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急性重症哮喘 患者胸闷、气喘和呼吸困难加重，常用的吸入治疗稍微能或不能缓解。在发作严重的患者中，出现发绀。检查通常显示过度通气、肺膨胀和心动过速。可能出现奇脉，但临床意义不大。肺活量和呼气峰流速值明显下降。动脉血气显示血氧不足，且由于换气过度，PCO2通常很低。正常或升高的PCO2代表濒临呼吸衰竭，需要立即监护和治疗。胸部X线片通常意义不大，但可以发现肺炎或气胸。 急性重症哮喘的治疗 （1）高浓度面罩给氧，使氧饱和度大于90%。 （2）关键的治疗是通过喷雾器或定量吸入器( MDI )给予大剂量的SABAs 。 （3）对于濒临呼吸衰竭的重症患者，可静脉注射β2受体激动药。 （4）如果单独使用β2受体激动药效果不佳，可加用吸入型抗胆碱能药物，以增加疗效。 （5）吸入治疗效果不佳的患者，氨茶碱缓慢静脉注射可能有效，但监测血药浓度非常重要，尤其是已经接受过口服茶碱治疗的患者。 （6）临床实践表明，使用吸入型β2受体激动药的同时，硫酸镁静脉注射或喷雾给药也可有效，并且耐受性相对良好，但并不推荐常规使用。 （7）无论二氧化碳分压正常还是升高，对于濒临呼吸衰竭的患者，预防性气管插管是有指征的。对已发生呼吸衰竭的患者，气管插管和人工通气是必要的。这类患者如果对传统支气管扩张药无反应，给予一种麻醉药比如氟烷或许能使其受益。急性重症哮喘患者禁用镇静药，因为这类药物可抑制肺通气。 （8）除非有肺炎的迹象，否则不能常规使用抗生素。 难治性哮喘 经恰当治疗，大部分哮喘容易得到控制。但仍有一小部分患者(在气喘患者中约占5% )即使接受了最大剂量的吸入药物治疗，病情也难以控制。部分患者需要使用OSC维持治疗。在管理这些患者时，调查并纠正可导致哮喘恶化的因素是非常重要的。难治性哮喘主要有两种类型，一些患者尽管接受了恰当的治疗，但症状仍持续且肺功能差，而另一些患者的肺功能正常或接近正常，但仍间断有严重的急性发作，有时甚至是致命性的发作。 1. 机制 哮喘控制差的最常见原因是患者对药物治疗尤其是ICS的依从性差。ICS依从性差的原因可能是病人不能得到立竿见影的临床疗效或者顾虑药物的副作用。因为缺乏有效的血液指标，对ICS的依从性难以监测。ICS和LABA联合使用可以改善依从性，因为LABA能够及时缓解哮喘症状。 患者对OCS的依从性可以通过血浆皮质醇的抑制水平及血浆泼尼松/泼尼松龙的期望浓度来评估。多种因素可增加哮喘控制难度： （1）包括暴露于高水平的环境过敏原或者不明原因的职业性接触。 （2）严重的鼻窦炎可能加大哮喘控制难度，应着力治疗上呼吸道疾病。 （3）因为支气管扩张药的使用，胃食管反流在患者中很常见，但很少有证据表明其在哮喘恶化过程中起关键作用，治疗胃食管反流对改善哮喘症状也通常无效。 （4）有些患者有肺炎支原体或肺炎衣原体的慢性感染，大环内酯类抗生素治疗可使其受益。 （5）β肾上腺素能阻滞药、阿司匹林以及其他的环氧酶抑制药可加重哮喘。 （6）有些妇女的哮喘病情在经期前加剧，并对糖皮质激素治疗无反应，需要用黄体酮或促性激素释放激素治疗。 （7）全身性疾病很少会增加哮喘控制的难度，但甲亢或甲减可能会加剧哮喘症状，如怀疑合并这些疾病，应予以排查。 2. 鉴别诊断 一些看似为典型难治性哮喘的患者，其实是因为声带功能障碍导致的气喘或喘鸣。该症状被认为是癔症转化综合征，是癔症患者寻求他人关注的方式。这导致哮喘药物升阶梯治疗，有些患者甚至服用大剂量OCS。这类疾病可通过FEV1和PEF等用力呼气测试结果与相对正常的气道阻力之间的特征性差异来识别。在症状发作时，直接喉镜检查可确认声带是否内收。这种情况通常难以治疗，但让患者撤除OCS和ICS治疗是很重要的一点。言语矫治有时可有帮助。有些COPD患者可能被诊断为哮喘，并特征性地表现为糖皮质激素和支气管扩张药对其治疗效果差，但这种情况很复杂，因为实际上有些COPD患者同时合并有哮喘。 3. 激素抵抗型哮喘 少数哮喘患者对糖皮质激素治疗反应很差，这类患者可能在分子水平上存在各种异常，从而损害了糖皮质激素的抗炎作用。对激素完全抵抗的患者罕见，其比例小于1/‰。激素完全抵抗定义为患者对大剂量口服泼尼松/泼尼松龙(40mg，1/d ，服用2周以上)没有反应，最理想的是患者再试用2周与激素匹配的安慰剂。 更常见的情况是，患者对激素的反应下降，控制哮喘需要OCS，即糖皮质激素依赖性哮喘。激素抵抗可能有不同的机制，这些机制是不是由基因决定的还有待确认。 4. 脆性哮喘 （1）有些患者虽然接受了合适的治疗，但其肺功能的变异仍然很明显。某些患者肺功能的变异顽固持久，需要口服糖皮质激素或者不时需要持续静脉输注β2受体激动药(Ⅰ型脆性哮喘)。 （2）还有些患者的肺功能一般正常或大致正常，但肺功能会出现无法意料的骤然下降，并可导致死亡( Ⅱ型脆性哮喘)。 上述两种情况中后者病情难以控制，因为此类患者对糖皮质激素反应不佳，而且吸入支气管扩张药不能很好地扭转哮喘的恶化。最有效的治疗是皮下注射肾上腺素，这个现象表明此类哮喘的恶化可能属于局部气道的过敏反应，同时伴有局部水肿。部分患者对特定食物过敏，他们应学会自己使用肾上腺素，并且随身携带医疗报警器。 5. 难治性哮喘的治疗 顾名思义，难治性哮喘是很难控制的。调查患者的依从性、正确的药物吸入装置的使用以及识别和消除潜在的诱因都很重要。小剂量茶碱对一些患者可能有帮助，但在许多患者中发现，茶碱撤药可使哮喘恶化。大部分难治性哮喘患者需要口服糖皮质激素维持治疗，需要通过仔细的剂量滴定，以确定可有效控制病情的最小剂量。不含激素的治疗方案几乎无效。对某些过敏性哮喘的患者，尤其是频繁急性发作的患者，奥马珠单抗有效。抗TNF疗法对重症哮喘 无效，不应使用。静脉输注β2受体激动药对少数患者有效。对于那些现在承受着高额医疗开销的患者来说，新的治疗方法亟待开发。 特殊情况 虽然哮喘的治疗通常是明晰的，但在有些情况下还需要额外检查，并采用不同的治疗方法。 1. 阿司匹林敏感性哮喘 小部分哮喘患者(1%~5% )使用阿司匹林和其他环氧酶抑制药时病情会加重，这种情况在重症哮喘和频繁入院治疗的哮喘患者中更为常见。阿司匹林敏感性哮喘是一种定义明确的哮喘亚型，通常发生于迟发型非变应性哮喘患者中，有常年鼻炎和鼻息肉为先兆。即使小剂量的阿司匹林也可以引起流涕、结膜刺激症状、面部充血及气喘。阿司匹林敏感性哮喘患者具有遗传易感性，半胱氨酰白三烯C合成酶的功能多态性导致半胱氨酰白三烯合成增多。 这些患者的哮喘发作由环氧酶抑制药促发，但环氧酶抑制药消除后哮喘却持续存在。所有非选择性环氧酶抑制药都应该避免使用，但需要使用解热、镇痛药时，选择性COX2抑制药可以安全使用。ICS常规疗法对阿司匹林敏感性哮喘有效。虽然抗白三烯药物对这类患者理应有效，但其疗效不如用于过敏性哮喘时。阿司匹林脱敏治疗有时是必要的，但只能在专业医疗中心中实施。 2. 老年性哮喘 哮喘可在任何年龄发病，包括老年患者。对老年人的治疗原则和其他哮喘患者一样，但治疗的副作用是一个问题，包括β2受体激动药引起的肌肉震颤及更为多见的ICS引起的全身副作用。合并症在这个年龄段中更加常见，需要考虑药物相互作用的影响，例如β2受体激动药、 COX抑制药以及可能影响茶碱代谢的药物之间的反应。 COPD多发生于老年患者，并可与哮喘并存。OCS试验有助于测定哮喘对类固醇的反应。 3. 妊娠 哮喘患者在妊娠期间，约有1/3的病情得到改善，1/3病情有恶化， 1/3无变化。对孕妇来说维持哮喘的良好控制很重要，因为控制不佳可能会影响胎儿发育。但患者依从性是一个问题，因为孕妇经常担心抗哮喘药物对胎儿发育的影响。那些已经应用了很多年的哮喘治疗药物如今被证明对胎儿是安全的，并无潜在致畸性。这些药物包括短效β2受体激动药、ICS和茶碱。而关于新型药物例如LABA、抗白三烯药物和抗IgE抗体的安全性评价信息很少。如果一定要使用OCS，最好是使用泼尼松而不是泼尼松龙，因为前者无法被胎儿肝代谢为活性形式，从而使胎儿免于糖皮质激素引起的全身反应。患者使用以上药物时并不禁忌哺乳。 4. 吸烟 约20%的哮喘患者吸烟，而吸烟对哮喘有多种负面影响。相比不吸烟的患者，吸烟的患者病情更为严重，住院频率更高，肺功能下降得更快，并且因哮喘导致的死亡率也更高。有证据表明吸烟会干扰糖皮质激素的抗炎作用，必须增加糖皮质激素剂量才能控制哮喘。戒烟能改善肺功能，减少激素抵抗，因此在治疗哮喘时需大力戒烟。有些患者初次戒烟时哮喘会短暂加重，可能是因为原先烟草中NO扩张支气管的作用消失。 5. 手术 如果哮喘控制良好，也可行常规的麻醉和气管插管。使用 OCS 治疗的患者，肾上腺功能会受到抑制，在术前应及时加大OCS剂量。 FEV1小于正常预计值80%的患者也应该在手术前加大OCS用量。大剂量糖皮质激素维持治疗中的哮喘患者禁忌手术，因为糖皮质激素会增加术后感染和伤口愈合延迟的风险。 6. 支气管肺曲霉菌病 支气管肺曲霉病( BPA )并不常见，通常由吸入烟曲霉孢子引起的过敏性肺部反应造成，有时也可能是其他曲霉菌种所致。患者皮肤针刺试验的结果总是阳性，但血清曲霉菌沉降素水平却很低或检测不到。支气管肺曲霉病的典型特征是肺组织中可变的嗜酸粒细胞浸润，尤其是在上肺叶。气道被富含嗜酸粒细胞的黏液栓阻塞，患者可咳出棕色痰栓并有咯血。如果不使用糖皮质激素进行抑制， BPA可导致支气管扩张，尤其可影响到中央气道。该病的哮喘症状可以通过常规ICS控制，但如果发现恶化迹象或者肺部阴影，则有必要给予一个疗程的OCS治疗。口服抗真菌药伊曲康唑对于预防急性发作有益。 |
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