《方剂学》学习笔记287

第十五章 祛湿剂/祛风胜湿/独活寄生汤（祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血）

独活寄生汤

（独活寄生汤《备急千金要方》

【组成】独活三两（9克） 桑寄生  杜仲  牛膝  细辛  秦艽  茯苓  肉桂心  防风  川芎  人参  甘草 当归 芍药 干地黄各二两（各6克）

【用法】上咀，以水一斗，煮取三升，分三服，温身勿冷也（现代用法：水煎服）。

【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。

【主治】痹症日久，肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   独活寄生汤，祛风胜湿的第二张方，一类方，重点方。

   这个方出在唐代，孙思邈的《千金要方》。它也是常用于治疗痺证的。祛风胜湿这一节的方主要治疗风湿之邪侵犯，属于痺证为主的。

   独活寄生汤的痺证是痺证日久，它是用于久痺。久痺之后，风寒湿邪反复侵犯，滞留日久，往往影响人体正气，造成肝肾两虚，气血不足。

   从临床表现来看，

   痺证日久以后，肝肾亏虚，它痺证，风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在腰膝疼痛痿软、肢节屈伸不利或麻不不仁这组表现，它既有邪实的特点，又有正虚的特点。痺证，风湿阻滞在经络骨节，腰膝疼痛，这有邪实的一面，那这种风湿阻滞之后，气血不通，日久影响肝肾，从肢节屈伸不利可以反映出来。

   古人说：

* 伸而不屈，属于骨病，

* 屈而不伸，属于筋病。

   肝主筋，肾主骨。

 @ 它这个所以发展到肢节屈伸不利，功能障碍，这是涉及一个久痺影响到肝肾。

 @ 麻不不仁也是一种气血不足。

 @ 从正气来说，气血不足还可以畏寒喜温，肝肾阳气不足，不能温煦了。

 @ 心悸气短，气血不足，气虚出现气短，血不养心出现心悸。

 @ 舌淡苔白，脉细弱，也是气血不足，正气不支的一种表现。

   主证分析：痺证日久，肝肾两虚，气血不足证。

   痺证日久，造成肝肾两虚腰脊疼痛，痿软，肢节屈伸不利，或麻不不仁，久痺气血不足，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。

   所以从主治证候分析来看，独活寄生汤证是在痺证日久，造成肝肾两虚，气血不足，同时风湿仍然浸渍在经络，骨节，这是久痺之后邪实正虚的一种特点。

   治疗方面:祛风湿止痺痛，补肝肾益气血。

   这方用药较多，但是我们一整理以后，思路是很清楚的，独活寄生汤，

* 以独活为君。

 @ 比较一下前面的羌活胜湿汤，羌活胜湿汤用了羌活，这里不用羌活，只用独活。

 @ 独活入少阴经，属于少阴经，少阴主骨，层次较深，同样祛风湿，它作用层次较深。所以用于久痺，它做为君药，祛风湿止痛。

   久痺之后，往往从腰膝这方面受累较突出，下半身，独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。

* 臣药用了细辛、防风、秦艽、桂心，选药上还是很讲究的。

 @ 细辛也能入少阴经，能够祛风，也能温阳气，说细辛能起发肾气，同时还能散风。作用也可以入少阴经。增加独活这方面的散风作用。

 @ 用防风，前面说过，防风是风中之润剂，走十二经，适应面较宽，在这里也是增强独活的祛风湿作用。

 @ 秦艽祛风止痛，但它祛风擅长于祛经络而且深层次的，层次较深的祛风。也能透邪，对外透邪，在独活寄生汤中用来祛风透邪。

 @ 桂心，肉桂心，它有温阳作用，有活血作用。通过温阳活血，增强祛风胜湿这些药物祛风湿止痛。

   这四味药物，细辛、防风、秦艽、桂心，增强了独活的祛风胜湿止痛力量，作为臣药。

   从前面我们所讲的，这个方所反映的治法和功用来看，这一组君臣药，重点体现了祛风湿止痺痛的作用。

* 佐药有三组。

 @ 第一组桑寄生、杜仲、牛膝，本身都有不同程度的祛风湿作用。同时又长于补肝肾，壮腰膝。对于久病肝肾不足，这种腰膝受风湿所累，甚至于屈伸不利，功能障碍。通过补肾，祛风湿，有助于改善。

 @ 佐药第二组，当归、川芎、地黄、芍药。

   唐代都写是芍药，赤白芍不分，现在一般在这个方里，或者可以用白芍，或者赤白芍联用。

   这四就味是后世的四物汤。是养血活血的四物汤。它配这个在里面，可以起到两个作用，

   (1)气血不足需要养血。

   (2)川芎当归的活血作用，又有助于祛风湿。治风先治血，有助于祛风湿止痛。

 @ 第三组人参、茯苓，加使药的甘草。

   实际上差一个药就是后世的(独活寄生汤是唐代的)，就是宋代的四君子汤。《和剂局方》的四君子汤，差了白朮。四君子汤是益气健脾的基础方，我们补益剂的第一个方。基础方就是四君子汤。益气健脾的基础方，去了白朮。

   在这里我们可以看作用人参补气，茯苓健脾渗湿，甘草助人参补气，这样分析就可以了。

   当然有的个别还提到，有的书上，或有的人认为，这个方不用白朮，是因为它偏于温燥。这个说法不客观，可以不这样提。为什么呢？四君子汤，宋代的，唐代的孙思邈用这个独活寄生汤的时代还没有四君子汤，一定说他是去掉了白朮，不是这样的。只是客观上这个方类似四君子汤，是运用上一种所见略同吧！都用这个益气健脾。这样认识就可以了。所以你这个方用一点白朮有没有坏处？也不至于有那么大的温燥，因为这方里本身来说，有地黄、芍药这一类的益阴养血之品。

   所以从独活寄生汤的构成来看，它祛风湿，止痺痛，这是针对痺证，但是久痺之后，导致肝肾不足，气血不足。它又有一组类似于四物汤和四君子汤一大部分的补气养血这个组成。使得全方邪正兼顾，标本兼顾，补泻结合，考虑比较全面。而且还适合于服用时间较久。

   这张方的一个配伍特点：

   邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪。虽然用祛风湿的药祛邪，有一些温燥之品，但不伤正气，因为它有一组补气血药，扶正的药容易恋邪，但它和这些祛风湿止痛药同用，扶正不恋邪。所以照顾比较全面了。

   在临床运用方面，这个方辨证要点：

   它首先是用于，痺证日久，邪实正虚，腰膝冷痛，当然这气血不足了，肢体屈伸不利，一般用到独活寄生汤都有点功能障碍，心悸气短，脉细弱，是气血不足的表现。

   随证加减

* 痺证痛剧，加制川草乌，白花蛇。

 @ 川草乌祛风湿止痺痛力量较强，

 @ 白花蛇也有较强祛风湿作用。痺证痛剧，说明邪实比较突出。

* 畏寒严重，寒甚伤及阳气了，加附子、干姜。附子、干姜联用增加温阳祛寒力量。

* 湿重，临床往往表现出肢节疼痛，沉重，酸楚，去掉地黄这个滋腻之品，加防己、苡仁、苍朮，增加燥湿、利湿、除湿力量。

* 如果从舌象、脉象反映正虚，气血不足不太明显，去地黄、人参。避免壅滞恋邪。

   这些是要根据具体情况，是随证加减的方法。

   使用注意

 ！痺证属湿热实证者忌用。因为这个是邪实正虚。

   前面我们讨论到治风剂祛风胜湿，祛风胜湿最后一个方是独活寄生汤，我们谈了它的临床运用。独活寄生汤它主要用于久痹。久痹这个病，在风湿性关节炎，类风湿性关节炎，这些病当中，病程日久之后往往会影响血分。中医理论所说的久病入络。久病入络之后，可以导致功能障碍。所以主治里那些关节屈伸不利，这些在临床治疗当中很难恢复。但独活寄生汤由于邪正兼顾，标本兼顾，有补益肝肾、补养气血的组合，和祛风湿的组合同时使用。药性照顾比较全面，所以适合于久服。久服到一定时候，往往还可以适当改善功能。当然一般来说，像肢节屈伸不利，或功能障碍和丧失，完全性的恢复是不太容易的。

   我们在临床上用独活寄生汤为主，然后结合在辨证基础上加味，有一些病程很久的风湿性关节炎，特别是类风湿性关节炎，做为可以改善症状，这个方可以改善症状，改善功能。疗效不错的。

   治风剂我们就讨论到这里。