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点评专家 国家级百千万人才工程人选，现任河北医科大学第三医院院长。担任中华医学会创伤分会常务委员、中华医学会骨科学分会青年委员会副主委、中国医师协会骨科分会青年委员会副主委、中国医师协会创伤分会委员、中国医师协会骨科分会创伤工作委员会委员、美国 OTA创伤骨科协会国际委员等职务。 2019创伤骨科最新研究进展 What’s New in Orthopaedic Trauma 创伤骨科领域尚处于不断发展阶段，我们很难全面掌握所有发展和进步的最新信息。本文全面概述了2018年发表的创伤骨科高质量研究，目标是通过强调这些研究的重要性来帮助临床创伤骨科医生进一步规范治疗，更新理念。一项最新的系统性评价研究对高级别的AC关节损伤的手术和非手术治疗进行了评估和对比（III至Ⅴ型）；共纳入了19项研究（5项随机对照试验和14项回顾性队列研究），共954名患者。手术固定技术各不相同，包括克氏针固定，Bosworth螺钉固定，Steinmann针固定，Weaver-Dunn法修复，钩板固定，喙锁韧带重建和关节镜辅助TightRope（Arthrex）固定。作者报道称关于功能结果评分（手，上肢，肩功能指数[DASH]，Constant-Murley和疼痛视觉模拟评分[VAS]），手术和非手术治疗之间没有显著的统计学差异。与手术组患者相比，非手术组回工作岗位的速度更快，为4.17周（p <0.0001）。手术组AC关节的影像学恢复情况和外观更好（p <0.0001），但同时也伴随着更高的植入物并发症发生率（p <0.001）及感染和软组织并发症发生率（p = 0.007）。这项研究的结果表明，AC关节的急性III-V型损伤的手术治疗几乎没有明显功能上的优势。虽然Ⅲ型损伤的手术治疗可能无法实现功能改善，但本研究并未回答手术是否对治疗IV型和V型损伤有益，因为纳入研究中这些损伤类型相对较少。在一项小型RCT研究中，60例（年龄16至35岁）急性Ⅲ型或IV型AC关节脱位患者，随机接受吊带非手术治疗（n = 31）或Tightrope固定系统手术治疗（n =29）。主要结果指标是DASH评分。在损伤后6周，手术组与非手术组相比具有较好的功能和更高的DASH评分（p <0.01）。然而，伤后1年通过DASH评分或牛津肩关节评分评估发现两组患者没有功能性差异。手术组与非手术组放射学上的移位更少（2mm：11 mm; p <0.0001）。手术组的总治疗费用明显较高（3,360英镑：796英镑; p <0.0001）。由于非手术治疗失败，非手术组中有5名患者接受了手术治疗。另外一项研究也证明AC关节严重损伤类型经常规外科手术得不到明显功能改善。因此，十分有必要针对这一类型损伤进行进一步研究，以便确定预后因素和哪些患者能从手术中获益，特别是考虑到非手术治疗组失败率较高（29例患者中5例失败）
专家点评：本文总结概述了肩锁关节损伤的治疗选择及各自优势。目前临床广泛认同的观点是Rockwood Ⅰ度和Ⅱ度脱位是保守治疗的适应证；本研究中对于Ⅲ度脱位的治疗方法，非手术组回到工作岗位的速度更快，推荐可首先尝试保守治疗，Ⅳ度、Ⅴ度甚至Ⅵ度脱位应行手术治疗。较为认同文中观点非手术组回到工作岗位的速度更快，推荐可首先尝试保守治疗。对于Ⅳ度、Ⅴ度较为严重的损伤类型，未发现手术治疗带来明显的功能改善，应该进一步研究明确那些具体的类型应该手术。 一项最近的Meta分析对手术与非手术治疗年龄大于65岁肱骨近端骨折患者的治疗效果进行了评估。该研究包括7项随机对照研究和15项观察性研究，总共1743名患者（910例手术治疗患者和833例非手术患者）。大多数接受手术的患者采用切开复位内固定（ORIF）治疗，其中锁定钢板固定占80%，而其他手术治疗方式包括半肩置换术、反置式肩关节置换术、肱骨近端髓内钉及克氏针。手术组与非手术组患者伤后1年Constant-Murley评分无差异，并且RCT研究和观察性研究结果相似。手术组的再手术率较高（相对风险[RR]：2.72; 95％置信区间[CI]，1.71至4.34; p <0.001）；然而，一项亚组分析显示，观察性研究同样手术组的再手术率较高，但RCT研究中的再手术率没有差异。虽然这项研究存在一些局限性，如手术患者存在差异性，但也同样能表明，对于老年肱骨近端骨折患者，与非手术治疗相比，不同形式的手术治疗并未提供任何功能性益处。专家点评：老年肱骨近端骨折目前仍然没有统一的治疗标准，治疗时应充分考虑骨折类型、骨骼质量、患者意愿及经济条件。对于无明显移位的二部分骨折、内外翻崁插骨折以及身体条件欠佳的老年患者，保守治疗仍不失为一种良好的选择。锁定钢板可解决大部分老年肱骨近端骨折的治疗问题，文中80%手术治疗采用锁定钢板。关节置换术有严格手术适应症，可作为内固定治疗失败后的补救措施。文中研究未根据骨折类型分类比较手术与非手术治疗治疗效果，不完全赞同手术治疗并未提供任何功能性益处的结论。 有2项研究报道了：磁共振成像（MRI）用于评估肘关节脱位后的软组织损伤情况。第一项研究纳入了17例单纯肘关节脱位患者。其中16例患者的初始X线片显示：12例患者为后外侧肘关节脱位，而3例患者为肘关节后脱位，1例为后内侧脱位。总体而言，MRI显示最常见的损伤是关节囊前部完全撕裂（17例中71％），其次是完全的内侧副韧带（MCL）撕裂（59％）和完全外侧副韧带（LCL）撕裂（53％）。在后外侧肘关节脱位的患者中，完全MCL撕裂（90％）比完全LCL撕裂（50％）更普遍。这项研究的结果质疑了之前肘关节脱位后软组织损伤模式的相关理论，这些理论认为损伤是由外侧开始，MCL是最后一个损伤的结构。在该研究中，后外侧脱位的患者更容易发生完全的MCL撕裂。第二项研究的重点是后内侧肘关节脱位，作者报告所有15例接受MRI评估的患者LCL完全撕裂率为100％，而MCL的完全撕裂率为47％。这项研究的结果表明：后内侧肘关节脱位的损伤始于外侧。由于急性期肘关节不稳，80％的患者需要手术治疗，肘关节后内侧脱位比更常见的肘关节后外侧脱位更严重。因此，这类损伤有必要进一步研究，以便更好地了解软组织损伤的模式，并给予患者恰当的治疗方案。 专家点评：对于骨骼肌肉系统的损伤，受伤机制的研究可很好的指导相关损伤的治疗。这两项研究纳入了肘关节脱位患者（包括较为罕见的肘关节后内侧脱位），使用X光片和MRI进行术前影像学评估，并详细记录了各个解剖部位（内外侧副韧带、肘关节前后方关节囊等）的损伤情况。最终得出后内侧肘关节脱位通常软组织损伤更严重，且常伴有外侧副韧带的完全撕裂；肘关节后内侧脱位多需手术修复韧带损伤，后外侧脱位保守治疗可获得较满意的疗效。该结论的得出可使广大创伤医师更好地了解不同类型肘关节脱位的软组织损伤情况，并制定最佳的治疗方案。 在一项纳入40例桡骨远端骨折患者的小型RCT中，对掌侧锁定钢板（n=23）和闭合复位经皮固定（CRPP，n=17）之间的手术治疗费用进行了比较。成本报告为相对于CRPP组的成本比率（CR）。该研究显示，ORIF组的围手术期费用较高（CR=2.7/1.0; p<0.001），主要原因是手术时间和钢板成本增加。然而，两组之间的成本差异随着时间的推移而下降：而ORIF治疗后1年时的成本较高（1.6/1.0; p<0.001），两组之间的差异低于围手术期。作者提出，尽管ORIF的最初费用高于CRPP，但由于患者就诊次数增加和康复费用增加，CRPP与围手术期后的费用增加有关。虽然ORIF组在术后第9周的功能结果（DASH评分）更好，但两组患者在1年时没有差异。在进行桡骨远端骨折的治疗选择时，应考虑两组之间的成本和疗效差异。 专家点评：桡骨远端骨折，如果断定患者存在手术适应症，使用锁钉钢板通常能更稳定地固定骨折块。但如存在置入钢板手术入路处的皮肤问题或其他原因影响锁钉钢板的置入，则应考虑闭合复位经皮固定。而本研究重点探讨了分别使用锁钉钢板和闭合复位经皮固定治疗桡骨远端骨折的功能恢复和术后花费问题。本研究对两组患者术后第9周、1年的功能结果进行对比，结果显示锁定钢板组第9周时功能效果更好，而两组患者在1年时功能无差异。两组之间的花费成本差异随着时间的推移而变小，说明虽然ORIF治疗初期的成本较高，但CRPP组的后期康复较为复杂、花费更高。 该文作者通过研究NHI的相关数据，报道了动脉栓塞术对15~45岁男性骨盆骨折患者性功能的潜在影响。该研究囊括了85例接受动脉栓塞治疗的骨盆骨折患者和82,717例未接受栓塞治疗的患者，结果显示栓塞治疗组性功能障碍（ED）的患病率明显较高（8.2％ VS 0.3％，P <0.001）。当调整其他混杂因素时，结果显示与ED风险增加相关的因素包括动脉栓塞（优势比[OR]，32.6; 95％CI，14.1至75.3; P <0.001），外科手术（OR，4.25; 95％CI，2.0至9.0; P <0.001），尿道损伤（OR，52.3; 95％CI，36.1至75.6; P <0.001），年轻患者（15~35岁与36~45岁：OR，2.5; 95％CI，1.7至3.6; P <0.001）。该研究结果表明，动脉栓塞是与ED风险增加相关的独立因素。作者认为，相关器官的严重损伤（如尿道损伤等）也与ED风险较高有关，这可能导致该研究存在一定的选择偏倚，因为那些损伤程度较高的人亦可能需要进行动脉栓塞。故有必要进一步开展该研究，以明确骨盆骨折后动脉栓塞术对ED的影响。 专家点评：本文首次报道了骨盆骨折动脉栓塞术后患者性功能障碍（ED）风险增高的情况。骨盆骨折可能伴有血流动力学不稳进而引起低血容量休克。为了抢救患者生命，术者往往对腹主动脉、髂内动脉等血管进行栓塞，该操作可能导致相关区域供血不足引起器官功能障碍，ED就是其中一种常见的并发症，这会给患者带来严重的困扰。首先，我们要认识到动脉栓塞术有相关器官医源性损伤（例如ED）的风险，在术前应详细的向患者及家属交待可能的相关并发症，尽量减少由于病情交待欠缺引发的医患矛盾。在必须进行动脉栓塞时，应在造影下精确定位损伤血管的部位，有选择的对损伤动脉进行栓塞，以免对患者造成血供区域器官的医源性损伤。对于骨盆开放骨折或术中难以控制的大出血患者，稳定骨盆、缩小盆腔容积亦是抢救的关键步骤，在输血、补液的同时进行腹膜外纱布填塞是一种简单实用的抢救方法。需要注意的是填塞物应在24-48小时内取出以降低填塞术后盆腔感染率。
最近的一项荟萃分析比较了3种用于治疗股骨颈骨折的半髋关节置换手术方法的结果。该研究中纳入21项研究（3项RCT、7项前瞻性研究和11项回顾性队列研究），共有61,487名患者通过前侧，外侧或后侧入路接受半髋置换术治疗。结果显示，与外侧入路（OR，2.90; p = 0.0003）和后入路（OR，2.61; p = 0.01）相比，使用后侧入路的患者髋关节脱位率显著高于前路。此外，与外侧入路相比，使用后入路治疗的患者再次手术率更高（OR，1.25; 95％CI，1.12至1.41; p <0.0001）。手术时间，围手术期骨折，伤口感染或住院时间没有差异。作者指出，与外侧入路和前入路相比，后路与髋关节脱位和再次手术的风险增加有关，这限制了其常规使用。需要进行高质量的对比研究，以进一步评估这些患者的最佳手术方式。一项RCT比较了长短的股骨近端防旋髓内钉在治疗股骨转子间骨折中的应用。该研究包括220名患者; 110例随机纳入短钉治疗组（SN），110例随机纳入长钉治疗组（LN）。主要结果是对功能的评估，使用了Short Form（SF）-36和术后3个月的Harris髋关节评分（HHS）。两组术后在SF-36和HHS评分方面没有发现显著差异。接受SN治疗的患者手术时间较短（51 VS 80分钟；p <0.0001），出血量较少（70 VS 207 mL; p <0.001），住院时间较短（5天 VS 7天; p = 0.01）。拉力螺钉切出或假体周围骨折的发生率没有差异。由于手术时间和住院时间较短，出血量较少，因此与使用LN治疗相比，SN治疗转子间骨折似乎更有优势。虽然两种髓内钉之间的假体周围骨折的发生率相似。但与长钉需要切开放置远端钢板固定相比，短钉治疗后发生假体周围骨折更容易治疗（使用长钉翻修）。在一项多中心回顾性研究中，作者评估了18至59岁患者股骨颈骨折固定后的结果。本研究的目的是确定固定后的结果以及使用动力髋螺钉或空心螺钉治疗后两组的差异。本研究包括来自北美16个创伤中心的596名患者，最短随访时间为6个月。191名患者使用动力髋螺钉进行治疗，405名患者使用空心螺钉进行治疗。骨折愈合没有伴随并发症的发生率为62％，而38％的患者出现了至少1项并发症。并发症包括骨不连（17％），固定失败（16％），畸形愈合（10％）和股骨头坏死（14％），但使用动力髋螺钉或空心螺钉治疗的患者之间无差异。据我们所知，这一研究，是在北美创伤中心应用现代技术治疗年轻股骨颈骨折患者的最大研究，并发症的发生率意想不到的高。需要进一步的比较研究，以确定使用动力髋螺钉和空心螺钉治疗方式之间的结果差异。专家点评：髋关节置换术是目前治疗老年股骨颈骨折最为常用且效果最好的一种手术方式。该研究对比了外侧、前侧以及后侧入路的区别，得出相比较后侧入路来说，前侧入路在减少脱位率方面有优势，外侧入路在减少再手术率方面有自身的优势。前方入路基于自然解剖间隙，被认为能够有效保护髋关节周围软组织，便于术后早期功能锻炼。后侧入路需要切断外旋肌群，严重削弱了后方的软组织，增加了脱位的风险。但是目前最为常用的手术入路仍然是后侧入路，且由于较长的学习曲线，很多医务工作者对某些手术入路的熟练程度还不够，因此当务之急在于医务工作者尽快提高前侧、外侧手术入路的熟练度。该研究前瞻随机对照比较了长短股骨近端防旋髓内钉在治疗股骨转子间骨折中的应用，认为短钉较长钉有优势。长短钉两组之间的随访功能结果没有差异。拉力螺钉切出或假体周围骨折等发生率也没有差异。由于手术时间和住院时间较短，出血量较少，短钉治疗转子间骨折似乎更有优势。两种髓内钉之间的假体周围骨折的发生率相似。对于假体周围骨折患者，与长钉需要切开放置远端钢板固定相比，短钉治疗后发生假体周围骨折更容易治疗（使用长钉翻修）。这一结果完全印证了多年前我们对长短钉治疗转子间骨折进行的回顾性研究结果，有更高的循证医学证据。中青年股骨颈骨折患者目前首选治疗为空心钉螺钉。但是由于中青年患者遭受的暴力较大，股骨颈骨折垂直剪切类型居多，我们普遍认为提供足够的稳定性是此类骨折的关键所在，所以担心股骨颈空心钉固定的力量可能不够。因此进行其他内固定的尝试。本研究发现空心螺钉固定与动力髋螺钉治疗股骨颈骨折，差异没有显著意义。该研究侧面提示了我们要思考采用损伤较大动力髋螺钉治疗股骨颈骨折意义所在。对于其他四枚空心钉固定，内侧钢板固定等固定方式，与三根空心钉固定相比其优越性还有待于通过大宗对照前瞻研究来证实。骨今 来自挪威的一项RCT研究评估了使用下胫腓联合螺钉或纽扣缝线系统固定治疗下胫腓联合损伤的研究结果。该研究涉及97例患者，其中49例随机纳入到韧带联合螺钉组，48例随机纳入纽扣缝线系统组。患者在受伤后随访2年，并在术后2周、1年和2年进行计算机断层扫描（CT）扫描。主要评估方法是采用美国足踝矫形外科协会评估表（AOFAS）。作者报告，纽扣缝线系统组的AOFAS评分与术后6个月、1年和2年的同期螺钉治疗组相比有所改善（2年时的中位评分分数：纽扣缝线= 96，螺钉= 86 ; p = 0.001）。纽扣缝线组在术后2年内Olerud-MolanderAnkle评分也有改善（中位数分数：纽扣缝线= 100，螺钉= 90; p <0.001）。在术后2周，两组之间的下胫腓联合间隙复位情况（CT扫描中记录的受伤和未受伤侧踝关节之间的比较）相似。然而，在术后2年，螺钉组的胫腓骨间距离显著增加，复位不良率比纽扣组要高2.5倍。这种胫腓骨间距的增加可能是由于螺钉组中常规的螺钉早期取出（术后10至12周）和复位丢失。术后2年，螺钉组中29％的患者出现踝关节骨性关节炎，钮扣缝线组中有20％的患者出现踝关节骨性关节炎（p =0.4）。这项研究的结果表明，与螺钉固定相比，钮扣缝线固定可能有助于改善功能结果评分。最初两组之间的复位不良率相似，并且仅在螺钉移除后才发现不良率的显著增加。难以评估较差的功能结果是否是由于螺钉组中的复位丢失所致，并且该研究的结果可能与下胫腓联合螺钉应早期移除的理论相对立。 2018年发表的两项荟萃分析评估了用螺钉或纽扣缝线固定治疗的下胫腓联合损伤的结果。虽然两项荟萃分析都包括相同的5项随机对照试验，但他们使用数据分析方法不同，因而伴随着不同的结果。该领域关于螺钉和纽扣缝线系统治疗韧带损伤的临床和影像学长期随访的高质量研究是必要的。 专家点评：缝扣钢丝线缆系统固定属于弹性固定的一种，该研究比较了胫腓联合螺钉与纽扣缝线系统的治疗效果，认为与螺钉固定相比，钮扣缝线固定可能有助于改善功能结果评分。该研究结果的可信性较强，因为弹性固定更符合下胫腓关节生物力学特点。但Suture-botton 应维持适当的张力保持下胫腓联合复位以及生理运动，张力过大容易导致下胫腓联合压缩。此外，这些技术有着较长的学习曲线，而且容易松动，手术的效果大多依赖于术者。河北三院张英泽院士根据韧带的走形、结构特点和生物力学特点，研发了下胫腓关节仿生弹性内固定物，能够顺应其生物力学特征进行微动，有利于愈合。其余固定方式还包括胫腓钩板，韧带重建等方式。此外，我们更应该明确下胫腓损伤后的手术指征，即未修复的内踝三角韧带损伤，腓骨骨折线位于踝关节水平间隙上方 3 cm 以上，不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤、陈旧性下胫腓分离以及下胫腓联合复位不稳定。对于旋后外旋型踝关节损伤的患者，腓骨骨折大多低于 3 cm，故无需固定下胫腓关节。总之，固定的原则应该是更加顺应关节的生物力学特征，因此弹性固定是目前下胫腓关节固定方式的最佳选择。在一项涉及无移位肘部骨折的儿科患者的随机对照试验中，使用由玻璃纤维制成的可移除的长臂软质石膏（n=50）和长臂硬质石膏（n=50）进行固定。纳入标准包括诊断为非移位型I型髁上骨折或后脂肪垫征阳性但无明显骨折的小儿患者，年龄为2至10岁。所有患者均制动4周。在损伤后4周，石膏被去除。两组患者均未发现骨折移位。两组在之后8周恢复了与对侧相同的运动程度并且具有相似的疼痛评分。作者得出结论，用可拆卸的长臂石膏治疗这些无移位的肘部骨折是安全的;家长在家中去除石膏有可能减少患者就诊次数和医疗保健费用。 专家点评：小儿肘部骨折是儿童常见的骨折类型。随着科技的进步，近年来有许多新型的石膏材料出现，如：医用高分子石膏等。新型石膏虽具有更洁净、反复塑性等优势，但通常价格较传统石膏昂贵。本随机对照研究对比了使用长臂软质玻璃纤维石膏和长臂硬质玻璃纤维石膏固定非移位型I型髁上骨折或后脂肪垫征阳性的儿童骨折患者。最终得出了：可在家拆卸的长臂软质石膏用来治疗无移位的肱骨髁上骨折安全有效，且可减少多次就诊增加的医疗费用。本研究结论中强调软质玻璃纤维石膏可在家拆卸，降低多次就诊带来的医疗费用。但是却未提及软质玻璃纤维石膏本身的成本，也未与传统的硬质石膏相对比。临床中儿童肘关节骨折的患者，因依从性差、不能定期复查而导致灾难性的肘关节畸形的不在少数。鉴于目前中国的医疗环境，不提倡通过减少就诊次数而节省医疗费用。一项回顾性研究评估了对老年骨质疏松性骶骨骨折患者采用经皮螺钉固定治疗与非手术治疗的治疗结果。排除标准包括：年龄<60岁，存在符合手术固定标准的不稳定的骶骨骨折，在受伤前无法行走，以及在受伤前需要借助设备行走。所有患者均接受非手术治疗和物理治疗；有严重疼痛或无法行动的患者接受手术治疗。共纳入41例患者：25例接受非手术治疗，16例接受经皮骶髂螺钉固定。作者报告，入院时，接受手术组的患者VAS疼痛评分明显较高（平均值7.4比5.7; p = 0.02）;然而，在出院时，手术组的疼痛水平下降明显高于非手术组（VAS评分平均下降3.9比0.6，p <0.001）。接受手术治疗的患者出院时更容易走动（100％比73％; p = 0.03），走路距离较长（95英尺比35英尺; p <0.01），并且出院率高（75％比20％; p <0.001）。两组患者之间的住院时间没有差异。这项研究的结果表明，老年人骶骨脆性骨折的手术治疗可能会改善活动能力和减轻疼痛。然而，与所有回顾性研究一样，选择偏倚也在本研究中存在。因此，为了确定手术固定的益处，以及决定哪些患者和哪类骨折更适合手术，进一步研究是十分必要的。 专家点评：作者通过一项回顾性队列研究得出结论：对于老年骨质疏松性骶骨骨折患者，采用经皮螺钉固定相较于非手术治疗可减轻疼痛，改善活动能力并且提高患者出院率。对于稳定的老年骶骨骨折，保守治疗一直是金标准，但其可导致患者丧失活动能力等严重不良临床结局。近年来，为了恢复患者早期活动能力，尽早的手术治疗被逐渐提倡，且已有研究证实早期手术固定可带来良好的功能预后。该研究一个显著的不足之处是患者样本量少，结论不能很好代表患者总体，缺乏证据支持。该文中，作者也并未提出关于脱位或伴随前环损伤及治疗的信息，而仅讨论经皮螺钉固定骶骨，证据不足。另外，该研究结论仅为术后短期疗效观察，未讨论手术的并发症，而且临床上仍然需要进一步的研究（如6-12个月的随访）来确定手术固定是否对患者出院后中、长期结果有益处。今后的研究方向可能是探讨详细的决策法则，用于选择最佳治疗方法。一位荷兰作者开展了一项多中心、双盲、随机对照试验，旨在探索膝关节远端钢板取出术前预防性应用抗生素对手术部位感染（SSIs）的影响。患者随机分为治疗组（术前静脉注射1,000 mg头孢唑啉，n = 228）与对照组（术前静脉注射1,000 mg生理盐水，n = 242）。结果显示治疗组术后SSI率为13.2％，对照组为14.9％，二者无统计学意义（P= 0.60）。虽然该研究中发生深部感染的8例患者中有7例出现在对照组，但这并无统计学意义。这些患者实际的SSI率远远高于作者预计的3.3％，作者认为这可能是与伤口情况的不当诊断有关。此外，一项回顾性研究中发现SSI的发生率为9％至19％。虽然该研究结果提示预防性使用抗生素对SSI率无明显影响，但此结果应进一步谨慎解释，因为之前可能存在SSI的误诊，另外较高的SSI发生率可能与当地因素有关，故该结果可能并不能代表其他地区患者的情况。 另一位作者通过组织学分析以探索感染与骨不连之间的关系。该研究共收集156例骨不连患者的组织学样本，通过临床和微生物学诊断表针发现64例患者存在感染; 66例无感染; 26例可疑感染。通过评估样本高倍视野（HPF）下的平均中性粒细胞计数，与已确定的诊断结果进行比较。结果显示，在每HPF大于等于5个中性粒细胞时，感染的灵敏度为80％，特异性为100％；而HPF下无中性粒细胞时，无菌性骨不连的诊断敏感性为85％，特异性为98%。作者得出结论认为：每个HPF存在5个以上中性粒细胞时，感染的阳性预测值为100％；而HPF下中性粒细胞的完全缺失几乎总是提示无菌性骨不连（阳性预测值为98％）。然而，目前尚不清楚每HPF 1至4个中性粒细胞的临床意义。 专家点评：第一项研究报道了对于膝关节远端内固定物取出术前预防性应用抗生素并未明显降低患者手术部位的感染率，这也侧面支持了国内外诸多骨科中心不推荐在内固定物取出术前预防性应用抗生素的观点。作者报道的感染率明显高于其预估值，可能与术者对其伤口情况错误诊断及处理有关。即使患者首次手术切口愈合良好，但内固定物取出术对患者仍是一种较大的手术创伤；拉钩牵拉，电刀的电凝、切割等操作对周围软组织激惹严重，可能增加患者术后感染风险；另外，在内固定物取出后，需对血供差或近似游离的软组织进行彻底清创以降低术后感染率。第二项研究报道了使用组织学高倍视野下中性粒细胞的个数来可以作为判断创伤后骨不连患者是否合并感染的方法，其具有较高的敏感性和特异性。该技术对骨不连患者的治疗有重要的意义，术者对于存在感染或疑似感染的患者进行二次手术清除死骨、植骨等操作时应注意感染扩散的可能性；围手术期应选择敏感的抗生素抗感染，为患者术后良好预后打下基础。对于无菌性骨不连患者，首先应确定骨不连的原因（营养不良、断端不稳等），个体化制定患者的治疗方案。伊朗的一项小型随机对照试验评估了按摩对于接受胫骨骨折手术的患者的疼痛和焦虑评分的影响。66名经手术治疗的胫骨骨折患者随机接受足部按摩加常规护理（n = 33）或仅有常规护理（n = 33）。足部按摩是在手术后第二天进行的，共10分钟包括双脚，双腿，脚跟和脚趾的双侧按摩。通过数字评定量表（从0到10）评估疼痛水平，并通过Spielberger焦虑量表评估焦虑程度。作者报告说，虽然两组在干预前的疼痛水平相似（5.7），但按摩组患者在干预后2小时的疼痛评分更进一步改善（4.7比5.7; p <0.001）。作者还报告，与干预前相比，按摩组在接受按摩后即刻焦虑评分出现改善（按摩组减少12分，对照组增加1分; p <0.001）。这项研究的结果表明，按摩疗法可以作为减少创伤骨科患者疼痛和焦虑的辅助措施。考虑到患者群体中焦虑，抑郁和疼痛的高发率以及焦虑和抑郁对疼痛的不良影响，这可能是十分重要的。该领域仍需进一步研究。专家点评：作者通过一项病例数1:1的随机对照实验，得出结论：按摩有助于对胫骨骨折患者手术后疼痛强度以及焦虑的减轻。在本文中，按摩本身作为一种非侵入性的、可广泛被医务人员及患者家属接受的治疗方法，其有利于患者术后身心的放松，从而减轻焦虑，进一步减轻疼痛强度。近年来，在创伤骨科、胸外科、急诊科、心血管外科、肛肠科以及神经肌肉病等领域，按摩作为手术后一种辅助治疗措施，其利于减轻疼痛和焦虑的特殊疗效被关注并得到广泛研究。该研究的局限性是对焦虑和术后疼痛等级的观察测量时间短，应当充分研究其更长期的影响。另外，该研究仅采用手术后第二天开始按摩10分钟，对临床疗效更有效的按摩周期及方式亟待研究，以使得其标准化。对于患者术后的纵向研究以及干预和评估建议持续更长时间。在一项 纳入了创伤患者的 随 机 对照试 验中，作 者 评 估了低 分 子量 肝素（LMWH）与阿司匹林在预防深静脉血栓中的出血事件发生情况。患者每天两次口服阿司匹林81mg（n=165）或每天两次皮下注射LMWH 30mg（n =164）。结果显示每组中有32％的出血事件发生率。两组间DVT发生率相似（阿司匹林组，6％; LMWH组，3％; p = 0.28），肺栓塞（PE）发生率也相似（阿司匹林组，1％; LMWH组，4％; p = 0.14））。在伴有腹部损伤的患者中，阿司匹林组患者更容易出现出血并发症（阿司匹林组，65％; LMWH组，21％; p = 0.02）。虽然这项研究对于药物试验来说规模很小，但其结果表明两种预防方式的出血风险相似。然而，该研究并未回答哪种药物与该患者群体中DVT或PE的较低风险相关。专家点评：对于创伤患者DVT的预防是一个老生常谈的话题。目前对于DVT的最佳预防药物，仍然存在争议，各地区及医院有着自己的临床经验及偏好。作者针对这一热点话题，从低分子肝素和阿司匹林两种药物在预防DVT中发生出血并发症的角度进行比较研究。该研究随访90天并以出血事件的发生为结局，得出结论：两种药物对于胃肠道出血发生率、DVT以及肺栓塞发生率相似，无统计学差异，同时观察到阿司匹林组可显著增加伴有腹部损伤患者人群的出血并发症发生率。就结论来看，除外伴有腹部损伤的患者，口服阿司匹林预防深静脉血栓相比传统应用低分子肝素并无差异（尤其对于不良出血事件的发生），而相较于皮下注射低分子肝素，患者出院后的预防，阿司匹林因其口服的方式可获得更好的患者依从性。未来研究方向需要大样本高质量多中心的大型RCT来证实两种药物对于创伤人群DVT以及PE的发生率的影响，若相似并无明显统计学差异，那该项研究不失为临床预防DVT研究领域带来诸多启发。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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