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1 临床资料 例 1 患者男性，34 岁，健康体检。V1～V6 定准电压 5mm/mV，常规心电图 （图 1） 显示 P-P 间期0.70～0.77s，频率 78～86 次/min；P 波在Ⅰ平坦，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6 倒置，aVR、aVL 直立，V1 呈负正双相，时间 0.08s。P-R 间期 0.12s，QRS 时间 0.07s。下行Ⅱ、aVR 系患者起卧活动后记录，显示窦性 P 波特征，频率 91 次/min，P-R 间期 0.14s。心电图诊断：加速的房性逸搏心律（心房下部）；活动后转为窦性心律。 例 2 患者男性，53 岁。临床诊断：高血压病，高血压心脏病，心房颤动射频导管消融（下称消融）术后。图 2 V1～V6 定准电压 5mm/mV，A、B 分别为消融术后 1、2 个月复查时记录。图 2A 显示 P-P 间期0.84s，频率 71 次/min，P 波时间 0.10s，在Ⅰ低平或呈正负双相，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6 呈负正双相，aVR、aVL 均 呈 正 负 双 相 ，V1、V2 直 立 低 平 ；P -R 间 期0.14s，QRS 时间 0.10s；V5 R=4.3mV，V6 R=3.2mV，V5R+ V1 S=7.2mV；Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6 ST 段呈下斜型压低 0.1～0.2mV，T 波低平、负正双相或倒置。图 2B显 示 P -P 间 期 0.84s， 频 率 71 次/min，P 波 时 间0.09s，在Ⅰ低平或呈负正双相，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈正负双相，aVR、aVL 均呈负正双相，V1～V6 平坦；P-R 间期缩短至 0.09s，QRS-T 波群与图 2A 类似。心电图诊断：双源性加速的房性逸搏心律，其中一源 P-R间期缩短，提示由 James 束顺传心室；左心室高电压伴 ST-T 改变，提示左心室肥大所致。 例 3 患者男性，43 岁。临床诊断：房间隔缺损术后。常规心电图（图 3）显示 P-P 间期 0.69s，频率87 次/min，P 波时间 0.12s，在Ⅰ、V6 平坦，Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置，aVR、aVL 直 立 ，V1、V2 呈圆顶标枪型 ，V3～V5呈双峰切迹 ；P -R 间期 0.15s，QRS 时间0.12s，于 V1 呈 rsR′型，R′波振幅高达 2.5mV，V5 R波振幅 2.8mV。心电图诊断：加速的房性逸搏心律，完全性右束支传导阻滞，提示右心室肥大，左心室高电压。 例 4 患者男性，40 岁，临床诊断：胆石症。心电图系术前常规检查时记录（图 4），显示 P-P 间期0.74～0.76s，频率 79～81 次/min，P 波时间 0.09s，在Ⅰ、aVL 直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈负正双相，aVR 呈正负双相，V1～V6 直立；P-R 间期 0.15s，QRS 时间 0.08s。下行Ⅱ、aVR 系患者起卧活动后记录，显示窦性 P波特征，频率 88～96 次/min，P-R 间期 0.14s。心电图诊断：加速的房性逸搏心律；活动后转为窦性心律。 例 5 患者女性，56 岁，临床诊断：扩张型心肌病、心房颤动消融术后、甲状腺功能减退。图 5 A 系3 年前记录，可见窦性心动过缓（54 次/min），P-R 间期 0.28s，QRS 时间 0.11s，Ⅲ、aVF Q 波时间 0.04～0.05s，深度＞1/4R 波；Ⅰ、Ⅱ、V5 ST 段呈下斜型压低0.05～0.1mV，T 波负正双相或低平，Q-T 间期 0.50s。图 5B 系 2 年前患者消融术后 1 个月时记录，可见前 5 个搏动的 P 波重叠在 T 波终末部，其 P-P 间期0.76～0.79s，频率 76～79 次/min，P 波时间 0.11s，在Ⅰ、aVL 呈负正双相，Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立，且其振幅为ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR 呈正负双相，V1 呈正负双相、以负相为主，V5 平坦；P6 为延迟出现，其逸搏周期 1.60s，频率 37 次/min，在Ⅰ、aVL 倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立，且其振幅为ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR 呈负正负三相，V1 呈正负双相、以正相为主，V5 直立；P-R 间期、QRS-T 波与图 5A 类似，仅 V5 ST 段压低和T 波倒置更明显。心电图诊断：加速的房性逸搏心律，过缓的房性逸搏（另外一源），一度房室传导阻滞，非特异性心室内传导阻滞，下壁异常 Q 波，ST-T改变，Q-T 间期延长。 例 6 患者男性，39 岁，临床诊断：心房颤动消融术后。心电图（图 6）系消融术后 1 个月复查时记录，可见 P-P 间期 0.51s，频率 118 次/min，P 波时间 0.10s，在Ⅰ、aVL 倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立，且其振幅为ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR 浅倒置，V1～V6 均直立；P-R 间期0.16s，QRS 时间 0.08s。心电图诊断：房性心动过速。 例 7 患者男性，39 岁。临床诊断：突发心动过速原因待查。心电图（图 7）显示 P-P 间期 0.34s，频率176 次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF P 波高尖，振幅 0.28～0.32mV，且ⅢP＞aVF P＞ⅡP，时间 0.10s；此外，Ⅰ、V1～V6 均直立，aVR、aVL 倒置。P-R 间期由 0.19s→0.26s→P波顺传受阻，QRS 波群脱漏，房室呈 2∶1～3∶2 文氏现象；QRS 时间 0.07s。心电图诊断：阵发性房性心动过速，干扰性 2∶1～3∶2 房室文氏现象。 2 讨论 起源于不同部位的房性异位搏动或心律，依据ⅡP 波形态特征，房性异位 P 波（P′波）可归纳为以下 5 种。 （1）倒置型 P 波（即 P-波）。若 P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置，aVR 直立，P--R 间期≥0.12s 或与窦性P--R 间期基本一致，则房性异位起搏点位于心房下部（图 1）。 （2）负正双相型 P 波：P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈负正双相，aVR 呈正负双相（图 2A、图 3、图 4）。 （3） 正负双相型 P 波：P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈正负双相，aVR 呈负正双相（图 2B）。 （4）低平、双相型 P 波：ⅡP′波低平或平坦，Ⅲ、aVF 呈双相（正负双相或负正双相），aVR 呈双相。 （5）直立型 P 波： ①若 P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立，且其振幅为ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR浅倒置，Ⅰ、aVL 倒置或负正双相，则房性异位起搏点位于左心房上部（图 5B、图 6）。此型 P′波极易误诊为镜像右位心、左右手导联线反接或 P 电轴左偏型窦性心律。 ②若起源于右心房上部的房性异位心律，其 P′波极性与窦性 P 波一致，则极易误诊为窦性节律（图 7），需要结合临床病史和 P′波频率予以鉴别。 房性异位搏动或心律的定位诊断所要遵循的基本原则： （1）依据 V1、aVL P′波极性确定是来自左心房（V1 P′波直立）还是右心房（aVL P′波直立）[1]。 （2）依据Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波极性确定是来自心房上部（P′波直立）还是下部（P′波倒置）[2]。 （3）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波时间较窦性 P 波窄、低小，则提示起源于右心房前间隔部（Koch 三角顶部）或主动脉根部的无冠窦[1-2]。 （4）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波正负双相，时间较窄，则提示起源于右心房中位房间隔[1]。 （5）若Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波振幅较高，且超过窦性 P 波，则提示起源于上肺静脉，再根据ⅠP′波正相，V1 P′波单峰，可提示起源于右上肺静脉；若ⅠP′波等电位线，V1 P′波双峰，则提示起源于左上肺静脉[1]。 （6）若 aVR P′波倒置，则提示起源于右心房界嵴部[2]。 传统的简易定位方法如下： （1） 右心房上部：P′波方向与窦性 P 波方向一致，即在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6 P′波直立，aVR P′波倒置。 （2）右心房下部：其心房除极向量指向左上方，在Ⅰ、aVL、V4～V6 P′波直立，而Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波倒置。 （3）左心房上部：Ⅰ、aVL、V4～V6 P′波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF P′直立。若 V1 P′波呈圆顶标枪型，系起源于左心房后壁；若 V1 P′波倒置，起源于左心房前壁。 （4）左心房下部：P′波为 P－波，在Ⅰ、aVL、V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF P′波倒置，aVR P′波直立，再根据 V1 P′波形态区别起源于左心房前壁或后壁[3]。 P′波的诊断与鉴别诊断： （1） 当 P′波呈 P-波特点，P--R 间期≥0.12s 或与窦性 P-R 间期基本一致，或在Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈负正双相，aVR 呈正负双相时，不论ⅠP′波极性如何，均可诊断为房性异位心律。 （2）当 P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈正负双相，aVR 呈负正双相时，要根据ⅠP′波极性来确定起搏点部位：①如ⅠP′波直立伴时间正常，则应考虑起源于窦房结尾部，呈 P 电轴左偏；②若 P′波增宽，呈双峰切迹，则为窦性心律伴房间隔完全性阻滞；③如ⅠP′波呈负正双相或低平，则提示起源于心房。（3）当 P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立，ⅢP＞aVF P＞ⅡP，aVR 浅倒置，Ⅰ倒置或负正双相，在排除右位心、左右手导联线反接后，诊断为房性异位心律（图 5B、图 6）。通过对房性异位 P′波形态的分析可对其起源点进行大致的定位，有助于确立消融手术方案。 版权 心电与循环 |
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