论著｜尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术临床对比研究

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中国实用外科杂志

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郑民华教授

【引用本文】蔡正昊，刘海山，马君俊，等.  尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术临床对比研究[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(12):1310-1315.

尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半

结肠癌根治术临床对比研究

蔡正昊，刘海山，马君俊，孙  晶，何子锐，臧  潞，董    峰，冯    波，宗雅萍，薛    佩，张鲁阳，陆爱国，郑民华

中国实用外科杂志,2019,39(12):1310-1315

摘  要

目的    探讨尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除（CME）的技术优劣。方法    前瞻性纳入2017年7月至2018年4月期间于上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科（上海市微创外科临床医学中心）行腹腔镜右半结肠癌根治术的病人，根据手术入路分为传统中间入路组（中间组）和尾侧中间联合入路组（尾侧组），并对比两组病人的临床资料（包括基线情况、围手术期相关指标、术后病理情况、CME完成情况等）。结果    共纳入75例病人，其中中间组35例，尾侧组40例，两组病人基线水平（除CA19-9外）、围手术期相关指标、术后病理情况等差异均无统计学意义，切除肠管长度（24 cm vs.22 cm）、A线长度（9.8 cm vs.9.4 cm）、B线长度（9.0 cm vs.8.5 cm）、切除系膜面积（112.4 cm2 vs.109.0 cm2）、中位淋巴结清扫数（19枚 vs.19枚）、淋巴结清扫合格率（97.1% vs.97.5%）、CME完成率（80% vs.85%）等差异均无统计学意义。肥胖［体重指数（BMI）≥25］为影响CME完成率的独立危险因素（P=0.019）。结论    尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术在安全性、可行性、短期疗效、淋巴结清扫彻底性及CME完成质量方面差异均无统计学意义，但仍需更大样本前瞻性随机对照研究（RCT）予以证实。

基金项目：促进市级医院临床技能和临床创新三年行动计划重大疾病临床技能提升项目（No.16CR1011A）

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科胃肠外科（上海市微创外科临床医学中心），上海 200025

通信作者：郑民华，E-mail：[e-mail]

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球范围内最为常见的恶性肿瘤之一［1］。Hohenberger等［2］于2009年提出“完整结肠系膜切除”（complete mesocolic excision，CME）原则。CME原则的实施被许多临床研究证实可改善结肠癌根治术后的标本质量及肿瘤学预后［3-4］。腹腔镜手术同样可完成结肠癌CME根治术，并取得较开放手术更佳的围手术期疗效，以及非劣效的远期肿瘤学预后［5-6］。然而，腹腔镜右半结肠癌根治术因其血管处理繁多，解剖层面复杂，邻近器官易损伤等特点，被认为是腹腔镜结肠癌根治术的难点所在。回顾性研究的数据亦表明，相较于腹腔镜左半结肠癌根治术，腹腔镜右半结肠癌根治术的CME完成率更低［7-8］。

为了更好地在腹腔镜右半结肠癌根治术中贯彻CME原则，选择最佳的手术入路至关重要［9］。《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》（2018版）对两种较常应用的入路作了相同等级的推荐（3级证据，B级推荐），包括传统中间入路和尾侧中间联合入路［10］。目前国内外研究对这两种入路的优劣比较尚未达成统一的意见，且多为回顾性或小样本前瞻性研究。另外，许多研究未将CME完成率作为观察指标或主要研究终点，病人的基线水平及研究设计存在较大的异质性。笔者中心的一项回顾性研究表明，尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术的CME完成率分别为86.6%和80.6%，但差异无统计学意义。基于此，笔者开展了一项小样本前瞻性研究，以初步探究尾侧中间联合入路与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术在实现CME原则等方面的技术优劣。

1    资料与方法

1.1    一般资料    本研究为小样本前瞻性预试验研究。经本单位伦理委员会审批通过，获得伦理审查编号（2016）临伦审第（102）号。纳入2017年7月至2018年4月于上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科暨上海市微创外科临床医学中心行腹腔镜右半结肠癌根治术的病人。纳入标准如下：（1）年龄19～85岁，男性或非孕期女性。（2）定性诊断：术前结肠镜活检病理学检查结果证实为结肠癌或高级别上皮内瘤变。（3）定位诊断：肿瘤位于盲肠至右半横结肠。（4）手术方式确定为腹腔镜右半结肠癌根治术（CME）。（5）术前分期考虑为cT2-4aN0M0或cTanyN+M0。（6）病人或家属能够理解试验的目的，自愿参加并签署知情同意书。排除标准如下：（1）同时性或异时性多原发结肠癌。（2）术前分期考虑为cT1N0或cT4bNany。（3）存在远处转移，肿瘤侵犯周围器官需要器官联合切除或无法实现R0切除者。（4）既往恶性肿瘤病史或复杂腹部大手术病史。（5）合并肠梗阻、肠穿孔、肠出血等需要急诊手术者。（6）接受新辅助放化疗的病人。（7）怀孕或哺乳期妇女。（8）病人或家属无法理解本研究的条件和目标，不愿意签署知情同意书。退出标准如下：（1）受试者或研究者违背试验方案。（2）术中探查发现肿瘤定位不符合纳入标准要求，或探查发现存在远处转移。（3）未按照预计方案行腹腔镜右半结肠癌根治术（如姑息性切除，转流等）。（4）未按照研究方案要求对CME完成情况进行评估。（5）其他原因需要退出研究。

1.2    分组及手术方案    根据手术入路的不同将病人分为两组，传统中间入路组（以下简称中间组）和尾侧中间联合入路组（以下简称尾侧组）。

1.2.1    中间组手术方案    由右半结肠系膜血管根部开始解剖，由内向外游离系膜和右半结肠（图1）。具体手术方式参考文献［11］。

1.2.2    尾侧组手术方案    以右侧肠系膜根部与后腹膜融合成的“黄白交界线”为入口，从肠系膜根部右髂窝附着处切开进入右结肠后间隙，向内、外及头侧拓展直至显露十二指肠水平部上方的胰腺组织。后回转入中间入路，在回结肠血管和肠系膜上静脉之间打开结肠系膜，进入右结肠系膜后间隙，与尾侧入路会师（图2），其余步骤同中间组。具体手术方式参考文献［12］。

1.3    观察指标    病人的一般资料［性别、年龄、体重指数（BMI）、肿瘤指标］、手术相关指标（肿瘤部位、手术入路、手术时间、术中出血量、中转开腹、术中并发症情况）、术后恢复指标（排气时间、进食流质时间、术后住院天数、术后并发症情况）、术后病理情况（肿瘤大小、病理学类型、TNM分期、淋巴结清扫情况、临床分期）、CME完成质量评估等。随访时间至病人术后30 d，术后并发症定义为术后30 d内病人出现的手术相关并发症。淋巴结清扫合格率定义为检出至少12枚淋巴结的病理学标本占全部标本的比率［13］。

术后标本由同一名研究人员（非手术者）进行拍照并进行CME完成质量评估。该评估包括以下几项指标（图3）：切除肠管长度L、A线长度（肿瘤至结扎血管根部的距离）、B线长度（肠壁至结扎血管根部的最短距离）、切除系膜面积S、结肠系膜完整性West分级标准（A级：结肠系膜层面；B级：结肠系膜内层面；C级：固有肌层面）［7，14］。CME完成率定义为评价为A级的病理学标本占全部标本的比率。

1.4    统计学分析    使用SPSS13.0软件进行统计学分析。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示，采用Mann-Whitney U非参数检验。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用Fisher’s确切概率法检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2    结 果

研究周期内共有符合纳排标准的病人81例。研究过程中有6例病人退出，分别为术中探查发现腹膜转移1例，发现肿瘤位于横结肠近脾曲1例，改行姑息性转流1例，改行结肠次全切除1例，未按研究要求对CME完成情况进行评估2例。实际纳入病人75例（92.6%）。

纳入病人中位年龄65岁（31～85岁），其中男性37例（49.3%）。中间组35例（46.7%），尾侧组40例（53.3%）。两组病人的基线水平（性别、年龄、BMI、肿瘤部位）差异无统计学意义，术前肿瘤标记物除CA19-9（P=0.019）外差异均无统计学意义。两组病人手术时间与术中出血量相当，差异均无统计学意义，除2例病人行全腹腔镜下体内吻合，其余病人均行小切口辅助体外吻合。所有75例病人均无中转开腹及术中并发症。两组病人术后排气时间、进食流质时间、术后住院天数差异均无统计学意义。术后发生并发症共6例（8.0%），其中中间组2例，分别为腹腔内出血1例，吻合口出血1例；尾侧组4例，分别为切口并发症3例，肠梗阻1例。无短期内再手术及术后30 d内死亡病例。术后并发症发生率两组差异无统计学意义（表1）。

两组病人在肿瘤直径、组织学类型、T分期、N分期、美国癌症联合委员会（AJCC）分期、脉管侵犯、神经侵犯等术后病理学指标方面差异均无统计学意义。CME完成质量评估方面，淋巴结清扫总数及淋巴结清扫合格率两组相当。两组间切除肠管长度、A线长度、B线长度、切除系膜面积差异均无统计学意义。按West分级标准对结肠系膜完整性进行评估，中间组A级28例，B级7例，无C级，尾侧组A级34例，B级6例，无C级。CME完成率两组间差异无统计学意义（80% vs.85%），整个队列CME完成率为82.7%（表2）。

对主要研究终点CME完成率进行多因素分析（表3），纳入可能的影响因素，包括高龄（≥70岁）、性别、肥胖（BMI≥25）、肿瘤部位、肿瘤较大（直径≥5 cm）、T分期（T4a）、N分期（N＋）、手术入路等，结果表明，肥胖为影响CME完成率的独立危险因素（OR=6.200，95%CI 1.357-28.320，P=0.019）。手术入路与CME完成情况未显示出统计学相关性。依据BMI、肿瘤部位及肿瘤大小对两组间CME完成率进行分层分析，在各分组亚层内差异均无统计学意义（表4）。

3    讨 论

本研究显示，两种手术入路在右半结肠CME根治术完成质量的主要评价指标（包括结肠系膜完整性West分级标准，切除肠管长度、A线长度、B线长度、切除系膜面积），以及其他围手术期和术后病理指标方面，差异均无统计学意义。这提示尾侧中间联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术在手术安全性、可行性、短期疗效、淋巴结清扫彻底性及CME完成质量方面与传统中间入路腹腔镜右半结肠癌根治术基本相当。该队列同时还提示肥胖（BMI≥25）为影响CME完成率的独立危险因素。

腹腔镜右半结肠癌根治术的手术入路长久以来一直存在争议。中间入路被认为是腹腔镜结直肠癌根治术的经典入路，可适用于包括右半结肠癌根治术在内的绝大部分结直肠癌手术。其特点是优先处理离断血管，更加符合“No touch”原则；同时，沿肠系膜上静脉外科干由下而上解剖出沿途发出的各动脉分支和静脉属支。因此，对于血管变异的处理有优势。但该入路从回结肠血管下方打开系膜，寻找Toldts间隙，存在进入错误层面的风险，对解剖层面的辨识、术野空间的暴露等要求均较高，需要术者及助手经过较长时间的训练与学习方能逐步掌握。尾侧入路（亦有学者称为背侧入路）是近年来逐步被应用的一种腹腔镜右半结肠癌根治术所独有的手术入路。它以右侧肠系膜根部，脏层筋膜与后腹膜融合形成的“黄白交界线”为解剖标志，有利于初学者寻找解剖层面，避免腹膜后器官的损伤和系膜完整性的破坏。其缺点在于，由该入路进入胰十二指肠前间隙后，由于此时侧腹膜和血管根部处系膜均未打开，很难充分暴露一个良好的操作空间进行血管的分离、结扎，极易引起Henle干出血等术中并发症［9］。因此，考虑到尾侧入路与传统中间入路自身的优势与不足，将两种入路进行杂交，即尾侧中间联合入路。其特点是，在找寻并拓展右结肠后间隙时发挥尾侧入路层面清晰、符合解剖的优势，拓展至胰十二指肠前间隙后，再返回到中间入路，一方面可轻易与尾侧入路时分离的右结肠后间隙贯通会师，另一方面又可体现中间入路处理血管的优势［9，12］。

国内外亦有诸多临床研究比较了腹腔镜右半结肠癌根治术各种手术入路的优劣性。邹瞭南等［15］通过一项单臂研究证实了尾侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术的安全性、可行性。数项前瞻性或回顾性队列研究分别证实尾侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术在缩短手术时间、减少术中出血量等方面较传统中间入路存在优势，且达到与之相当的短期疗效［16-18］。陈庆永等［19］介绍了一种中间尾侧联合入路并应用于右半结肠癌合并不全性肠梗阻的手术治疗，取得满意疗效。其入路方法与本课题组基本类似，仅步骤顺序略做调整，为中间-尾侧-再回到中间，但场景转换的增加势必将影响操作的流畅性。池畔等［20］在阐述尾侧入路（原文中为回盲部背侧入路）与传统中间入路（原文中为回盲部腹侧入路）优劣时亦强调采用联合入路的重要价值。Honaker等［21］通过一项回顾性队列研究指出中间入路较外侧入路能清扫更多的淋巴结。Zou等［22］指出对肝曲及右半横结肠癌亦可采用尾侧入路腹腔镜扩大右半结肠癌根治术。Oshiro等［23］于2019年5月在Dis Colon Rectum发表的一篇手术演示中所采用的入路与本研究所提出的尾侧中间联合入路如出一辙。本研究中两组病人在手术时间、出血量等围手术期指标及短期疗效方面差异均无统计学意义，可能的原因在于：术者及助手有丰富的腹腔镜右半结肠癌手术经验，对两种手术入路均熟练掌握。另外，样本量较小的原因也不容忽视。

然而，上述研究中仅1项研究将系膜完整性评估纳入观察指标，且仅描述为“系膜完整无破损”，未指明评价标准［18］。在腹腔镜右半结肠癌根治术中践行CME原则的安全性、可行性以及改善短期疗效和标本质量等优势已被大量临床研究所证实，亦有部分研究提出其对提高远期肿瘤学预后存在价值［6，24］。因此，在评价腹腔镜右半结肠癌手术入路的优劣时，考察该入路对CME完成情况的影响非常必要。许多回顾性非对照研究对腹腔镜右半结肠癌手术的CME完成率进行了报道。由于各中心手术入路、操作技巧等方面存在差异，CME完成率65%～94%不等，A线中位长度8.3～13.0 cm，中位淋巴结清扫数19～36枚［25］。本队列数据与上述研究基本相符，其中切除系膜面积、A线长度、B线长度、切除肠管长度等指标与日本Tokyo研究较为接近，但与欧洲Erlangen研究存在一定差异［26］，提示东西方人种不同造成的解剖学差异可能也是影响病理学指标的一个重要因素。

国内外诸多临床研究证实，肥胖增加了腹腔镜右半结肠癌根治术的手术难度，肥胖组病人的许多围手术期相关指标均劣于非肥胖组病人［27-29］。尽管受到本队列样本量及病人情况的限制，本研究对肥胖的诊断切点（BMI 25）低于前述研究（BMI 28［27］ vs. BMI 30［28］），但仍然证实了肥胖是影响CME完成率的独立危险因素。尾侧中间联合入路被认为可能对提高肥胖病人腹腔镜右半结肠癌根治术中的CME完成率存在一定优势［9，20］。但本研究中对高BMI组及低BMI组进行分层分析时，并未体现出这一优势。亚层内样本量过小可能是其主要原因，这也是本研究最主要的不足之处。同理，在不同肿瘤部位及肿瘤大小亚层内，尾侧中间联合入路体现出非劣效于传统中间入路的CME完成率。其中，对于位于肝曲、横结肠的肿瘤和直径≥5 cm的肿瘤，尾侧中间联合入路的CME完成率较传统中间入路有提高趋势（但差异无统计学意义），但仍需要更大样本量的研究以证实。另一方面，减孔/单孔腹腔镜技术及机器人手术已被证实可应用于右半结肠癌CME根治术，但尚缺乏相关手术入路的研究［30-31］。

基于本研究的结果，笔者中心已牵头开展一项多中心前瞻性随机对照试验（RCT），研究项目在ClinicalTrials.gov网站注册，注册号为NCT03364478，目前仍在纳入受试者阶段。期待通过该项RCT研究的开展，能够对比较两种手术入路在CME完成质量方面的优劣势提供更加高质量的临床证据。

综上所述，尾侧中间联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术在手术安全性、可行性、短期疗效、淋巴结清扫彻底性及CME完成质量方面与传统中间入路基本相当。但该结论尚需更大样本量的前瞻性RCT研究以证实。

参考文献略

原文刊发于公众号：中国实用外科杂志 2019-12-17