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吐槽医生写的病历似“天书”看不清？ 专业术语看不懂？ 更有甚者， 居然有诊所医生给人看病连病历都不写的！ 这不， 让监督君逮了个正着， 还收到一张万元罚单! 正所谓医生看病不填写病历， 诊所为管理漏洞买单。 若知详情，且听小编一一分说。 夜幕降临，倦鸟归巢，辛劳了一天的人们随着下班的车水马龙各自归家歇息，若是感觉身体不舒服，往往也会就近看病就诊，因此，旁晚时分往往也是民营医疗机构的就诊高峰，为了深入了解民营医疗机构的夜间依法执业情况，日前，杭州市余杭区卫生健康局组织执法人员对辖区民营医疗机构开展了一次夜幕下的突击执法检查。 检查发现，其中一家民营医疗机构虽然持有《医疗机构执业许可证》，亮证营业，2名医务人员在岗，2名患者正在接受输液治疗，诊所《门诊日志》上却未见这2名患者当日的就诊记录，现场也未能出示诊所医生给这2名患者填写的《门诊病历》和就诊处方，现场询问得知坐诊医生因家中有急事在指导护士给患者开展输液治疗后匆匆离开了。 当即，执法人员以涉嫌未按规定填写病历资料为由对该诊所进行立案调查。 经调查核实，该诊所的执业医师牛某未按规定给在诊所就诊的2名患者填写《门诊病历》，其行为违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，已构成违法。 依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条的规定，近日，杭州市余杭区卫生健康局对该诊所作出了“警告，并罚款人民币10000元”的行政处罚。 《医疗纠纷预防和处理条例》是为了进一步明确医患双方合法权益，将医疗纠纷预防和处理工作全面纳入法治化轨道，维护医疗秩序，保障医疗安全而颁布实施的一部医疗卫生新法规。该法规经2018年6月20日国务院第13次常务会议通过，2018年7月31日公布，自2018年10月1日起施行。新法规的有关规定给医疗机构和医务人员规范病历书写和病历管理提出了新课题。 此案件是我局依据《医疗纠纷预防和处理条例》这部新法规对医疗机构未按规定填写病历处理的首例案件，案件的处理对医疗机构及其医务人员规范病历书写和病历管理具有很强的警示意义。 在诊所里看感冒发烧之类的毛病，特别是病人多的时候，医生口头问诊、直接给病人配药、输液而不填写书面资料或者不规范填写病历资料的情况时有发生，是小事一桩？ NO NO NO! 医疗机构的医生未按规定 填写病历资料的行为是违法的， 一经发现， 当依法立案查处！ 在此，有必要弄清楚三个方面的问题 往下拉查看更多内容哦 首先，何为病历资料？病历的规范书写有哪些要求？ 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为，是确定诊断及制定治疗和预防措施的客观依据，目前又是民事诉讼的依据，医疗损害鉴定的原始证据。 为了加强医疗机构病历监管，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，2010年国家卫生部修订发布了《病历书写基本规范》，对病历书写的基本规范作了详尽的规定，要求医护人员必须严格按照《病历书写基本规范》，客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范的填写病历。 《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。” 其次，未规范书写病历会受到怎样的处罚？ 《医疗纠纷预防和处理条例》这部新法规对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任作出了明确规定，其第四十七条第（四）项规定“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：......（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；......。 最后，未规范填写病历有哪些警示意义？ 不规范填写病历，一经查实，必将受到相应的行政处罚；同时，还存在极大的法律风险。 病历不但真实反映患者病情，也直接反映医疗机构医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历是判定法律责任的重要依据。 《侵权责任法 第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《侵权责任法》第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”由此可见，三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。病历，成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据；病历，成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器；病历，成了医方抗辩“最薄弱”的环节。因不能提供病历资料或者病历资料填写不规范，在医疗纠纷处理中败诉的案件屡见不鲜。 由此可见，规范填写病历对于提高用药安全、提高医疗质控管理，让患者知晓病情、维护患者知情权及避免恶意诉讼、维护医疗机构和医生权益等方面有着积极的作用，应当引起医疗机构和医务人员的高度重视，医疗机构和医务人员需加强对相关法律法规的学习，让医疗更懂法律，让医疗执业更规范。 来源：卫生监督员 |
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