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接下来，我们看一下鼓胀（就是有腹水的时候我们怎么治疗）及各种证型的辨证施治。 第一种证型：气滞湿阻证。 气滞湿阻型鼓胀表现为，按之不坚（腹部按起来不那么坚硬，因为他是气滞引起的，有气在那里），胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，矢气稍减，小便短少，舌苔薄白而腻，脉弦。 病因病机：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治则：疏肝理气，运脾利湿。 代表方剂是柴胡疏肝散合胃苓汤进行加减。 第二种证型：寒水困脾证。 寒水困脾证就涉及到有寒了，我们刚才讲肝癌的时候一直没讲寒证，因为肝癌有寒证的时候大多会有鼓胀，所以我们就把他在鼓胀里面一并讲。 寒水困脾证表现为：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面、下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，周身困倦，畏寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉弦迟。 病因病机：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治则：温中健脾，行气利水。 代表方剂为实脾饮。 实脾饮是我治疗属寒水困脾证的肝硬化腹水、肝癌腹水、胰腺癌腹水的常用的代表方剂。 第三种证型：水热蕴结证。 水热蕴结证表现为：腹大坚满，脘腹胀极，烦热口渴，渴不欲饮，或者是面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或者溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 病因病机：湿热壅盛，蕴结于中焦，浊水内停。 治则：清热利湿，攻下逐水。 代表方剂：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。 中满分消丸也是我常用的治疗肝硬化腹水、肝癌腹水、胰腺癌腹水的代表方药，适合水热蕴结证。 第四种证型：瘀结水留证。 瘀结水留证表现为：脘腹坚满，青筋暴露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑、瘀斑，脉细涩或弦涩或滑涩。 病因病机：肝脾郁结，脉络滞涩、水气停留。 治则：活血化瘀，行气利水。 代表方药：调营饮。（调营饮也是我治疗腹水的常用方剂） 第五种证型：阳虚水盛证。 阳虚水盛证主要表现为：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈 ?白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，边有齿痕，舌质紫，苔白滑，脉沉细无力。 病因病机：脾肾阳虚，不能温煦？，水湿内聚。， 治则：温补脾肾，化气利水。 代表方药：济生肾气丸加减，或者是附子理苓汤加减化裁，也可以真武汤、苓桂术甘汤加减化裁。 第六种证型：阴虚水停证 阴虚水停证主要表现为：腹大胀满，形体消瘦，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。 病因病机：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。 治则：滋肾柔肝，养阴利水。 代表方药：是一贯煎合猪苓汤加减化裁。 当然，对于这个鼓胀，我更多的是运用了十枣汤。十枣汤比较峻猛，服后可能会出现上吐下泻的情况，虽然它峻猛，但是，我用了这么多例，还没有出现过什么意外。我的师父国医大师李今庸教授曾经说过，不管是恶性胸腔积液，还是鼓胀腹腔有水，用十枣汤无有不效者。比十枣汤稍微安全一点、没那么峻猛的，那就要用到我《医门推敲》 第一部里面的“二阴通”丸，就是用冬葵子、牵牛子和肉桂以6:3:1的比例制丸或磨粉服用。 我们现在看一下关于这个肝癌的一些变证、兼证，如血证-出血。 （一）出血，临床上多属郁热互结，有热，热迫血妄行，这种情况应该以凉血止血为主。如果用方，我们可以用犀角地黄汤、十灰散等；如果用药可选三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等等。如果是阳虚出血的话我们就用黄土汤，黄土汤可以酌加仙鹤草、三七等药。仙鹤草是止血药里面能够补虚、培补正气，可用到30克。如果是慢性出血，不是突然出现，出血量不大，由脾虚或者气虚引起，我们用归脾汤。如果是说是大出血，大出血之后出现了气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸衰微，脉细微欲绝，这个时候我们应该回阳固脱、益气摄血，用独参汤加枣皮（山茱萸），或者参附汤加枣皮治疗。出血在西医临床中属门静脉高压所导致的出血、肝包膜破裂出血，这两种出血病情比较凶险，有的人可能就因为出现这种情况之后吐血而亡，如果不及时止血治疗的话，可能当场毙命。如果病人基础体质是阴虚而出现出血的话，我们用一贯煎加地榆炭、血余炭、仙鹤草、白芨等等，如果病人的基础体质是有肝火，肝火犯胃，胃气上逆而出现了吐血，我们用龙胆泻肝汤来加大黄炭、血余炭、地榆炭等等。当然，脾气亏虚致脾不统血的慢性失血，我们还是用这个归脾汤来加一些止血的药加减化裁。 （二）黄疸 如果兼证了出现了黄疸，证分阳黄、阴黄来进行治疗，阳黄一般容易治一些，阴黄治疗显效就会慢一些，正所谓“阳黄易治，阴黄难消”。 阳黄证型分治：一，热重于湿，治疗方用茵陈蒿汤。二，湿重于热是治疗方用茵陈五苓散合甘露消毒丹。三，胆腑郁热，治疗方用大柴胡汤加减。四，急黄，为疫毒炽盛，治疗方用千金犀角散加减化裁。 阴黄证型分治：一，寒湿阻遏，治疗方用茵陈术附汤。二，脾虚湿滞，治疗方用黄芪建中汤加茵陈（茵陈既可退阴黄又可以退阳黄）适当加减化裁。 （三）昏迷 这种情况属危重，需要抢救。 痰热内扰，蒙蔽心窍证：证见神志昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤抖，口臭，便秘，舌红苔黄，脉弦滑数甚至疾脉。治则：清热豁痰，开窍熄风。用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤治疗。 痰浊壅盛，蒙蔽心窍证：证见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻。治则：化痰、泄浊、开窍。用苏合香丸合菖蒲郁金汤治疗。 气阴耗竭，正气衰败证：如果病情继续恶化，出现了昏迷，汗出恶冷，气促，搓空理线，两手颤抖，脉细微弱，为气阴耗竭，正气衰败。予以生脉散治疗（生脉散对气阴耗竭，参附龙牡汤对气阳耗竭）。 肝癌晚期气血、肝、肾、脾、胃俱虚的这种证型，今天我没有讲。不过，之前在其他癌症篇里已讲过了。也就是说，我们刚才讲的肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝胆湿热这三种主要证型除外，如果要补充一种虚证型，那就气血两虚证，任何癌症晚期都是这样的，在乳腺癌篇里我们已讲过，方用十全五仙汤治疗。 针灸是中医治疗肝癌的手段之一，运用针灸治疗肝癌强调辨证论治。 治疗肝癌常用处方：主穴用章门、期门、肝俞、内关、公孙、血海、膈俞、太冲、行间。 如果患者胁痛严重，可加少阳经上的外关、支沟；胆经上的阳陵泉；还可以用丘墟，特别是丘墟透照海治疗胁痛立竿见影。 如果是虚证的话，还可以加足三里，肾虚可以加关元、命门、太溪，脾虚可以加脾俞、三阴交、丰隆、阴陵泉化痰湿，我们用丰隆、阴陵泉、三阴交、脾俞来化痰，用血海、膈俞来活血化瘀。 如果有腹水的，我们用气海、三阴交、水道、阴陵泉来利水。 如果是有出血的话，西医之上消化道出血，我们加尺泽、列缺、曲泽、合谷。尺泽，功效：清宣肺气，泻火降火。曲泽，功能：清热镇痉、降逆止呕。《针灸大成》：“呕血，曲泽、神门、鱼际。” 列缺穴为肺经络穴；八脉交会穴之一，通于任脉，又为手太阴手阳明任脉之会。任脉本身就是“阴脉之海”，故列缺可补肺肾之阴，滋阴降火止阳明胃之出血。合谷，属于手阳明大肠经之原穴，能泻阳明火。肝癌之上消化道出血多属肝火犯胃，以上诸穴合用，养阴清火止血。 如果是便血，我们可以用天枢、承山，还可以用到足阳明胃经的郗穴梁丘，郗穴止痛快、止血快，是它的特色。 如果出现了昏迷，我们用少商、涌泉、人中、十宣。 肝癌的早期以针刺为主，晚期的以艾灸为主。 对于肝郁脾虚的，我们用太冲、行间、阳陵泉来解肝郁，用脾俞、阴陵泉、足三里来健脾。对于肝肾阴虚的，我们可以用太冲、行间、太溪、复溜、三阴交养阴。对于肝胆湿热的，我们可以用太冲、行间、阳陵泉、内庭、曲池疏肝胆泄热。另外，我们还可以使用相关的中成药，比方说鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸等等。 这节课，我们讲的时间比较长，举了两个病案，讲了肝癌的大的证型，肝腹水，以及一些兼证（出血、昏迷）等，还讲了针灸。这节课，对肝癌的大致情况以及临床常见的情况基本上归纳的比较详尽，这节课我们就讲到这里。 对于肝癌我们本来要讲，顺带讲这个肝硬化。但是这个肝硬化呢，我们在鼓胀里面基本上可以涵盖。至于肝血管瘤，肝囊肿他们虽然也属于肿瘤类，但是不属于癌症，治疗的法则子呢类似，只不过这个肝血管瘤呢而已以活血化瘀为主。肝囊肿呢化痰软坚为主。这倾向性有所差异，就是在大体思路上，我们仍然以遵循第一个咨询体验用羊体阴用阳的这个原则对于肝这个特殊的脏，“百炼钢化为绕指柔”这是我们的宗旨。对于这个肝病来说，包括乙肝基本上都是遵循这个原则，而且治愈率比较高。好，那么这节课呢我们就讲到这里。我们下节课呢可能会讲这个结肠癌，之后我们还会讲一个白血病（血癌），黑色素瘤等等。好，这节课就讲到这里！谢谢大家。 |
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