攻者三也。舌苔热实则躁，虚寒则滑。故知舌上苔滑，藏寒宜温，不可攻者四也。攻之指用破气泻血之品，不必承气、陷胸，始为攻剂。以上四变，或一二相兼，或同时具备，虚实之辨，宜审微茫，病变无常，不可一例，能治其虚，庶远过矣。 |
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