小建中汤合四逆散的作用功效、主治病症、临床应用

【药物组成】桂枝9g芍药12g生姜9g大枣12枚甘草6g柴胡12g枳实12g饴糖30g.

【组方依据】肝脾两脏在五行中是相克关系。脾胃为后天之本,营卫气血生化之源,若饮食劳倦,损伤脾胃,或久病不愈,脾气亏虚。脾胃虚寒,纳运无力,生化乏源,气血亏虚,则肝木乘虚侮土,形成肝脾不调,肝郁脾虚证。气血不足,劳卫失调故四肢酸疼,咽干口燥;心为脾母,主血脉而藏神,其华在面,若脾虚累及于心则见心中悸动,虚烦不宁,面色无华;若肝郁气滞,阳气不得达于四肢,尚可出现手足不温之症。故以此二方相合,以小建中汤温中补脾、四逆散疏肝理脾,使肝脾调和,气血健旺,是为治疗肝郁犯脾,脾胃虚寒之证而设。

【方药分析】方中重用糖甘温质润,温中补虚,和里缓急;配伍桂枝温阳气及白芍酸甘益阴,柔肝缓急,济阴和阳;柴胡疏肝解郁,使肝气条畅,合芍药养血柔肝,二药均为肝经要药,合用更增理肝之效;枳实行气导滞理脾,使气机舒畅而不壅滞,合柴胡一升一降,可升清降浊合白芍可理气血治腹痛烦满;炙甘草甘温益气合桂枝“辛甘化阳”,益气温中,合白芍“酸甘化阴”,缓急止痛;生姜温胃散寒,大枣滋脾生津,合而升腾中焦生发之气以行津液,和营卫小建中汤合四逆汤,增强了理脾之力,使疏肝理脾的治法中包含了健脾之意。

【用方指征】本合方临床应用指征有三:是具有肝郁犯脾,院腹疼痛,泄利下重等表现,或肝郁,阳气不伸而见手足逆冷的表现;二是具有脾胃虚寒表现,如有食欲不振,腹部时痛,喜得温按,按之痛减,或虚劳心悸,虚烦不宁,或虚劳发热等表现;三是舌脉表现为舌质淡,苔薄白,脉弦细。

【临床应用】

1.发热

本合方适用于病后、产后及久病之后的虚热,热势或高或低,常随情绪波动而起伏,精神抑郁或烦躁易怒,胸胁胀闷,兼见头晕,疲倦乏力,心慌气短,自汗纳呆,四肢欠温,舌质淡,脉细弱2.腹痛(见于胃肠功能紊乱、慢性结肠炎、肠激惹综合征、慢性盆腔炎等疾病出现的腹痛)本合方适用于虚劳腹痛证,临床上以腹痛隐隐,时作时止,痛时喜按,按之痛减,劳累后常常加重,兼疲倦乏力,脘腹胀闷,心悸气短,头晕眼花,纳呆,倦怠懒言,舌淡,白,脉弦细。

3.病毒性肝炎

凡病毒性肝炎,临床表现有腹部胀痛,肝脾肿大,胸胁胀满,胁肋疼痛面色萎黄,疲倦乏力,食欲减退,饮食不化,头晕口苦,四肢欠温舌质淡,芥薄白脉弦细者是使用本合方的指征。用此方治疗乙型肝炎病毒携带者,部分病人可收到 HbsAg转阴的效果4.慢性胃炎临床以胃脘胀痛或不适,按之痛减,面色萎黄,食欲减退,口口淡,精神疲倦,四肢乏力,胸胁胀闷,心烦不宁,恶心呕吐舌质淡,舌苔薄白,脉象弦或弦细为用药指征。

5.胆囊炎

以胁肋胀痛,或攻窜作痛,或疼痛放射至右肩和腰背部,胸胁苦满,心情烦躁,常因情绪波动或食油腻食物而诱发,平素疲倦乏力气短懒言,纳呆口干,四肢欠温,舌质淡,舌苔薄白,脉弦者为本合方适应证。

6.痛经

妇女经期前后或行经期间,出现下腹部疼痛,遇冷痛甚,得温得按痛减,伴月经不调,经量少质稀,或色暗有血块,面色无华,心烦不安,四肢欠温,食少乏力,心悸少寐,舌淡苔薄白,脉弦细者可以本方治疗。

7.更年期综合征

临床上以绝经前后的妇女,出现情绪易波动,心烦不安,月经不调,经量少或量多,色暗有块,食少乏力,ㄇ苦咽干,少寐多梦,面色无华,四肢欠温,舌淡苔薄白,脉弦细者可作为本方投药指征。

【临床报道】日本学者足立和保报道以小建中汤合四逆散治疗过敏性肠综合征1例,患者为70岁男性,原因不明的腹痛腹泻,黏液便,下腹不适,肠鸣时作。给予小建中汤15g与半夏泻心汤5g合方治疗,部分症状改善,但仍腹部疼痛,遂给予小建中汤加四逆散7.5g治疗,6个月后痊愈。

【临床体会】本合方在临床上对于中虚脏寒,肝气郁滞引起的多种疾病均有较好地治疗效果。治疗慢性胃炎,因肝郁犯胃,脾胃虚寒所致,症见神疲乏力四肢欠温,面色无华,嗳气吞酸,胃脘疼痛,脘胁胀满,食欲不振,消化不良者,可用本合方加干姜、细辛、生麦芽、焦山楂、黄芪、党参等;伴呕吐者重用生姜,有胃酸者去饴糖,加乌贼骨,少佐川连;治疗慢性胆囊炎,症见胁肋胀痛,或攻窜作痛,或疼痛放射至右肩和腰肯部胸胁苦满,心情烦躁,常因情绪波动或食油腻食物而诱发,平素疲倦乏力,气短懒言,纳呆,质淡,舌苔白,脉弦者,可酌情配伍党参、白术、茯苓、制香附、片姜黄、郁金等;治疗慢性肝炎胁肋胀痛,胃脘不适,食欲不振,消化不良,嗳气吞酸,大便时溏时干,郁郁不乐,舌荅薄白,脉象弦细者,可配伍川楝子、青皮、陈皮、焦三仙、香附、莱菔子、厚朴等。我们曾以本合方加减治疗顽固性鼻衄1例。患者反复鼻出血1年余,时发时止,血色淡红,面色苍白,舌淡暗,薄白,脉沉弦细无力,证属阴阳两虚夹郁,方用小建中汤合四逆散加减治疗10余剂而愈,随访半年未再发作。