干货丨aVR导联的这些新认知，你都知道吗？

aVR导联在体表心电图中具有重要临床意义，aVR导联不仅用于窦性心律的判别，还用于急性冠脉综合（ACS）、心律失常、心室肥厚和肺动脉高压等方面的诊断或鉴别。

一．aVR导联与ACS冠状动脉血管病变部位的判定

1.aVR导联与冠脉分支病变

　　荟萃分析显示，ACS组中左主干病变和三支血管病变分别占12%和25%，入院时有心力衰竭和aVR导联ST段抬高是左主干和三支血管病变的强预测因子；稳定性心绞痛的患者左主干和三支血管病变占36%，其有力的预测因子是aVR和V1导联的ST段抬高程度。

2.aVR导联与ACS

对典型胸痛发作6小时内CCU住院的400例患者心电图分析显示，疑似ACS患者aVR导联ST段抬高（31%），其中ST段抬高程度超过0.1 mV（34.7%）；左主干病变患者aVR导联ST段抬高＞0.1 mV的发生率很高，男性和女性患者分别是40.7%和43.8%。

研究还显示，在男女性患者中aVR 导联ST段抬高＞0.1mV与冠脉病变血管的支数有明显相关；冠状动脉造影对比结果显示，aVR导联的ST段抬高在预示左主干病变中的敏感性、特异性和阳性预测值分别是62.7%、73.6%、25.8%。

3.aVR导联在ACS中的应用

左主干远端高度狭窄心电图。

左前降支近端完全闭塞心电图。

左主干末端病变心电图。

左主干完全闭塞心电图。

De Winter左主干末端病变心电图。

Wellens 前降支近端完全闭塞心电图。

4.aVR导联与ACS预后的判定

　　367例NSTE-ACS患者心电图分析显示，92例患者入院心电图aVR导联ST段抬高≥0.5 mm，275患者没有aVR导联ST段抬高。aVR导联ST段抬高的92例患者中，入院6小时内恢复（ST段回落＞50%）的有50例，另外42例没有回落。

aVR导联ST段是否回落分析显示，ST段不恢复与老年、广泛的ST段压低（非aVR的其他导联）、肌钙蛋白T明显升高、左主干和/或三支冠脉血管病变、30天临床不良事件（如死亡、再梗死和紧急血运重建等）有关，aVR导联ST段不回落是30天全因死亡和再梗死的独立预测因子（HR 5.62，p=0.018）。

5.aVR导联与ACS的预后

对501例NSTE-ACS行冠脉造影患者的入院12导联心电图的ST段偏移和最宽QRS时间分析，造影显示96例患者有左主干或三支血管病变。

多变量分析表明，以QRS时间＞90 ms、aVR导联ST段抬高≥0.5 mm和肌钙蛋白T升高判定左主干或三支血管病变的敏感性分别是88%、76%、54%，而特异性分别是88%、86%、 71%。

aVR导联的ST段抬高可以作为NSTE-ACS是否存在左主干或三支血管病变的判断指标，而ST段6小时不回落是30天死亡和再梗死的预测指标。

二．心电图aVR导联ST-T变化

1.对急性下壁心梗梗死相关动脉（IRA）的判定意义

·  梗死相关动脉的判定具有临床意义，可以分析心肌梗死的预后和处理策略。

·  梗死相关动脉的初判，可以调整PCI的造影顺序，节省急性心肌梗死的直接PCI的球囊开通IRA的时间。

·  在下壁和前壁、侧壁心肌梗死并存时，可以初判IRA，有利于决定介入治疗策略。

·  具有预后判定参考意义。

右冠闭塞的下壁心肌梗死心电图（Ⅱ、Ⅲ导联），下图所示。

右冠脉第一屈膝部前近端100%闭塞。

2.下壁心肌梗死患者aVR导联对梗死相关动脉的判定

对5683例发病6小时内的ACS患者12导联心电图分析（APEX-AMI试验）显示，aVR导联的ST段偏移与急性心肌梗死（AMI）90天死亡预后相关。其中aVR导联ST段的抬高与下壁AMI的90天死亡事件相关，而ST段的压低与非下壁AMI的死亡事件有关。

aVR导联ST段抬高在左回旋支闭塞而致的下壁AMI中很常见；但是下壁AMI伴有aVR导联ST段压低者梗死相关动脉70%是左回旋支的闭塞，敏感性和特异性分别是70%、94%。

右冠状动脉闭塞心电图。

左回旋支闭塞心电图。

三．aVR导联与右心室肥厚（RVH）和肺高压诊断

1.aVR导联与RVH的鉴别及诊断

·  V1和aVR导联R波高度、肢体II导联P波高度和V1导联的心室激动时间具有诊断价值；

·  V1导联心室激动时间＜0.01秒可以排除RVH，而V1导联R波高度＞6 mm，V1导联R：S ＞1，aVR导联R波高度＞4 mm，V5∶V1导联，肢体Ⅱ导联P波高度可以确定RVH。

·  仅V1导联的心室激动时间与右心室扩张（RVD）有关，如果该值＞0.045秒，即可确定RVH的诊断。

2.aVR导联与肺高压诊断

在292例确诊急性肺栓塞患者中，对73例住院期间发生并发症患者心电图分析显示，有房颤、S1Q3T3征象、V2~V4导联T波倒置、Ⅲ和V1、aVR导联ST段抬高、V1导联显示为qR型QRS波、完全性右束支传导阻滞（CRBBB）、广泛导联ST段压低、较多的倒置T波等。

肺栓塞时aVR导联变化心电图，下图所示。

四．aVR导联对宽QRS波心动过速的鉴别

1.宽QRS波心动过速

宽QRS波心动过速中最多见的仍然是室性心动过速。除此之外，表现宽QRS波心动过速的可能性还包括：

·  室上性心动过速（SVT）伴原来存在的束支传导阻滞；

·  SVT伴有与频率相关的室内差异性传导；

·  房室附加束（Kent氏束）前向传导的环形运动型心动过速或房室折返型心动过速（CMT或AVRT）；

·  由Mahaim纤维参与的房室结折返型心动过速（Mahaim纤维前传）；

·  房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常，如房颤、房扑或房性心动过速等。

2.宽QRS波心动过速的鉴别

·  当心动过速的QRS波时限≤0.1秒、QRS波电轴正常时，阵发性室上性心动过速（PSVT）一般易确诊；

·  如果QRS波增宽时则鉴别室性心动过速（VT）与SVT比较困难，容易误诊。尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据，但对宽QRS波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。

3.房室分离和室性融合在诊断宽QRS波心动过速起源部位中的价值

4.右束支阻滞样宽QRS波心动过速“兔耳征”的判断

5.Brugada宽QRS波心动过速的新四步鉴别法

以aVR导联QRS波群形态特征为判断依据，下图所示。

6.Vi/Vt与宽QRS波心动过速

·  aVR导联的Vi/Vt值可以用于鉴别宽QRS波心动过速，如果Vi/Vt≤1，支持VT，相反则支持SVT诊断，如下图；

·  Vi：宽QRS波的初始40ms的振幅；

·  Vt：宽QRS波的终末40ms的振幅；

·  导联：胸前导联和aVR导联。

7.aVR导联与宽QRS波心动过速

根据宽QRS波心动过速发作心电图aVR导联是否具有初始向上的R波分析显示，

·  VT aVR导联表现初始向上的R波，具有较高的敏感性和特异性；

·  起始R波的aVR导联QRS波诊断VT的正确率较高；

·  aVR导联不具有起始R波的宽QRS波心动过速中，仅有三分之一为SVT，仍然有近三分之二VT的可能。

由aVR导联可知，表现为aVR导联具有起始R波的宽QRS波心动过速，尽管V1至V6导联均为RS形的QRS波，可见房室分离的无关P波，下图应该诊断为VT。

五．aVR导联在心包疾病中的心电图特征

1.临床快速诊断心包疾病指标

2.心包压塞心电图

六．小结

·  aVR导联ST段抬高和广泛导联的ST段压低提示ACS血管闭塞部位为左主干（LMC）或前降支近端/远端（pLAD/oLAD），或三支病变。

·  aVR导联ST段变化和回落也可帮助判定ACS的严重程度和预后。

·  aVR导联ST段压低在下壁心梗可以预示左回旋支（LCX）血管的闭塞。

·  aVR导联R幅度和ST段抬高对肺高压和RVH临床事件及预后判定具有临床应用价值。

·  aVR导联形态特征可以作为宽QRS波心动过速简单实用的可靠鉴别指标。

·  aVR导联ST段“压低”对心包疾病的诊断具提示意义。

参考资料

李广平. AVR导联的临床新知. 长城会2019.

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编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍