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痛经的证因脉治，历代医家叙述较详，根据月经的期、量、色、质，参合舌、脉及疼痛时间和性质，区别寒、热、虚、实常不困难。但临床上并非一成不变，如经前腹痛系经血排除困难，淤血未下，不通则痛，待经血排除后，疼痛即减，是为实证。但是个别案例，经量虽多，依然腹痛，有时下瘀块后痛势略缓，少顷又剧，反复发作，甚至经血愈多腹痛愈甚，从症状看似痛在经血排除以后，但不能作经后痛属虚论，此症系素瘀内结，随化随下，经血虽畅，瘀仍未清，是以经血岁下，疼痛不减，在治法上即使经血量多，仍当活血化瘀，从实论治，药后不但痛势缓解，经量也相应减少。如对症治疗，用止血镇痛剂，则素瘀未消，非但不能止痛，相反在出血方面也越止越多，是形通而实不通。这是痛在经后属实的异常辩证之一。 我在门诊遇到的患者常虚实并兼，症状不典型。如本案例中的张女士，淤血未下之前腹痛较为剧烈，经后绵绵作痛，即同时包括虚实两个方面，故经行时应活血通经，从实论治，经血畅通之后，需养气益气，按虚症处理。即同一病例，经前经后治法迥异。 张女士，30岁。初诊：2005年3月4日。 主诉：经行腹痛，带经期延长1年。患者既往月经规则，3-4/30天，量中，色红，无明显痛经。近1年来出现经行腹痛，痛经或发生在经前或者经后，无明显规律，但经前发作疼痛较剧，经后发作则绵绵作痛。经前疼痛呈中度，喜温按，无恶心呕吐，有时需服用止痛药物。带经期延长至8-9天干净。孕0。平时畏寒，无其他明显不适，饮食可，大小便正常舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。末次月经：2005年2月24日。 查体：妇科检查无明显异常发现。B超亦正常。 西医诊断：痛经。 中医诊断：痛经(寒凝滞血瘀)，经期延长(气虚血瘀)。 治则：温经活血，散瘀之痛。 处方：温经汤加减。 党参，当归，川芎，桃仁，炮姜，阿胶(焊化)，甘草，枳壳，三七粉(冲)，益母草。7剂。 二诊：2005年3月11日。服上方后未诉明显不适，饮食二便调。舌脉如前。继服上方加鹿角霜，7剂。 三诊：2005年3月18日。患者现为经前，未诉明显下腹疼痛，仅偶尔觉腰酸，舌暗，脉细滑。现为经前，宜通经活血。 拟《金匮》瓜蒌根散：桂枝，桃仁，天花粉，白芍，䗪虫，甘草，三七粉(冲)，7剂。 四诊：2005年3月25日。患者月经3月20日来潮，腹痛未作，偶有腰酸，今日月经基本干净。因患者要到国外定居，要求继续照方抓药，服用一段时间。 [按语]该患者痛经为继发性，发病恐因平素体质虚弱，经期受风冷，致气滞寒凝，血行不畅，导致痛经。瘀血未下之前腹痛较剧，既下之后绵绵作病，此种情况即同时包括虚实两个方面：说明剧痛时属血瘀实痛，隐痛时属血虚虚痛，故经行时应活血通经，从实论治，经血畅通之后，需温养气血兼活血，按虚实夹杂证处理。同一病例，经前经后治法有一定差异，临证不可不慎。该患者因要到国外定居，实属遗憾，若能定时来调理，恐效果更佳。 |
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