儿科疾病与编码

文 / 天津市儿童医院 李丽静

在《诸福棠实用儿科学》（2015年3月第8版），儿童年龄分期为： 

胎儿期 从妊娠8周至出生为止，共40周

新生儿期 自胎儿娩出结扎脐带时开始，至生后28天

婴儿期 生后满28天至1周岁

幼儿期 1周岁后至3周岁

学龄前期 3周岁后到6-7周岁入学前

学龄期 6-7周岁到11-12周岁

青春期 11-12周岁后到17-18岁

而围生期是指，从孕期满28周，至生后1周，也称围产期，指产前、产时和产后的一个特定时期。包括妊娠后期、分娩过程和新生儿早期3个阶段，在这阶段中的胎儿和新生儿则称为围生儿 。

ICD-10第二卷第90页将其定义为：自妊娠的第22整周（154天）开始（此时正常出生体重为500克）， 至出生后的7整天结束。

围生期疾病

第十六章 起源于围生期的情况（P00-P96）

包括：起源于围生期的情况但在以后发病或死亡

不包括：

先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）

内分泌、营养和代谢疾病（E00-E90）

损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98）

肿瘤（C00-D48）

新生儿破伤风（A33）

这里的“以后”并没有时间限定。起源于围生期的大部分情况会在短时间后消失。然而，有一些会持续一生，这种情况应该忽略年龄而分类到这一章的编码范围。

新生儿的某种情况可能是由于出生过程或社区获得的，但如果没有进一步的资料说明，则默认是由于出生过程获得并使用第16章代码。如果该情况是社区获得性的则不应该使用第16章代码。

围生期疾病

P00–P04 胎儿和新生儿受母体因素及妊娠、产程和分娩并发症的影响

P05–P08 与妊娠期长短和胎儿生长有关的疾患

P10–P15 产伤

P20–P29 特发于围生期的呼吸和心血管疾患 

P35–P39 特发于围生期的感染 

P50–P61 胎儿和新生儿出血性和血液学疾患 

P70–P74 特发于胎儿和新生儿的暂时性内分泌和代谢疾患

P75–P78 胎儿和新生儿的消化系统疾患 

P80–P83 累及胎儿和新生儿体被和体温调节的情况

P90–P96 起源于围生期的其他疾患

先天性畸形

第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常 (Q00-Q99)

不包括：先天性代谢障碍（E70-E90）

Q15  眼的其他先天性畸形

不包括：先天性眼震（H55）眼白化病（E70.3） 视网膜色素变性（H35.5）

Q16  引起听力缺陷的耳先天性畸形

不包括：先天性耳聋（H90.-）

Q18  面和颈部的其他先天性畸形

不包括：牙面异常（K07.-）

Q24  心脏的其他先天性畸形

不包括：心内膜弹力纤维增生症（I42.4）

Q27  周围循环系统的其他先天性畸形

不包括：血管瘤和淋巴管瘤（D18.-）

Q31 喉先天性畸形

不包括：先天性喉喘鸣NOS（P28.8）

Q41 小肠先天性缺、闭锁、狭窄

不包括：胎粪性肠梗阻（E84.1）

Q81 先天性鱼鳞病

不包括：植烷酸贮积症（G60.1）

Q82 皮肤的其他先天性畸形

不包括：藏毛囊肿或窦（L05.-）

Q85 斑痣性错构瘤，不可归类在他处

不包括：共济失调性毛细血管扩张症（G11.3）

家族性自主神经功能异常（G90.1）

一、先天性畸形常见疾病编码

 先天性畸形、变形和染色体异常（Q00-Q99）

·当病历中描述了先天性畸形或染色体异常的情况时，则选择Q编码。

·在使用编码时，首先要阅读病历，确定患者是先天性疾病还是后天性疾病。

·与疾病统计、保险理赔、出生缺陷上报有关系

·并非所有的先天性畸形都在（Q00-Q99）范围

（一）先天性巨结肠

先天性巨结肠又称先天性无神经节细胞综合征。由于缺乏神经节细胞导致肠管持续痉挛，粪便淤滞，近端结肠肥厚、扩张，是小儿常见的先天性肠道疾病之一。患儿表现为顽固性便秘，腹胀，生长发育迟缓。

先天性巨结肠-临床表现：

胎便排出延迟

便秘

腹胀

呕吐

腹泻、发热、大便恶臭

先天性巨结肠-腹平片：

功能性低位肠梗阻

小肠、结肠不同程度充气扩张，痉挛段常无气体或气体少

影像学表现：

腹平片可疑及本病，诊断需钡灌肠检查

 

先天性巨结肠-钡灌肠：

 

影像学表现：

 

  

先天性巨结肠-病理：

病理解剖各段特征：

巨结肠基本病理特征：狭窄端粘膜下和肌间神经丛见肥大神经丛，未见神经节细胞。

先天性巨结肠-鉴别与编码：

胎粪性腹膜炎

临床表现：

（1）胚胎期肠穿孔已愈合，出生时一般情况好。

（2）穿孔如未愈合：出现气腹，腹壁红肿等。

鉴别要点：

（1）羊水过多病史。

（2）产前B超：肠管扩张。

（3）X线：腹腔内有钙化斑块。

新生儿腹膜炎

临床表现：

（1）呕吐、腹胀、体温偏高。

（2）精神反应差、皮肤发花等。

鉴别要点：

（1）胎便史正常。

（2）指肛检查阴性。

（3）存在感染源。

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）

临床表现：

（1）腹胀和肠鸣音减弱。

（2）呕吐：呕吐物可呈 咖啡样或胆汁样。

（3）腹泻和血便。

鉴别要点：

（1）多为早产儿，相关病史，便血表现。

（2）X线：可见肠壁积气。

先天性肠闭锁

临床表现：

（1）呕吐（高位肠闭锁）。

（2）腹胀（低位肠闭锁）。

（3）胎便（无或仅排出少量灰绿色黏液样物）。

鉴别要点：

（1）指肛检查裹手感。

（2）盐水灌肠：腹胀无缓解， 无胎便排出。

（3）钡剂灌肠：细小结肠。

肛门闭锁伴直肠会阴瘘

相似表现：

（1）生后可无症状或轻微腹胀。

（2）奶后出现间断呕吐或腹胀。

（3）腹部逐渐膨胀伴呕吐。

鉴别要点：

（1）查体：肛门畸形。

（2）X线。

（3）MR：直肠远端瘘管。

先天性肠旋转不良

临床表现：

（1）呕吐：生后3～5天间歇性呕吐，可含有胆汁。

（2）突发腹胀、便血：肠扭转。

鉴别要点：

（1）胎便史正常。

（2）指肛检查未及狭窄环。

（3）B超及强化CT：漩涡征。

先天性肠旋转不良（congenital intestinal malrotation）是由于胚胎发育中肠管旋转发生障碍，即肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全或异常，使肠道位置发生变异和肠系膜的附着不全，从而并发肠梗阻或肠扭转。

肠扭转是一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结，而闭袢性肠梗阻，常常是因为肠袢及其系膜过长。

骶尾部畸胎瘤

临床表现：

（1）渐进性排便、排尿困难。

（2）腹胀、伴呕吐。

鉴别要点：

（1）查体：骶尾部可见肿物。或（指肛检查）。

（2）X线：可以有骨、牙影像。

（3）B超、X线。

（4）CT/MR。

（二）畸胎瘤

 

 

（三）儿童狭窄性腱鞘

又称狭窄性腱鞘炎或扳机指，是小儿常见的先天性畸形，由于屈指肌腱位于掌指关节远端，受腱鞘狭窄性纤维软骨性病变的束窄，使近侧肌腱 增粗或呈结节状，使指间关节呈屈曲位，不能主动伸直，被动伸展时引起疼痛或弹响。

二、新生儿常见产伤疾病编码

1、新生儿颅内出血

新生儿颅内出血(intracraninalhemorrhage of newborn)是新生儿常见的严重疾病，是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起。也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。近年由于产科技术的进步，前者正逐渐减少，后者有增加趋势。其中在<34孕周、出生体重<1500g的未成熟儿高达40%-50%。

产伤（24%）：胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿，巨大儿多见，可因胎头过大，产道过小，头盆不称，臀位产，产道阻力过大，急产，高位产钳，吸引器助产等。

缺氧缺血（32%）：一切在产前，产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧，窒息、缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血。早产儿多见，胎龄越小发生率越高，可因宫内窘迫。

新生儿产伤：是指产程和分娩过程中因机械因素对胎儿和新生儿造成的损伤。

注意：

产伤（P10-P15）本节编码需慎重，除非有客观因素证明为产伤和分娩过程中的机械损伤，否则不宜分类于此，以免造成不必要的医疗争议。

P10 产伤引起的颅内撕裂和出血

分类轴心：出血原因、出血部位（病史 影像学） 

P10.0 产伤性硬膜下出血

P10.1 产伤性大脑内出血

P10.2 产伤性脑室内出血

P10.3 产伤性蛛网膜下腔出血

P10.4 产伤时脑慕撕裂

P10.8 产伤引起的其他颅内撕裂和出血

P10.9 产伤引起的未特指的颅内撕裂和出血

不包括：胎儿和新生儿颅内出血：NOS(P52.9)

            缺氧或低氧引起的（P52.-）

P52  胎儿和新生儿颅内非创伤性出血

P52 类目分类：

P52.0 胎儿和新生儿脑室内（非创伤性）出血，Ⅰ度 

P52.1 胎儿和新生儿脑室内（非创伤性）出血，Ⅱ度

P52.2 胎儿和新生儿脑室内（非创伤性）出血，Ⅲ度

P52.3 胎儿和新生儿未特指的脑室内（非创伤性）出血

P52.4 胎儿和新生儿大脑内（非创伤性）出血

P52.5 胎儿和新生儿蛛网膜下（非创伤性）出血

P52.6 胎儿和新生儿小脑（非创伤性）和后颅凹出血

P52.8 胎儿和新生儿其他颅内（非创伤性）出血

P52.9 胎儿和新生儿未特指的颅内（非创伤性）出血

2、新生儿头皮水肿

在分娩过程中，当胎头抵达母体骨盆底时，胎头受压颅骨互相重叠逐渐变形，其中在胎头最前面的部分受压最大，局部的血液循环受影响，发生水肿，形成产瘤，又称先锋头。

3、新生儿头颅血肿

是由于分娩时新生儿颅骨骨膜下血管破裂，血液积留在骨膜下所致。可因胎头负压吸引、产钳手术等引起，亦可见于自然分娩的新生儿。

由于骨膜下出血缓慢，血肿多在生后数小时或2-3天才明显，1周内达最大范围，以后渐吸收缩小。

4、新生儿锁骨骨折

锁骨骨折是产时损伤性骨折中最常见的一种。常发生在巨大胎儿肩周径过大、肩部娩出困难时，亦可发生在臀位牵引时，顺产时偶尔见到。锁骨骨折多在拍胸片时发现。

5、新生儿面神经麻痹

新生儿面神经麻痹可因妊娠后期胎位不正而面部受压所致，或产程中由于产道狭窄不当的产钳助产等造成颞骨外面神经损伤，这种面瘫多为不完全性，预后一般较好。（编码为P11.3）

新生儿面神经麻痹也可因发育不良引起，临床常诊断为称歪嘴哭综合征。（编码为Q87.8）

新生儿歪嘴哭综合征: 此病为一种先天性缺陷，又称不对称哭泣面容，是一种先天性下颌神经发育不良引起的，以啼哭时一侧嘴角下拉成歪嘴哭为突出表现的一种疾病，常伴随有身体其他系统的畸形，由于是先天性疾病，不能自愈，长大后哭时仍呈歪嘴哭面容，目前无特效治疗方法。

新生儿产伤疾病编码需注意：

1、产伤原因：包括胎儿自身条件、产妇条件、助产技术等。

2、不能仅根据首页进行编码，应阅读病历相关记录，正确编码。

3、鲜见因产伤编码而引起医疗纠纷。

三、“新生儿肺炎” 编码

（一）新生儿肺炎有关概念：

新生儿期（Neonatal period）: 从胎儿娩出结扎脐带时开始，至生后28天。

围生期（perinatal period）：从孕期满28周到生后7天。

“新生儿肺炎”如何编码？

“先天性肺炎”与“新生儿肺炎”是否编码 P23.- ？

（二）关于“新生儿肺炎”

新生儿肺炎（pneumonia of newborn）是新生儿期感染性疾病中最常见的疾病，发病率高、死亡率也较高。大多数新生儿肺炎是生后感染引起的，主要是家庭中与新生儿密切接触的成员感冒或呼吸道感染后通过飞沫传播给新生儿的。

少数是在宫内或分娩过程中感染的。主要分为吸入性肺炎及感染性肺炎两大类，可以单独发生，也可同时并存，新生儿肺炎一般指感染性肺炎。或称新生儿早发型肺炎（出生7天内发生的）和晚发型肺炎（出生7天后发生的）。

（三）新生儿肺炎病理病因

1、吸入性肺炎

多因吸入胎粪、羊水、乳汁等引起，也可因吞咽反射不成熟、吞咽动作不协调、食管反流或腭裂等因素引起乳汁或分泌物吸入而引起。

2、感染性肺炎

感染性肺炎分为宫内、产时感染和生后感染。

（四）新生儿肺炎分类

1、新生儿肺炎临床分类

（1）感染性肺炎 P23.-

产前感染（包括：宫内和产时）

产后感染

病原体：细菌、病毒、支原体、衣原体等

（2）吸入性肺炎 P24.-

吸入羊水、胎粪、粘液、奶水等

2、ICD-10分类

 

三、新生儿其他疾病编码

1 、新生儿湿肺 P22.-

又称：新生儿暂时性呼吸困难、呼吸窘迫综合征（ Ⅱ型）

病因：本病与肺内的液体增加及肺淋巴引流不足有关。

临床表现：多数在出生后6小时内即出现呼吸加速（>60次/分）。轻症较多，症状仅持续12～24小时。预后良好。多见于足月儿或足月剖宫产儿。

新生儿湿肺是一种自限性疾病。出生后出现短暂性气促与新生儿呼吸窘迫综合征及羊水吸入综合征稍相似。

注意鉴别：

新生儿呼吸窘迫综合征（P22.0）：又称新生儿肺透明膜病。指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起，导致肺泡进行性萎陷，患儿于生后 4～12小时内出现进行性呼吸困难、呻吟、发绀、吸气三 凹征，严重者发生呼吸衰竭。发病率与胎龄有关，胎龄越小，发病率越高，体重越轻病死率越高。

2 、新生儿腹泻

别名: 新生儿流行性腹泻、新生儿腹泻、新生儿感染性流行性腹泻

编码要点：

（1）新生儿腹泻有感染和非感染之分；

（2）临床上“新生儿腹泻”常常是指感染性腹泻，对于感染性腹泻，“新生儿”的修饰词被忽视，不影响编码。分类时根据感染的病原体进行分类。

（3）新生儿非感染性腹泻，有明显的索引条目P78.3。

练习：

1.新生儿腹泻

2.新生儿轮状病毒小肠炎

3.新生儿感染性腹泻

3 、新生儿出生窒息（P21.-）

是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫，或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。

 

新生儿窒息的判断标准：

正常：8-10分

轻度窒息：4-7分

重度窒息：0-3分

（国外标准：5分钟Apgar0-3分）

轻度窒息：

（1）新生儿面部与全身皮肤青紫。

（2）呼吸浅表或不规律。

（3）心跳规则，强而有力，心率80-120次/分钟。

（4）对外界刺激有反应，肌肉张力好。

（5）喉反射存在。

（6）具备以上表现为轻度窒息，Apgar评分4-7分。

重度窒息：

（1）皮肤苍白，口唇暗紫。

（2）无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸。

（3）心跳不规则，心率<80次/分钟，且弱。

（4）对外界刺激无反应，肌肉张力松弛。

（5）喉反射消失。

（6）具备以上表现为重度窒息，Apgar评分0-3分。

4 、新生儿缺氧缺血性脑病 P91.6

新生儿缺氧缺血性脑病: 是指由于围生期窒息、缺氧所导致的脑缺氧缺血性损害，临床出现一系列神经系统异常的表现。常见于严重窒息的足月新生儿，严重者可死于新生儿早期，幸存者多留有神经系统损伤后遗症，如智能低下、脑瘫、癫痫、共济失调等。是围生期脑损伤的最重要原因。

ICD-10第1版：

—按新生儿窒息分类编码：P21.0

ICD-10第2版：

—明确分类与新生儿的其他大脑障碍  编码：P91.6

 

四、实例练习

病历简介：

患儿因“呼吸困难22分钟”入住新生儿科，年龄10天，住院33天，该患儿胎龄33周 5，出生体重1950g，1分钟Apgar评 分7分，头颅超声“双侧室管膜下出血，脑室增宽，脑室旁白质回声增强”。

出院诊断： 

早产儿、低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合症

新生儿轻度窒息、新生儿颅内出血Ⅰ度

请大家给与编码。

儿科疾病编码需要强调的：

关于“支气管炎”

解剖知识及编码规则回顾：

当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的 索引指明其编码时，要按较低的解剖部位分类。

注：呼吸系统以部位低者对身体的影响大

例：气管支气管炎 J40 （按支气管炎编码）

     查：支气管炎J40 （P1348）

例：喉气管支气管炎 J40

     查：喉气管支气管炎 J40 （P422）

建议

编码员是翻译者（translater），在疾病诊断（手术操作）与ICD分类之间架起了桥梁。

规范医学术语是“四统一”之一，医疗机构应加强临床医生疾病诊断和手术操作标准书写的培训和质控。

编码员要不断学习医学知识，掌握编码规则，与时俱进，善于与临床医师沟通，阅读病历，准确编码。

以上内容均出自天津儿童医院李丽静——《儿童疾病与编码》。

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