ISMP 2019年十大用药差错

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ISMP（institute for safe medication practices）是一家非营利组织，致力于预防用药错误和安全用药；通过收集分析向ISMP提交的药物错误报告，不断增进医疗机构药物安全水平。有关ISMP的更多信息，请访问www.。

本报告数据来自2018年10月至2019年9月期间向ISMP报告的全球相关药物差错。ISMP对这些差错进行了讨论并公布，旨在医疗机构能够减少用药错误。

差错 1

缩写“tPA”和“TXA”导致阿替普酶和氨甲环酸的混淆

▲医疗从业人员仍然使用容易出错的缩写“tPA”和“TXA”来分别表示阿替普酶和氨甲环酸

▲ 一名护士无意地混淆了这些缩写，从自动配药机中误将氨甲环酸当阿替普酶取出

▲医生在开处方时混淆了这些缩写，给中风病人开的是氨甲环酸而不是阿替普酶

建议

1）避免容易混淆的药物名称缩写，包括“tPA”和“TXA”

2）仅以通用或品牌名称命名药物，包括药物医嘱，以避免出错。

3）提醒从业者注意“看似听似”容易出错的药物名称缩写，如“tPA”，' TXA ' ' TNK '和' TPN”

差错 2

误将氨甲环酸当布比卡因或罗哌卡因作椎管内给药

▲报告两例误将氨甲环酸椎管内注射病例；最近的一篇综述文章又报道了另外21例误用案例。

▲该用药错误导致的死亡率为50%，或者导致瘫痪，包括截瘫。在美国，所有三种产品都有蓝色瓶盖的包装，瓶盖通常直立存放，使标签难以阅读。

▲这些药物通常用于未使用条形码扫描的地区(如手术室、分娩室)。

▲在这个例子中，标签的颜色和瓶的大小是不同的，然而，罗哌卡因和氨甲环酸瓶的瓶盖都是蓝色的；同一家公司的布比卡因瓶也有一个蓝色的帽子

▲如果不小心通过静脉注射麻醉剂而不是使用氨甲环酸，也会带来很大的危险。

建议

1）从不同的制造商购买这些产品，以帮助区分瓶的外观。

2）考虑购买预充氨甲环酸袋

3）避免直立存放，以确保标签始终可见

4）将氨甲环酸瓶单独存放，并在氨甲环酸瓶上添加辅助标签，标明静脉给药途径

5）在配药或使用这些产品之前，尽可能使用条形码扫描

差错 3

分娩室硬膜外使用的布比卡因与静脉内抗生素错用

▲在分娩室，硬膜外使用布比卡因和静脉使用抗生素的仍然存在用错情况。

▲最新事件包括静脉注射硬膜外使用的布比卡因和芬太尼，硬膜外注射静脉使用的庆大霉素。

▲导致这些问题的因素包括:输液袋长得很像、被忽视的警示标签、没有使用条形码药物管理系统以及药物短缺。

▲在上述错误中，母亲和婴儿均无长期后遗症，但之前静脉注射硬膜外麻醉使用的布比卡因已导致患者死亡。

建议

1）教育医疗从业人员警惕由于药物外观很像而造成混淆的风险。

2）在药物短缺期间，提醒从业人员注意产品外观、标签、容器大小和浓度的变化。

3）使用彩色外膜或不同大小和/或形状的硬膜外特殊管来装硬膜外用药。

4）实施硬膜外镇痛的医生应在使用芬太尼前立即将其带到床边。

5）鼓励使用条形码药物管理系统。

差错 4

设计有效的警示

▲警示通常情况下不如完全消除危害、防止危害接触目标或在错误到达患者之前检测错误的设计策略来得更可靠。

▲但如果警示设计得很好，是可以降低出错风险的。

▲如果警示没有吸引目标受众的注意力，并使接收者理解警告和所需的响应，那么它们将不会有效。

建议

1）使用大小写字母混合的方式打印大写、粗体的视觉警示标识(不是所有的都用大写字母)。

2）确认警示在临床服务中的重要性。

3）使用正确的警示语(注意或警告有发生伤害的危险，很有可能发生的严重危害），通过颜色吸引注意力，关注警示。

4）尽可能使用肯定的措辞(例如：避免使用“不能用于静脉推注”；说明“仅用于口服”），并嵌入图片。

差错 5

加强医院神经肌肉阻滞剂的管理

▲美国国家新闻披露了一起致命的药物错误事件的细节，神经肌肉阻滞剂在无意中给不进行机械通气的病人使用。

▲一个有幽闭恐惧症的放射科病人需要静脉注射咪达唑仑，护士从自动配药柜屏幕使用覆盖功能后，键入药名的头两个字母VE（咪达唑仑Versed的缩写），结果错误地选择了维库溴铵（vecuronium）。该患者没有进行监测，心脏病发作后的30分钟内才被发现，第二天就死亡了。

建议

1）对于开头字母相同的药物指定最少的字母数来选择高警示药物，使药物选择错误的可能性最小化。

2）考虑对选择的高警示药物进行适当的独立双核对

3）建立放射检查过程中需要镇静患者管理和监测的标准程序。

4）ISMP已要求自动配药机制造商进行软件更改(例如，药品名称搜索需要至少5个字母)，并要求制造商澄清小瓶上的警示信息。

5）ISMP建议医疗从业者定期审查自动发药机制度和程序。

▲ ISMP自动发药机指南（左）高警讯药品清单（右）

差错 6

落实药物信息电子沟通指南

▲ 目前电子沟通方式被广泛应用于医疗保健领域。

▲ 如果没有仔细考虑用于以电子方式传递药物信息的相关规定，这些技术可能会导致用药错误，而不是降低风险。

建议

卫生保健组织和电子卫生信息技术供应商应在提供有关药物信息时应用ISMP的最新《药物信息安全电子沟通指南》(www./node/1322)中的原则。

差错 7

与急诊中毒中心电话沟通中发生听似药物差错

案例

农药中毒患者来到急诊室就医，患者出现有机磷农药中毒症状。急诊医生联系中毒中心，中毒中心建议静脉使用氯解磷定（pralidoxime）30mg/kg负荷剂量，然后注射8mg/kg/h,持续6小时。急诊科医生听成维生素B6（pyridoxine），并向中毒中心复述了维生素B6（pyridoxine）。中毒中心员工没有发现内科医生在说错误的药物名称维生素B6(vitamin B6),急诊内科医生开写医嘱，给予维生素B6(vitamin B6)。审方药剂师审核了药物系统中维生素B6处方信息，由于它在规定剂量范围内，故给予审核批准。

▲维生素B6是异烟肼过量中毒的解毒剂之一，药剂师计算患者总剂量为2200mg，药剂师手头没有足够的维生素B6，需要向其他医院借药。

▲在重症监护病房医生发现错误之前，患者已接受了单次大量和分次注射的维生素B6。

▲幸好，由于患者的有机磷农药中毒的症状已经消退，也不需要继续用氯解磷定治疗，最终，病人没有发生任何副作用。

建议

1）在使用电话医嘱时药物名称需使用“读回”程序。

2）回读时，拼出药物名称

3）中毒控制中心员工应该立即发送确认邮件或传真给医务人员，这样任何误听或曲解治疗建议的错误更容易被识别。

差错 8

看似药物的危险

ISMP收到几起产自同一制造商的关于瓶标相似的投诉，包括罗库溴铵、美托洛尔、氨甲环酸，甲磺酸去氧胺，右拉唑烷，咪唑安定，拉比他洛尔，万古霉素，酮咯酸。问题如下：

▲所有的纸箱和小瓶标签都有相同的清晰的黄色底色。

▲药物混淆可能会给患者带来伤害。

▲纸盒和小瓶的标签都有相同的黄芥末色底色，一个强调强度的色带会分散人们对药物名称的注意力。

▲罗库溴铵和美托洛尔瓶也有类似的黄色标签和瓶盖。

▲据报道，氨甲环酸瓶在去除瓶盖后看起来像罗库溴铵瓶。

建议

1）ISMP建议相似的产品从不同的制造商购买，这样外观上就有所不同。

2）附加辅助标签也有助于防止混淆。

3）在药物制备和给药前应使用条形码扫描来检测药物混淆。

差错 9

在微克和毫克的单位换算时意外发生锌1000倍超剂量

▲在给孩子开肠外营养(PN)时，医生开写的硫酸锌剂量是700毫克而不是700微克

▲肠外营养模板默认mg为剂量单位，不能改为mcg, 医师没有注意到这个问题而出错(应该是0.7 mg)。

▲药品供应商信息警示不包括硫酸锌。

▲两名药剂师核实了医嘱，但没有注意到这个错误。

▲这个错误被配药人员发现。

建议

1）确保在医嘱输入系统中有严重锌过量(例如，超过250微克/公斤)的警示和强制终止。

2）在儿科肠外营养模板中默认锌剂量单位为mcg。

3）药房进行有效的药物审方。

4）确认负责医嘱开写、转录、审方和药物配置员工的能力。

差错 10

甲氨蝶呤和美托拉宗的混淆

▲1例患者在每日服用甲氨蝶呤代替美托拉宗一个月后死亡。

▲药物名称混淆的一个常见原因是当存在多个相识药物时，仅通过前几个字母字符进行检索

▲在这种情况下，这两个药物的前三个字母是相同的(M-E-T)，剂型有2.5毫克和5毫克。

建议

1）使用至少5个字母(见ISMP药物信息安全电子通信指南)来减少在搜索过程中出现在屏幕上的不同药物的数量。

2）美托拉宗用大写字母表示。

3）在医嘱输入系统中使用强制停止，以避免在没有适当的癌症适应症的情况下每日使用甲氨蝶呤。

资料来源

https://www./events/top-medication-errors-reported-ismp-2019