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以往临床上根据心电图出现病理性Q 波, ST 段移位及T波改变, 将心肌梗死分为急性期、亚急性期和陈旧性心肌梗死3 个时期, 但近年来发现, 在本病早期多不能显示心肌梗死的典型心电图变化, 往往只有ST- T 改变, 其中ST 段抬高是急性心肌梗死最早期的心电图表现之一, ST 段抬高特性和呈规律性演变过程是诊断急性心梗的重要标准。 为此, 本文论述急性心梗时各种形态ST 段抬高特征和易发生的诊断误区, 以冀提高急性心肌梗死心电图识别能力, 使患者得到及时诊断和早期治疗。 急性心肌梗死时, 心电图上出现ST 段抬高可呈不同形态[1], 如新月形( scoope appearance) , 弓背形( dome shaped) 、斜直形( oblique straightening patterns)及墓碑形( tombstoning) 和巨R 波形( giant Rwaves) 。 在具体判断时应注意抬高幅度、形态并结合T 波的改变综合分析( 图1) 。  一. 新月形ST 段抬高
1. 心电图表现特性 新月形ST 段抬高, 亦称ST 段凹面向上形抬高( upward concave ST elevation) ( 图1A) 。 此型心电图改变可持续数小时至数周, 抬高幅度1～10mm, 常伴有对应导联的ST 段下移, 尤以在急性下壁心肌梗死时多见。其原因与引起ST 段抬高的损伤电流有关,为一种心电现象, 即真正的对应性改变。但近年来经冠脉造影和放射核素扫描研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血[2], 如急性下壁心肌梗死伴前侧壁导联对应性ST 段下移者, 2 周内冠脉造影发现梗 死面积大, 多数患者伴有前降支病变和前壁缺血。前壁梗死伴下壁导联ST 段下移者半数以上梗死面积较大, 多支血管病变, 死亡率高。 此型ST 段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变, 敏感性很高, 但特异性不强, 有许多情况可呈现此型心电图变化, 诸如急性心包炎, 早期复极综合征, 机体低温, 电击复律术后, 颅内出血, 高钾血症。此外, 左室肥厚及左束支阻滞可见右胸导联ST 段抬高。急性心肌炎( 右胸导联) 、原发肥厚型心肌病( 胸前导联) 、肺源性疾患( 右胸和下壁导联) 的ST 段抬高, 偶见完全性右束支阻滞的终末R 波酷似ST 段抬高。在具体判断ST 段抬高的病理意义时, 尚需排除心电图描记基线不稳定及电极接触不良所致的人工伪差。此型心电图表现最容易与急性心包炎和早期复极综合征混淆, 应特别注意鉴别( 表1) 。弓背形ST 段抬高是急性心梗早期常见的一种类型, 系指ST 段上凸升高形似弓背形( 图1B) , 抬高的ST 段下行时又平滑移行于T 波, 两者无明确界限, 构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线(monophasic curve) 。此型ST 段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST 抬高、室壁活动障碍时的持续性ST 段抬高及偶见高血钾时右胸导联ST 段弓背形抬高等。( 1) 变异型心绞痛( prinzmetals variant angina) :是心绞痛一种变异, 可表现为ST 段抬高酷似急性心梗。然而, ST 段抬高持续时间短暂, 一般于心绞痛发作消失后, 很快恢复正常, 罕见超过1h 者, 且不出现病理性Q 波及T 波变化, 心肌生化标记物正常。倘若心绞痛发作后数小时仍有持续性T 波高耸伴ST 段抬高, 则应考虑演变为急性心梗的有力佐证。变异型心绞痛一过性ST 段抬高反映可逆性非梗死性穿壁性心肌缺血, 冠脉造影证实为冠脉痉挛所致。冠脉痉挛可累及单支或多支血管, 心电图表现能估测受累的冠状动脉, 如V2～V3 导联ST 段抬高, 高度预测前降支冠脉痉挛; Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联ST 段抬高, 显示右冠脉或回旋支冠脉痉挛, 而V5～V6 导联ST 段抬高则缺乏特征性定位价值, 3 条主要冠脉的分支痉挛均可有此表现。( 2) 室壁运动障碍( ventricular wall motion abnormalities): 心肌梗死后持续性ST 段抬高意味着室壁运动异常或室壁瘤形成, 特别易见于前壁心肌梗死。据统计在左室壁活动严重障碍者中, 约40%～65%出现持续性ST 段抬高。心肌梗死后持续性ST 段抬高预测左室壁瘤形成具有高度特异性, 但敏感性不高。有时, 胸前导联电极位置轻微改变可显示出明显ST段抬高, 如在常规V5 导联描记ST 段几乎处在等电位线, 而高一肋间描记V5 导联则出现ST 段抬高, 显示室壁瘤的心电图表现。( 3) 偶见, 高血钾时右胸导联ST 段呈弓背形抬高易误诊为前间壁心肌梗死, 但其他导联T 波高尖有利于高血钾的诊断, 可资鉴别( 图2) 。1975 年, Schamroth 根据心肌梗死的病理学改变将它分为早期超急性损伤期、充分发展期( fully evolvephase) 和慢性稳定期( chronic stabilized phase) 。超急性期典型心电图表现: T 波高耸、ST 段斜直形抬高和急性损伤性阻滞。ST 段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST 段变直烫平、ST 段与T 波正常连接角消失, 难以察觉地移行到T 波近支, 以致二者不易区分, 此时ST 段可无明显移位, 但间接地使T 波变宽。继之, 变直的ST 段显著升高, T 波仍然直立, 因而T 波显得较前更为宽大( 图1C、图3) 。有时, 此型ST 段上移程度很轻, T 波微小, 仅ST段呈斜直状, 这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联, 极易漏诊, 但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变( 图4) , 可资鉴别。因此, 在具体判断ST 段斜直形抬高时应着重注意ST 段呈斜直状, 至于ST 段抬高与否并非必备条件。急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现,其ST 段向上凸起并快速上升高达8～16mm 之间, 凸起的ST 段顶峰高于其前的R 波, R 波矮小, 时限通常<0.04s, 抬高的ST 段与其后T 波的升肢相融合, 因此难以辨认单独T 波, 且T 波常无倒置( 图1- D) 。1993 年, 由Wimalaratma[4]首次报道, 并称此特殊ST段抬高为墓碑形( tombstoning) ST 段抬高。墓碑形ST 段抬高是急性心梗早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式[5、6], 以老年人发生率高。经临床观察, 呈墓碑形ST 段抬高者均发生透壁性心肌梗死, 入院1 周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多, 死亡率显著增高。提示此种心电图改变可作为判断急性心梗预后的一个独立指标。Wimalaratma 报道63 例急性心梗中呈墓碑形者6例, 呈普遍性ST- T 改变者57 例, 前者住院最初7 天内4 例死亡, 而后者仅2 例死亡, 经Fisher 精确试验评定两者差异显著( P=0.001) , Huang J 等[7]回顾性分析605 例心肌梗死患者, 并随访1～7 年, 其中71 例( 11%) 呈墓碑形ST 段抬高者, 左心衰竭和严重心律失常的发生率增加、心率变异性降低、运动试验中ST段抬高发生率高, 2 年内11%患者死亡, 与Wimalauatma报道一致。Guo XH 等[8]报道124 例急性心梗患者24h 时内心电图表现及后来进行冠脉造影研究,其中24 例墓碑形与100 例非墓碑形ST 段抬高者进行比较分析, 结果显示: ①所有呈墓碑形ST 段抬高的病例( 包括下壁梗死在内) , 前降支呈完全性或部分性闭塞; 作者认为: 心肌梗死呈墓碑形ST 段抬高改变者经冠脉造影证实前降支近端严重狭窄, 往往伴有多支冠脉病变, 以前壁梗死多见。基碑形ST 段抬高的判断, 主要在于对图形的识别, 现引证1993 年Wimalaratma 首次报道墓碑形ST段抬高的原始图形( 图5) , 可从两个角度理解这个名词。①ST 段向上凸起并快速上升高达8～16mm, r 波矮小, r 波时限通常<0.04s, 表示心肌损伤严重; 巨大Q 波表示部份心肌已有坏死; 终末T 波直立提示心肌梗死处于早期阶段。上述心电图表现是急性心肌梗死超急性期严重心肌损伤的特殊表现形式, 提示冠脉多支病变, 梗死面积较大, 易导致各种室性心律失常, 预后不良, 故将其命名为墓碑形ST 段抬高; ②心电图表现轮廓酷似墓碑状。从作者原始含义巨大病理性Q 波是坟墓的墓碑, 而r 波微小, 甚至看不清, 不属墓碑。但国内杂志已发表资料中, 往往以R波作为墓碑, 而称其为急性心肌梗死墓碑形ST 段抬高。故对此型的判断应深刻理解图形各波段含义, 全面综合分析, 既不要过左, 也不能过右, 要恰如其分做出正确结论, 有利于拟定积极有效的治疗措施。1993 年Madias首次提出巨R 波形( giant Rwaves,GRW) ST 段抬高的概念。巨R 波形ST 段抬高的心电图表现( 图1E) : ①QRS 波与ST- T 融合在一起, ST 段呈尖峰状抬高或下斜, J 点消失, R 波下降支与ST- T 融合浑然成一斜线下降, 致使QRS 波、ST段与T 波形成单个三角形, 呈峰尖、边直、底宽的宽波, 难以辨认各波段的交界, 酷似“巨R 波”。Madias称之为巨R 波形心电图综合征(GRW ECG syndrome,GRWS) ; ②巨R 波形常出现在ST 段抬高最明显的导联, 这与ST 向量的方向不同有关, ST 向量指向缺血坏死区域的导联ST 段抬得最高, 最易出现巨R 波形, 而与心肌缺血坏死垂直描记的导联, ST段偏移最小, R 波振幅变化亦小甚或正常; ③急性心肌缺血损伤时, R 波增高的幅度变化范围很大, 可以是轻中度增高, 亦可形成巨R 波形, 需有缺血发作前心电图对照分析, 才能准确判断增高的幅度; ④出现巨R 波形时, S 波减小, 且ST 段抬高与S 波减小呈正比, 凡ST 段抬高最显著的导联S 波减小也最明显甚或消失, 但在一系列心电图改变中, QRS 波起始向量不变, 振幅变化不大; ⑤QRS 波本身时限可略增宽, QT 间期亦可相应轻微延长。巨R 波形ST 段抬高常见于心肌梗死超急性期,尤其是前壁心肌梗死, 偶见于下壁心肌梗死, 此外,还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。出现巨R 波形ST 段抬高时需与其他心电图异常鉴别, 规则的巨R 波形ST 段抬高连续出现时, 特别当心率增快, P 波融合于前面T 波中不易辨认, 易误诊为室性心动过速或室上性心动过速伴束支阻滞或室内差异性传导( 图6) , 需要加以鉴别。
如能同步描记12 导联心电图并仔细分析则不难判断, 凡是室速或室上速者各个导联均见异常快速激动, 而巨R波形ST 段抬高仅见于病变受累导联, 如在某一导联能辨认出P 波或可见R 波ST- T 融合的切迹和一定弧度, 则有利于巨R 波形ST 段抬高的诊断。临床医师若能及时地识别心肌梗死超急性期的心电图改变, 对早期诊断急性心梗和降低死亡率具有非常重要的临床意义。( 1) 动物实验证实, 急性心梗超急性期, 如给闭塞的冠状动脉行急诊经皮冠状动脉介入术使相应心肌组织尽早恢复血流灌注, 可以免除心肌坏死。临床上亦可观察到一部分不稳定型心绞痛患者具有超急期心电图改变, 经积极治疗后可不发展为心肌梗死。( 2) 对心肌梗死极早期患者进行及时治疗, 即使发生了心肌梗死, 也可使梗死范围缩小。晚近研究认为, 心肌梗死的缺血区与正常心肌之间存在着边缘区, 即使是缺血区, 缺血程度也不均匀, 此时虽然冠状动脉有严重的供血不足, 但心肌损伤仍处于可逆性阶段, 如果早期采取有效措施, 增加心肌供氧量,减少心肌耗氧量, 则可保护边缘区, 减少缺血区, 缩小梗死面积, 从而减少泵衰竭和严重心律失常的发生, 大大地改善预后。( 3) 心肌梗死后数小时或十余小时内, 室颤的发生率高, 若能及早诊断, 采取有效措施将可降低猝死率。在超急性损伤期, 心室的舒张期极化状态有显著差异, 并且在损伤组织与周围健康组织之间存在显著不同的电病理状态, 即一种时相混乱状态, 加之,损伤心肌内的传导延缓, 引起损伤性传导阻滞以及房室传导障碍等, 促使电病理状态进一步恶化, 从而导致室颤发生。如Lawrie 观察600 例急性心梗患者共发生室颤24 次, 其中20 次( 80%) 在发病后4h 内发生。Kortes 等指出, 急性心梗发病后1h 死亡病人中15%～30%为室颤所致。笔者报道53 例急性心梗心律失常患者, 其中14 例死亡, 多数亦为梗死早期并发室颤而猝死, 因而及时认识超急性损伤期心电图特征性变化, 对早期心肌梗死的诊断, 治疗和预后有着极为重要的临床意义。
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