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李志国, 朱顺, 李硕 译， 叶永安 审校 北京中医药大学东直门医院 消化科 北京中医药大学 肝病研究所 酒精性肝病一词带有很强的歧视性含义，建议将“酒精性”一词改为“酒精相关性”。因此，使用酒精相关性肝病、酒精相关性脂肪性肝炎和酒精相关性肝硬化代替原有名称，保留常见的缩写(ALD、ASH和AC)。酒精性肝炎(AH) 一词被长期使用，并未做修改，可能会持续存在。 本指南为酒精相关性肝病和酒精使用障碍的患病率、临床分型、诊断及临床管理提供了数据支持，经专家小组协商一致而制订，在对已发表的相关文献进行正式审核和分析的基础上提出推荐意见。本指南未对证据的质量(级别)和推荐意见的强度正式评级。本指南在2010年版指南的基础上进行更新，更新内容包括：强调酒精使用障碍的定义、筛查和治疗；新的酒精生物标志物；其他遗传和环境易感性因素；AH的共识定义，综述糖皮质激素的最近研究，以及关于移植在AH管理中作用的指导。 1 酒精使用障碍的诊断 自美国精神障碍第5版《诊断和统计手册》（DSM—V）出版以来，“酒精滥用”和“酒精依赖”已被“酒精使用障碍”一词所取代。根据不良后果和症状的累积，其严重程度分为轻度（２~３ 条标准）、中度（４~５ 条标准）和重度（６条或以上标准），见表1。 推荐意见： （1）推荐使用问卷对所有在初级保健和胃肠/肝病门诊、急诊科就诊以及住院患者的酒精使用情况进行常规筛查。 （2）对高危饮酒者(酒精使用障碍简易筛查量表≥4，酒精使用障碍筛查量表＞8、酗酒者)应提供短暂的干预、药物治疗和转诊治疗。 （3） 酒精生物标志物可协助诊断和康复情况。尿液和头发中的乙基葡萄糖醛酸乙酯（EtG）、尿中的乙基硫酸酯(EtS)和磷脂乙醇(PEth)不受肝病影响，更有应用价值。 2 酒精使用障碍的治疗 由于戒酒是提高酒精相关性肝病生存率的最重要因素，因此必须与成瘾专家进行多学科管理并将酒精使用障碍者转诊治疗，特别是中度至重度酒精使用障碍者或临床症状明显的酒精相关性肝病患者。然而，许多患者不愿就诊于专业的心理医生。对戒酒犹豫不决的患者，动机性访谈已经被证明可以帮助其改变行为。美国国家酒精滥用与酒精中毒研究所(NIAAA)开发的一个新的在线资源现可用于帮助患者及其家人识别酒精使用障碍，并可通过网络系统找到高质量的护理。 推荐意见： （1）建议晚期酒精相关性肝病和（或）酒精使用障碍患者转诊至酒精使用障碍治疗专家，以确保获得全面系统的治疗方案。 （2）建议对酒精相关性肝病和酒精使用障碍进行多学科综合管理，提高酒精相关性肝病患者的戒酒率。 （3）基于有限的数据，可以考虑使用阿坎酸或巴氯芬治疗酒精相关性肝病患者中的酒精使用障碍者。 3 酒精相关性肝病的病理生理学和危险因素 酒精对肝脏的伤害作用并不是线性的剂量依赖关系，而是有一个阈值，超过这个阈值，发生严重肝病的风险随饮酒量的增加而增加。根据《2015-2020年美国人饮食指南》，安全饮酒的上限为：女性1标准杯/d，男性2标准杯/d。根据NIAAA的定义，1标准杯饮料含有14 g酒精。简化的做法是采用欧洲标准，即任何形式的酒精，1个标准计量单位为10 g。酒精相关性肝损伤的危险因素包括过量饮酒、饮酒方式（每日饮酒、空腹饮酒、酗酒）、吸烟、女性、遗传背景、增加的BMI、合并其他肝脏疾病等。 推荐意见： （1）推荐对无肝脏疾病的患者进行安全饮酒的教育（男性不超过2标准杯/d，女性不超过1标准杯/d）。 （2）对于酒精相关性肝病或其他肝病患者，尤其是非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、病毒性肝炎和血色病患者，应被告知没有安全饮酒量，并应戒酒。 4 酒精相关性肝病的诊断和治疗 酒精相关性肝病没有独特的临床表现可以和其他肝脏疾病相区别。酒精或其他原因引起的肝损伤通常很难被查觉。对于出现非特异性症状和体征的患者，需高度怀疑酒精使用障碍。其非特异性症状有：疲劳、腹痛、昼夜颠倒（白天昏昏欲睡，夜间清醒）、周围神经病变、体质量增加（腹水）、体质量减轻（近端肌肉质量减少）、精神错乱（肝性脑病的一部分）、性冲动丧失、闭经。 4.1 酒精性肝炎（AH） 推荐意见： （1）推荐使用已发表的共识标准对AH进行诊断(确诊的、可能的、疑似的)（图1）。 AH的临床诊断 ·8周内出现的黄疸； ·持续饮酒≥6个月，折合酒精女性＞ 40 g/d 、男性＞ 60 g/d，并在黄疸出现前戒酒＜60 d； ·AST＞50 U/L，AST/ALT ＞1.5，AST、ALT均＜400 U/L； ·血清TBil＞3.0 mg/dl。 潜在的混杂因素 ·可能的缺血性肝炎（例如7 d内严重的上消化道出血﹑低血压或可卡因使用）或代谢性肝病（Wilson病﹑α1抗胰蛋白酶缺乏症）； ·可能的药物引起的肝脏疾病（黄疸发病后30 d内可疑药物使用）； ·不确定的酒精使用评估（例如患者否认过量饮酒）； ·存在非典型实验室指标（例如，AST＜50或＞400 U/L，AST/ALT＜1.5），抗核抗体＞1∶160或平滑肌抗体＞1∶80。 4.2 评估AH的预后 推荐意见： （2）推荐使用基于实验室检查的预后评分判断AH的预后。 （3）推荐使用Maddrey判别函数(MDF≥32）评估是否需要使用糖皮质激素或其他药物治疗。 （4）MELD评分＞20也提示应考虑糖皮质激素治疗。 （5）应提倡戒酒，以改善AH患者的长期预后。 4.3 AH的治疗 推荐意见： （6）无糖皮质激素使用禁忌证的重症AH患者（MDF ≥32），应考虑使用泼尼松龙（口服，40 mg/d）以改善28 d病死率。 （7）静脉注射N-乙酰半胱氨酸联合泼尼松龙（40 mg/d，口服）可以提高重症AH患者30 d生存率。 （8）在使用糖皮质激素7 d后，应使用LILLE评分来重新评估预后，以确定无应答者并指导治疗。 （9）伴营养不良的AH患者应接受营养治疗，肠内营养是最优选择。 （10）戒酒对长期生存至关重要；可应用治疗酒精使用障碍的方法来辅助戒酒。 （11）不再推荐己酮可可碱治疗AH。 5 酒精相关性肝病的肝移植 推荐意见： （1）酒精相关性失代偿期肝硬化患者（Child-Pugh C级或MELD-Na ≥21）应转诊并考虑肝移植。 （2）评估酒精相关性肝硬化患者的肝移植指征时，不应仅考虑固定的戒酒时间（“6个月标准”）。 （3）对药物治疗无应答的重症AH患者，具有良好社会心理特征的患者可考虑肝移植。 |
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