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系统性红斑狼疮（SLE）是一种全身性、炎症性、自身免疫性疾病，临床表现多变。SLE患者常有胃肠道方面的主诉，其原因通常是由于药物的副作用或感染，而非活动性SLE本身。此外，由于狼疮性肠炎作为SLE的首发症状较为罕见，故当患者无SLE病史而仅发生胃肠道相关症状时，往往不容易明确SLE的诊断。 大多数SLE相关的胃肠道并发症是由血管炎及免疫复合物沉积所致。临床症状可从轻度厌食到危及生命的肠穿孔。其中狼疮肠系膜血管炎最为常见，其次是蛋白丢失性肠病、假性肠梗阻和急性胰腺炎。SLE相关的胃肠道并发症若不能得到及时正确的治疗可危及生命，因此提高对此类疾病的正确认识非常重要。 狼疮性胃肠炎是SLE罕见、严重的并发症，病死率高。典型症状包括腹痛、腹泻和呕吐。狼疮性肠炎通常影响肠系膜动脉，引起小肠和大肠的缺血性改变，很少累及直肠。现报道1例以恶心、呕吐为首发临床症状的SLE。 病例资料 患者女性，31岁，因“间断恶心、呕吐、腹泻2个月”于2016年8月2日入吉林大学第一医院肝病科。患者入院前2个月无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物初为胃内容物，后主要为胆汁样液体，且伴有腹泻，便不成形，为水样便，平均每天10余次。发病后曾先后就诊于长春市多家医院，于某院肝胆外科住院治疗期间，经检查发现存在胆囊炎、胆泥淤积、胆囊泥沙样结石、胆囊壁间结石、腹腔少量积液。给予“胆源性胰腺炎”临床诊断，并于7月22日行胆囊切除术，术后给予禁食水、补液、抑酸等治疗干预，恶心、呕吐、腹泻等症状无缓解，无法正常进食，需依赖全胃肠外营养，体质量自发病以来下降约15 kg。既往身体健康状况尚可，否认病毒性肝炎病史及接触史，否认高血压、糖尿病病史，否认家族相关疾病病史。 入院后查体：神志清楚，恶病质状态，无面部蝶型斑及盘状红斑；口腔内多处黏膜见白斑；腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血气分析：pH 7.451, PCO2 17.50 mm Hg，PO2 96.00 mm Hg, HCO3act 11.90 mmol/L，HCO3std 17.30 mmol/L（住院期间多次复查血气分析提示呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒）；血常规：WBC 12.70×10^9/L, 中性粒细胞百分比 0.85,红细胞 5.68×10^12/L，血红蛋白 137 g/L；血生化：尿素 7.83 mmol/L，钾 2.53 mmol/L，葡萄糖6.90 mmol/L，钠129.6 mmol/L，氯95.4 mmol/L，钙2.05 mmol/L，二氧化碳结合力16.60 mmol/L（住院期间监测离子，持续性低钾、低钠、低氯、低钙）；尿常规：尿蛋白（+++）［患者2015年曾因腰背部疼痛尿蛋白阳性就诊于本院肾病科，入院后肾脏彩超未见明显异常，因患者病程中主要以腰骶部疼痛伴晨僵、眼干、口干为主，无关节肿痛，且抗核抗体检测提示抗SSA抗体（+++）、颗粒型1∶3200，高度怀疑为干燥综合征，行唇腺活组织检查未见异常，建议患者复查，患者拒绝后出院］。C反应蛋白 8.66 mg/L(正常值0~3.5 mg/L)。IgG 19.1 g/L，抗核抗体系列：抗SSA抗体（++），抗-dsDNA抗体 1∶32，颗粒型 1∶1000，核周型 1∶32，咽拭子：白假丝酵母菌大量，补体C3、C4正常，肝炎病原学阴性，转氨酶、血清白蛋白、血脂肪酶、淀粉酶及尿淀粉酶正常。全腹CT：（1）考虑脂肪肝；（2）盆腔微量积液。头颅MRI：（1）双侧额叶内侧脑回异常信号；（2）左侧多发脑缺血灶。 入院诊断：胆囊切除术后，多浆膜腔积液，电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症），脂肪肝。 在院期间给予营养支持及对症治疗，患者呕吐、恶心、腹泻等症状均未见明显改善，存在持续酸碱失衡及电解质紊乱。后因患者自身免疫相关检查异常，经风湿免疫科会诊后，初步诊断为SLE，先后于本院风湿免疫科及协和医科大学治疗。最初给予甲强龙40 mg，1次/d，静脉注射；后改为甲泼尼龙 40 mg，1次/d，口服。疗程满1个月后，逐渐按照每10天减4 mg，至10月17日，激素减量至20 mg，后经门诊随访，根据随访结果调整用药，现患者减至5 mg(即1.25片)。病程起始即联合应用环磷酰胺0.4 g（1次/周，静脉注射）和羟氯喹0.2 g（2次/d）进行免疫抑制治疗，同时辅以维生素D及钙剂治疗，预防骨质疏松。半月前因考虑吗替麦考酚酯较环磷酰胺相比，对于女性泌尿系统及生殖系统影响较小，遂用吗替麦考酚酯替代环磷酰胺治疗。患者头颅磁共振血管造影示：右侧乙状窦、颈内静脉血栓形成，遂给予华法林抗凝治疗。根据国际标准化比值（INR）调整华法林用量，现为1.5片、2片交替服用，INR始终未达标准（多为＜2，正常参考值为2~3），时有头痛不适。应用激素治疗后，患者出现明显满月脸症状，体质量至今增加约30 kg。用药开始，腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状明显改善，至今未出现反复。未出现面部红斑等典型狼疮表现。定期于门诊随访，目前病情稳定。 讨论 SLE作为一种全身性疾病，任何器官均可受累，其临床表现多变。胃肠道症状在SLE患者中常见，据文献报道，超过50%的SLE患者可出现胃肠道相关症状。但多是由于其他原因引起而非SLE本身。由于缺乏特异性的临床表现，SLE本身所致的胃肠炎往往容易被误诊或漏诊。狼疮性肠炎最初由Hoffman和Katz在1980年提出，至今仍是SLE最罕见的并发症之一，患病率约为0.2%~2%，最常见影响空肠和回肠。由于侧支循环，直肠很少受累。 狼疮性肠炎的临床表现往往是非特异性的，主要为轻至重度的腹痛（70%~100%）、腹泻（30%~60%）及呕吐（60%~80%），有时伴有肠蠕动功能受损或腹膜炎。由于缺乏非特异性临床表现及实验室检查，诊断往往比较困难。本例患者由于否认SLE相关的病史及缺乏SLE相关的临床表现，病初因胆道表现合并腹腔积液以胆源性胰腺炎为诊断行胆囊切除术治疗，术后患者症状无缓解，仍无法正常进食，机体长期消耗至重度消瘦。 CT对于狼疮性肠炎具有非常重要的诊断意义，狼疮性肠炎具有3项CT影像学特征：（1）肠壁增厚超过3 mm（靶征）和肠段扩张；（2）肠系膜血管充血（“梳征”）；（3）肠系膜脂肪变薄。本例患者CT示肠壁增厚，是典型的狼疮性肠炎影像学表现（图1），与Byun等报道的一致。 狼疮性肠炎的主要病理生理学特征是小动脉炎和小静脉炎，亦可见小动脉萎缩与变性，血管壁纤维素样坏死，陈旧性血栓形成，固有层单核细胞浸润等。规范的内镜活组织检查对胃肠道疾病的诊断具有无可比拟的优势。反观狼疮性肠炎患者，结合其病理生理学特点，免疫复合物及补体的沉积往往存在于黏膜下肌层。Hill等报道的1例病例中，手术切除肠断的病理显示存在广泛的肌细胞坏死和固有肌层的活动性炎症，从而推断免疫系统多数累及胃肠道肌肉组织。由于内镜下活组织检查只能取到比较表浅的组织，病理通常提示黏膜慢性炎症，故此项检查阳性率并不是很高。因此，综合胃肠镜所见、实验室狼疮活动性指标以及CT典型的影像学表现有助于本病的诊断。该患者入院后因其突出临床表现为恶心、呕吐、无法进食、腹泻，故拟行胃肠镜检查，患者及家属因全身状态差，呈恶液质，拒绝行相关检查，故本病例无胃肠镜及相关病理方面的临床资料。 糖皮质激素是狼疮性肠炎的一线治疗药物。对于糖皮质激素不耐受或其他脏器受累的患者，可加用环磷酰胺或霉酚酸酯。一旦出现临床症状的缓解，治疗可改为糖皮质激素口服，羟氯喹、霉酚酸酯、硫唑嘌呤和低剂量糖皮质激素可作为长期维持治疗药物，是否能够预防复发仍无确切的结论。当考虑存在肠道坏死或穿孔时，应早期行腹腔镜或剖腹探查术。本例患者经激素治疗（甲泼尼龙）及免疫抑制剂（环磷酰胺+羟氯喹）治疗后，症状逐步改善，未见反复。 在后期未规律接受治疗的患者中，复发很常见。同时肠壁厚度＞9 mm是狼疮性肠炎存在复发风险的预测因素。如果出现复发，推荐加用环磷酰胺。但如同本例患者在已经接受环磷酰胺治疗下仍失败的情况，目前尚无可推荐应用的合适的治疗方案。Shirai等报道了1例应用他克莫司治疗常规治疗方案复发的狼疮性肠炎，Oh等也报道了1例利妥昔单治疗复发性狼疮性肠炎，上述成功案例提示他克莫司和利妥昔单可以考虑作为复发狼疮性肠炎的尝试治疗方案，希望在以后的临床工作中，上述方案可以得到证实，以应用于更多复发性狼疮性肠炎的患者中。 综上所述，在无SLE病史而出现无法缓解的腹痛、腹泻、呕吐等症状，CT示小肠、大肠水肿的患者应考虑狼疮性肠炎的诊断。及时、适当地给予糖皮质激素治疗能够取得很好的疗效，避免更严重的并发症发生。本例患者诊疗过程中辗转多家医院，病初未得到准确的诊断，且行胆囊切除术，同时患者后期出现颅内乙状窦、颈内静脉血栓形成，不除外颅内血管受累情况。因此提高对此类疾病的认识，更准确判断疾病，做到早诊断、早治疗，对患者预后及生存率具有重要意义。 |
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