如何用12导联心电图判断特发性室性心律失常起源

引  言

特发性室性心律失常（VAs）可以发生在心脏结构正常的患者中。临床上包括孤立的室性早搏（PVCs），反复的非持续性或持续性室性心动过速（VT）以及PVC触发的室颤。其中大多数起源点来自于右心室（RV）和左心室（LV）的流出道，但它们可能来自心脏的任何地方。特发性VAs可以通过导管消融有效治疗，并且在过去的十年中，导管消融在标测工具和能量传送方面取得了重大进展。

对心脏解剖结构的重新探索有益于介入电生理。使用现代技术对解剖学关系进行系统的研究，可以帮助我们了解消融失败的原因并更好地处理具有挑战性的病例。

当我们考虑导进行导管消融治疗时，体表12导联心电图（ECG）可用于定位VAs的起源部位。多项研究丰富了我们对不同VAs来源与特定ECG表现之间相关性的理解。本期《书心剑律》摘译，我们将向大家介绍近期发表在《Heart Rhythm》杂志上的一篇综述，深入介绍如何运用12导联心动图判断特发性VAs的起源。

解剖学考量

经典解剖学教科书将人的心脏描述为位于“情人位置”（“Valentine position”），即心脏以向右旋转的方式立于心尖上。不过此描述并不正确，并且也是引起混淆和不适当命名的原因。最近，人们已经在努力对心脏进行解剖学上正确的描述。Wallace McAlpine于1975年出版的具有里程碑意义的解剖学图集在这方面做出了重大贡献。

从解剖角度看心脏时，右心脏腔室相对于左腔室在前。RV位于LV的右前方。左室斜置在胸部，基底部位于后方，心尖位于左侧。所谓的前室间沟始于上方，向左并稍向前走行，而所谓的后室间沟实际上位于下方。

关于流出道区域，解剖关系复杂，该区域不同位置起源的VAs可能具有相似的ECG表现。右室流出道（RVOT）环绕并向前穿过左室流出道（LVOT），因此肺动脉瓣位于主动脉瓣（AoV）的左前方。这种关系很重要，因为RVOT的前部实际上是最左侧和最高的流出道结构。

LVOT对应于LV的椭圆形开口，也被McAlpine称为LV开口，由前方的主动脉根部和左后方的二尖瓣环组成。两个瓣膜均通过一条称为主动脉二尖瓣交界处（AMC）的纤维组织带在解剖上耦合，该组织在二尖瓣（MV）的前小叶与AoV的左冠窦（LCC）和无冠窦（NCC）之间延伸。AoV在心脏内占据中心位置，由3个瓣组成，每个瓣具有相关的解剖关系。在解剖上看，右冠窦（RCC）相对于胸骨最靠前，NCC在后和向右，而LCC在后和向左。NCC最靠下，LCC最靠上。RCC靠近RVOT的后中隔，而LCC靠近LV口的前侧，紧邻左冠状动脉前降支。相反，NCC与被房间隔隔开的左心房和右心房有关。RCC和NCC之间的接合处下方是室间隔膜部，His束在该处穿透。

左室顶部（LV Summit）是VAs的常见起源部位。该处对应于左室心外膜的最高部分，位于前房室沟上端的上方，边界为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）冠状动脉之间的分叉。这个三角形区域恰好被心大静脉（GCV）与前室间静脉（AIV）的交界处横切，这提供了进入该区域标测并消融PVCs / VTs的途径。

图1  基于额面轴和束支传导阻滞图形的VA起源部位区域化的解剖学方法

ECG特征

一些ECG特征与特定VA的定位有关。其中最重要的是（1）QRS电轴，（2）束支传导阻滞模式，（3）心前区移行，和（4）QRS波宽度。

QRS电轴同时具有垂直（上下）维度和水平（左右）维度。垂直维度由双极导联II和III中的QRS极性反映。例如，所有流出道VAs均有一个指向下方的QRS电轴，并在导联II和III中施加正向力。导联I更好地反映了水平维度。靠近左臂的结构将在导联I中产生深的负向波（向右电轴）；相反，更靠近右臂的结构在I导联中具有强的正向性（向左轴）。另外，通过肢体导联aVR和aVL之间的相对幅度也能对水平维度进行分析：aVR导联中的正极性比aVL导联中的正极性更强，表明起源点更偏左；aVL导联中的正极性比aVR导联中的正极性更强，提示更右侧的起源点。

束支传导阻滞图形与RV和LV的激动顺序有关。出现右束支传导阻滞（RBBB）的VAs通常起源于左室，而出现左束支阻滞（LBBB）的VAs可能起源于RV的任何位置，但也可能起源于室间隔的左侧。

RBBB VAs的胸导联移行（第一个出现大S波的导联）随着起源部位从LV基底部向心尖的移动而逐渐提前。在LBBB VAs中，随着起源部位从间隔向右室游离壁移动，胸导联移行（第一个出现大R波的导联）逐渐延后。在心脏基底部出现的VAs中可以看到胸导联正向一致性（所有胸前导联主波均正向），在这种情况下，心室激动向前和向心尖移动。相反，在起源于心尖附近的VAs中会看到负向一致性（所有胸导联主波均负向），此时电激动从胸壁移开。

最后，由于同步性而非顺序性心室激动，间隔性VAs的QRS波持续时间比起源于两个心室游离壁的VAs的QRS波持续时间要短。

提到了以上这些一般规则后，应该承认12导联心电图有局限性，并且可能由于多种因素（例如体位、导联放置位置以及心脏与胸壁相对关系的变化）而导致明显的差异性。

图2  流出道Vas额面轴心前区移行示意图

预测起源点的解剖学方法

我们提出了一种基于4个解剖象限的方法，用于特定VT / PVC的快速分区（图1和2）。一旦确定归于这些象限中的任何一个，对其他心电图特征（例如胸导联移行，QRS波持续时间或某些导线中的特定形态）的分析将有助于推测最可能的起源部位。

步骤1：

首先我们从向上/向下电轴开始分析，其代表了导联II和III中的极性，电轴向下，（导联II和III中的QRS正向）VAs起源于心脏的基底区域，包括流出道和房室瓣的上侧，而电轴向上，（导线II和III中的QRS负向）VAs起源于两心室的下侧（表1）。少数一些VAs可能在导联II和导联III之间表现出不一致性（正/负或负/正），这些情况将分别讨论。

步骤2：

我们的下一步是分辨从胸部中线右侧或左侧产生的VAs，这不一定意味着就是RV或LV，尤其是在RVOT与LVOT之间存在明显重叠的流出道中。

1.对于流出道VAs，最好的单个ECG鉴别是由I导联反映的电轴向左/向右。右侧的结构（例如RVOT的后侧，RCC，希氏束旁区域以及三尖瓣（TV）的上侧）中I导联呈正向；而左侧结构，如RVOT的前侧、LCC和AMC，二尖瓣（MV）环前外侧和左室Summit，将在I导联中呈负向。RCC和LCC交界处是特发性VAs常见的起源部位，其接近中线，根据我们的经验，该区域的心律失常可能在I导联中呈正向，负向或双向QRS波。

2.对于由心室下方起源的VAs，最有用的信息是束支传导阻滞的出现，因为来自左室间隔的一些VAs可能显示向左轴。具有向上电轴和LBBB表现的VAs可能起源于RV结构（TV下侧或调节束 [MB]）或心脏十字交叉（Cardiac crux）。相反，具有向上电轴和RBBB表现的VAs源自左心室结构（MV的下侧，后中乳头肌[PPM]或左后分支）。

步骤3：

一旦我们将可能的起源位置限定在这4个象限中的某1个象限，之后更精细的定位将依赖于其他特征，例如胸导联移行，QRS宽度或特定导联中的QRS形态（表1和图3）。

表1  特发性VAs的心电图特征

图3  ECG分析步骤来预测VAs起源部位

右上象限：

其中包括RVOT的后侧，RCC，TV的上侧和希氏束旁区域（图4A-4E）。通过观察aVL导联极性，通常可以将流出道VAs与TV和希氏束旁VAs区分。aVL导联是左侧及上侧导联。因此，大多数流出道VAs在aVL导联（QS波）以及aVR导联中都显示负向。相反，TV和希氏束旁VAs位于胸部的下方和右侧，因此通常在aVL导联中表现出正向。此外，RVOT和RCC VAs表现出强的向下电轴，在II和III导联中有高R波。在来自TV上侧和希氏束旁的VAs中，正向力的作用不太明显，特别是在III导联中，它甚至可以呈等电位或负向波。最后，鉴于希氏束-浦肯野系统的早期介入，希氏束旁 VAs的QRS持续时间很短（通常为130 ms）。但RVOT后侧和RCC的 VAs之间的鉴别可能特别具有挑战性，并已成为多项研究关注的焦点。胸导联R / S移行在V3导联之后通常表明RVOT起源，而移行在V2导联或更早是LVOT起源的典型表现。当移行在V3导联中时，鉴别更加困难，因为这种情况在后侧间隔面RVOT和RCC的VAs中均可见。对此，已有人提出了一些不同的鉴别方法。其中之一是比较PVC和窦性心律时的胸导联移行。当PVC时移行的发生晚于窦性心律时，起源为RVOT（100％特异性）。如果PVC移行发生在窦性心律同时或之前，则测量所谓的V2移行比（PVC期间的R波百分比除以窦性心律期间的R波百分比）。比率≥0.6预测LVOT起源的敏感性为95％，特异性为100％。另一项ECG指标是V2S / V3R指数，定义为V2导联中的S波振幅除以V3导联中的R波振幅。指数≤1.5预测LVOT起源的敏感性为89％，特异性为94％。

图4  从各部位起源的向下电轴VAs的12导ECG示意图

左上象限：

它包括RVOT的前部和大多数LVOT结构（不包括RCC）（图4F-4L）。胸导联移行可能是该组中最值得关注的特征（图2）。随着我们从RVOT游离壁向后方逐渐移至二尖瓣环外侧，胸导联移行逐渐提前（RVOT游离壁的V4或V5导联，RVOT间隔面的V3或V4导联，LCC的V1或V2导联），最后在AMC或MV顶部从LBBB转变为RBBB。除了束支阻滞图形外，V1导联中的某些特性可能会定位到某些位置：RVOT和RCC起源的 VAs通常在V1导联中表现出QS图形；QS图形降支有切迹，表明VAs起源于RCC / LCC连接处。LCC的VAs在V1导联中通常表现为多相图形（M或W图形）。在AMC起源的VAs中经常看到导联V1为 qR图形；MV环前外侧的VAs最常在导联V1中呈R型。

左室Summit产生的VAs可能表现为V2或V3导联移行的LBBB（间隔面，也称为不可到达区域）或RBBB（侧面或可到达区域）。应注意提示心外膜起源的特征，如突出的假δ波或最大波折指数＞0.55。此外，LBBB VAs中的V2图形断裂（定义为V2导联与V1和V3导联相比，R波突然消失）表明起源于前室间沟附近，通常靠近左侧冠状动脉前降支。

两个非流出道结构也可能会产生向右下电轴的心电图图形：

1.左前分支：通常表现为窄QRS波（＜130ms），导联V1中为rsR’图形（类似典型的RBBB），以及电轴偏右。

2.前侧乳头肌（APM）：通常表现出具有更宽QRS波的RBBB图形，V1导联中为R，Rsr’或qR，以及R / S移行晚（V3至V5）。导联II可能为负向。

右下象限：

该象限中最常见的特发性VAs来源是TV环下侧，MB和房室交点（图5A-5C）。MB是一个突出的肌小梁，跨越右室间隔到游离壁，并为TV的前乳头肌提供支撑。心脏十字交叉是靠近心中静脉和冠状窦交汇处的心外膜区域。MB的 VAs通常表现为左上电轴和胸导联移行晚（晚于V4导联）。相反，来自十字交叉的VAs也具有左上电轴，但移行更早（V2导联）和下壁导联为QS图形。还存在提示心外膜通路的特征，例如假δ波或最大波折指数＞0.55。TV起源的VAs的胸导联移行变化（从导联V2到V5）取决于其间隔或侧壁起源（间隔部位为导联V2或V3，游离壁为导联V4或V5）。TV间隔部位产生的大多数VAs中V1导联为QS图形，而游离壁部位的大多数VAs在V1导联中表现为rS。

图5  从各部位起源的向上轴VAs的12导ECG示意图

左下象限：

具有RBBB和向上电轴的特发性VAs可能是起源于MV环下侧，左后分支和PPM（图5D-5F）。可以根据3个主要特征进行鉴别：心前区移行，QRS波时程和V1形态。心前区正向一致性（V6导联中的R＞S）是MV的VAs的相对特征，反映了其更偏基底的位置。相反，左后分支和PPM的VAs通常在V5导联为R＜S。QRS时程为130ms，强烈提示束支VAs，反映了通过浦肯野系统进行的心室除极更加迅速。同理，束支VAs在导联V1中通常具有rsR’（r＜R’）图形，与典型的RBBB相似。相比之下，PPM和MV 的VAs在导联V1中通常表现为Rsr’（R＞r’），R或qR。

下壁导联不一致性

下壁导联不一致反映了双极肢体导联II导（从左腿到右臂）和III导（从左腿到左臂）具有相反的去极化矢量。这种情况的VAs最常见于源自中腔结构（室间隔，MB和APM），有时也源自房室瓣的外侧面。正/负不一致（正II /负III）相当于额面轴-30°至 30°，负/正不一致（负II /正III）相当于额面轴 150°至 210°。其可能的起源部位如下：

1.正/负不一致：RV结构，包括TV外侧，MB和室间隔（希氏束旁区域）。这些都具有LBBB特征。

2.负/正不一致：LV结构，包括MV外侧和APM。这些都具有RBBB特征。

总结

体表12导联心电图仍然是对于确定VAs起源有价值的工具。牢记心脏在胸部的解剖位置取向，并有序地观察一些ECG特征，可以快速将PVC / VT区域化为4个象限中的1个象限，并对最有可能的起源部位进行鉴别诊断。

文献来源

PMID: 30954600

审    校：杜先锋

编    译：金    河

编    辑：方任远