【广西群读片系列】第17期左肺病灶是旧梦延续还是新的隐患？

忘仔忘仔 2020-01-05

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07.

sept

微信群病例讨论

安智轩：

我一看主诉会先考虑转移瘤

金豆：

病史放一边暂不考虑，影像上不是太支持转移。孤立转移不多见。影像特点有U型征、桃尖征。

南边：

其实如果前后一对比可能就更明确，大家根据病史都可以推断的差不多。

范学军：

左肺下叶结节灶，整体收缩，边缘光滑，密度均匀，强化明显，考虑炎性可能。

淘时光：

影像符合炎性，边缘平直，柔软毛刺。强化似乎也较均匀，单看影像要排查隐球菌。

滴水海：

影像是更倾向炎性，但是CEA稍高。

毛勤香：

左肺下叶胸膜下结节，有分叶和毛刺，胸膜牵拉，有一定收缩力，增强强化不均匀，邻近血管稍纠集，中老年男性，有吸烟史，孤立，首先抗感染后复查，原发肺癌待排，肝癌转移一般血行多见，圆形多见，不首先考虑转移瘤。

go and see ：

病灶边缘清晰，不锐利，胸膜牵拉，感觉还是先考虑原发性肺癌。

巫艳彬：

小结一下：农老师从病史看，考虑转移瘤；其他老师从影像看，炎性、肺癌；毛老师和方老师的意见，原发肺癌。也就是说，这个病人多重癌，肝细胞癌+肺癌？

采药小童：

左肺下叶孤立结节，考虑炎性可能性大，抗炎后复查

go and see ：

原发性肺癌＞感染性疾病＞转移瘤

良孑：

左下肺结节，有毛刺及胸膜牵拉，GG0边界清，支持原发性肺癌，胃壁局部增厚，强化明显，胃癌？

毛勤香：

有肿瘤病史，常规治疗，免疫力应该不是很强

长沟流月去无声：

形态不像转移瘤，如果原发长这样得三四年。偏炎性。

THINKER ：

肝癌史，免疫缺陷，CT左肺结节，考虑PC、TB、肉芽肿

阿仙奴：

左下叶结节，边缘清晰，胸膜牵拉，短毛刺？CEA稍高，肺癌待排。

安智轩：

我记得有老师说过，看起来像转移的，可能是隐球

傅昌瑜：

转移瘤边缘光滑，多为多发，这个不支持。

采莲：

隐球菌肺炎？左下肺结节，似有两结节融合，近端与血管相连，胸膜下分布，长轴与胸膜平行。有胸膜牵拉。

尘缘：

我还是相信穿刺病理，炎性，隐球可能最大

Big Hearts ：

转移到肺的话，可纵隔淋巴结没事

安智轩：

从影像上看不太像转移，转移的边缘要光滑得多

巫艳彬：

有胸膜牵拉，有血管聚集呢？

Big Hearts ：

TB也可以有牵拉

张立：

不像转移瘤，转移瘤一般没有收缩力。

巫艳彬：

张立老师能否解释一下，转移瘤为何没有收缩力？

张立：

看了，部分转移瘤收缩力是中等的。

南边：

考虑炎性的依据是啥？

淘时光：

巫老师，结节有没有强化？

炎性依据：边缘平直、凹陷、毛刺柔软

南边：

从病史不支持恶性

如果肺部有转移瘤，不应该这样处理

宇宙星空：

病灶形态不规则，可见蘑菇兄弟有融合趋势，边缘平直，边界尚清楚，边缘可见长毛刺+条索状影，支持炎性

一米阳光：

左下肺结节，有两结节融合，胸膜下分布，长轴与胸膜平行。胸膜牵拉。考虑隐球。血行转移双肺多发圆形多见。

Sugar阿Q ：

中心还有坏死

南边：

边缘光滑，稍平直

远端长索条，平行胸膜牵拉；支持炎性，恶性待排

我还是我：

兄弟蘑菇症，支持隐球菌

良孑：

毛刺较软，有平直，有的层面是两个结节后融合为一体，长轴与胸膜平行，隐球是要考虑

答案揭晓

拓展阅读：肺转移瘤

肺是转移瘤的好发脏器。原发恶性肿瘤向肺内转移的途径有血行转移、淋巴道转移和肿瘤直接侵犯，以血行转移最为常见。乳腺、结肠、肾脏、子宫及头颈部是常见的原发肿瘤部位，其中以绒毛膜癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤、黑色素瘤、尤文氏肉瘤和甲状腺癌最多见。向肺内直接转移的原发肿瘤多为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。气道受累相对轻，肺转移瘤初期可以无任何呼吸系统症状。后期的临床表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷、咯血和胸痛等。

CT表现

血行转移：瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，浸润并穿过血管壁，在肺周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。

a.病灶分布以中下肺和肺外围多见，可达胸膜下最边缘的肺组织。

b.肿瘤75%以上多发。

c.空腔肿瘤结节大小不一，小的可呈粟粒样，甚至更小，互相融合。

d.转移结节大都轮廓清楚光整，密度均匀柔和，罕见支气管结构穿行。

e.结节伴出血时出现晕轮征，有略高密度影环绕结节，病变边缘模糊。

淋巴道转移：肿瘤细胞穿过血管壁侵入周围淋巴管，形成多发的小结节病灶，常发生于支气管血管束周围、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。

a.自肺门向肺内放射状排列的线状或索条状阴影，外围纹理增粗，尤以两下肺多见。

b.小叶间隔呈串珠状改变或不规则增粗，可见小叶间隔线，以Kerley线最为普遍且易于观察。

c.小结节主要分布在末梢支气管、血管周围，呈串珠状。

d.胸腔积液，癌性淋巴管炎常是胸腔积液形成的重要机制，胸腔积液的出现是提示癌性淋巴管炎的重要征象。

e.肺门及纵隔淋巴结肿大。

参考自《胸部CT诊断》赵丽琴、李铭

典型肺转移瘤图片

本例小结

中老年男性，吸烟史。缺乏临床症状。
乙肝及肝癌病史，肝癌术后约9年，现CEA升高。
左肺下叶孤立结节，有分叶和毛刺（如有矢状位应该更加明显），胸膜牵拉。有相邻血管集中。病灶有一定收缩力，更符合原发腺癌特点。多年不复检，忽然出现这样一结节让人诧异。
肝癌转移一般血行多见，多发类圆形多见。该例不首先考虑转移瘤。

编辑：徐翠霞张玉

审核：巫艳彬徐晓

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