抗癌最强音 | 未来日记：晚期胃癌免疫疗法

压下影响力基本 2019-12-16

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胃癌是我国常见疾病之一，初次诊断时约有 70%-80% 的患者已经步入进展期或晚期。

近年来，晚期胃癌免疫疗法的探索硕果频频，2019 年 CSCO 指南对免疫治疗的推荐等级进行了提升，而前不久在西班牙巴塞罗那召开的 ESMO 大会上，多项研究成果的公布更为胃癌免疫治疗提供了强力证据。

以此为契机，来自江苏省肿瘤医院内科陆建伟教授接受了丁香园的专访，讲述晚期胃癌治疗的现状及未来方向。

化疗和靶向治疗仍是基石

晚期胃癌治疗效果尚不理想

2019 年 CSCO 指南更新指出：

晚期胃癌患者的一线治疗推荐以铂类联合氟尿嘧啶类为基础的治疗方案；
二线治疗推荐单药紫杉醇或伊立替康；
三线治疗推荐阿帕替尼，对于 ECOG 评分 0 分或 1 分者，推荐单药 PD-1 单抗，且推荐等级从 III 级提升为 II 级。

陆建伟教授指出，目前化疗和靶向治疗仍是晚期胃癌的基石，靶向治疗虽取得了一些进展，但对胃癌患者总的生存期改善有限，疗效和生存质量改善也不尽如意。

晚期胃癌后线治疗备受关注

PD-1 单抗确立三线治疗地位

今年 ESMO 会议上，ANGEL 研究公布了研究结果，阿帕替尼较安慰剂改善 PFS，在 ≥ 四线的晚期胃癌中，也有 OS 的优势，但是作为主要研究终点，两组 OS 没有明显差异，所以晚期胃癌的后线治疗仍是目前重点关注的领域。

免疫治疗近年来在晚期胃癌后线治疗中有所突破，其中 ATTRACTION 02 研究结果显示，纳武利尤单抗在中位 OS 和 2 年生存率上都显著优于安慰剂组。

KEYNOTE-059 也显示帕博利珠单抗可改善 PD-L1 CPS 评分 ≥1、三线或三线以上晚期胃癌患者的生存。这两项研究确立了 PD-1 单抗在晚期胃癌三线治疗的地位。

免疫治疗在晚期胃癌

前线治疗的应用正在积极探索

免疫治疗在晚期胃癌一线二线治疗中的有效性已在积极探索。目前有多项一线临床研究正在进行中，如 KEYNOTE-062、ATTRACTION 04 和 CheckMate 649 等。

KEYNOTE-062 研究显示，在转移性晚期胃癌一线治疗上，PD-1 单抗单药不劣于化疗，联合化疗未较单纯化疗显著改善 OS。但该研究证实了免疫治疗用于MSI-H型胃癌亚组患者的疗效。同样，本次 EMSO 会议中，一项法国单臂队列研究也在纳武利尤单抗治疗 MSI-H 型胃癌患者中观察到 ORR 获益。

ATTRACTION 04 研究对比了纳武利尤单抗联合 SOX 或 CapeOX 方案一线治疗 HER2 阴性晚期胃癌的疗效和安全性。到目前为止，第一部分结果已经显示两个联合方案在疗效和安全性上没有差异，且观察到较高的客观有效率和持久缓解。第二部分探讨免疫联合化疗对比单纯化疗的疗效则正在进行中。

CheckMate 649 也是一项将免疫联合化疗用于晚期胃癌一线治疗的 III 期研究，也有中国患者入组。另外包括双免疫联合用于晚期胃癌一线治疗的 Moonlight 研究和 CA224-060 研究也都在进行中，结果值得期待。

陆建伟教授指出，目前联合治疗在胃癌中的研究虽然有些挫折，但随着探索的不断深入，相信其发展前途仍然广阔。

晚期胃癌免疫治疗精准定位

未来仍有多个探索方向

陆建伟教授强调，胃癌的免疫治疗想要确定更精准的优势人群，对标志物的探索是必不可少的。

MSI-H 型转移性大肠癌患者免疫治疗的疗效已经被证实，如 CheckMate-142、 CheckMate-016 等。MSI-H 或者错配修复基因缺陷（dMMR）的胃癌患者很可能能从免疫治疗中获益。也有研究表明 EBV 病毒阳性胃癌患者可能对免疫治疗高度敏感。PD-L1 表达和免疫治疗疗效相关性也有相关报道，但尚未获得统一结论。

HER2 阳性检测是胃癌开展较早的靶向精准治疗。今年 ASCO 会议上的一项II期临床研究表明，曲妥珠单抗与抗PD-1免疫治疗联合有协同作用。针对HER2阳性晚期胃癌一线治疗的KEYNOTE-811大型临床试验正在进行当中。

此外，免疫治疗用于可手术切除胃癌的辅助或新辅助治疗也在探索中，包括 ATTRACTION 05 研究和 KEYNOTE-585 研究等。

肿瘤疫苗、新型免疫检查点抑制剂（如抗LAG3-单抗）和双特异性抗体也可能成为未来研究的热点方向。