《方剂学》学习笔记305

第十六章 祛痰剂/化痰熄风/ 半夏白朮天麻汤（化痰熄风，健脾祛湿）

   现在我们讨论治风化痰。

   半夏白朮天麻汤

（半夏白朮天麻汤《医学心悟》

【组成】半夏一钱五分（4.5克） 天麻 茯苓 橘红各一钱（各3克） 白术三钱（9克） 甘草五分（1.5克） 

【用法】生姜一片，大枣二枚，水煎服（现代用法：加生姜1片，大枣2枚，水煎服）。

【功用】化痰熄风，健脾祛湿。

【主治】风痰上扰证。眩晕，头痛，胸膈满闷，恶心呕吐，舌苔白腻，脉弦滑。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

 

   半夏白朮天麻汤这个方是《医学心悟》上的。

   它主治的证候是风阳上扰证。

   从风阳上扰证的形成机理来看，有两个方面的原因：

* 一个是，本身脾湿生痰。

   有痰湿的体质，这类的体质因素，根据《内经》上讲的，肥人多痰，一般体质都比较胖了。《内经》上讲“肥人多痰，肥人气虚”，气虚反映在脾虚不能运化水湿，所以生痰。

* 第二个原因呢，肝风内动。

   这个肝风内动的形成，从本质上讲是一种痰气上逆。

   痰气上逆引动肝风，所以我们有的叫它肝风挟痰，实际上痰为主。而且由这种痰气上逆引动的。

 @ 痰气上逆，上扰清空，造成眩晕，这个眩晕，

  # 眩是眼睛看东西发黑，

  # 晕是天旋地转。

   现在我们说耳源性眩晕，像美尼尔氏综合征这类神经性眩晕，这类其中不少就属于这种，包含有风痰上扰这类的可能，当然这类病也要辨证，证型可以有多种，但风痰上扰证在其中也占有不可忽视的比例。

 @ 除了眩晕，可以头痛。这种痰湿上逆，上干清阳，头部气血逆乱，可以导致头痛。

   这类的眩晕头痛，往往阵发性的，

  # 一发作，非常剧烈，眼睛发黑，天旋地转，站立不稳。

  # 平静下来呢，状若常人，什么感觉都没有。

   这和气血不足的眩晕，或者属于像气虚的头痛这类，在临床上不难区别。它带有一种阵发性，突然发作。平息以后状若常人这种特点。

   作为兼证来讲，

 @ 痰阻气机，既然脾虚生湿，有痰，痰最容易阻滞气机，造成胸膈痞闷，引起中焦气机升降失常可以恶心呕吐。

 @ 从一般舌象脉象这些佐证来看，

  # 舌苔白腻反应出是有痰湿，

  # 脉弦滑，弦反应有一定的肝风特点，滑主痰。

   从刚才这个主治证候分析来看，这个风痰上扰证的核心问题，是痰气上逆，所以我们化痰和治风要相结合。 

   这个方的功用：化痰熄风，健脾祛湿。

   其中化痰熄风是治标，健脾祛湿是治本.

（板书：方解  

君 半夏  擅长燥湿化痰，和胃降逆(治痰）

   天麻  擅长平熄肝风(治风）

臣 白朮  健脾燥湿    

   茯苓  健脾渗湿

佐 橘红  理气化湿，和半夏相配治气

使 甘草  1. 补脾胃之气   2. 调合全方的药性）

   从方的组成来看，

* 以半夏、天麻作为君药

 @ 半夏这个药擅于燥湿化痰、和胃降逆。

   燥湿化痰，治疗痰湿是治本了，本身这个肝风挟痰，我前面讲了，是痰气上逆引动的肝风，所以解决谈的问题。

 @天麻擅长于平熄肝风。

   前人，象《本草纲目》讲到，天麻是治眩晕的要药，是治肝风的神药。

   当然现在有些把天麻说得太神了。天麻是没有补性的，它擅长于，从现代医学的角度讲，有降血压作用。这实际上就是在中医的平肝熄风，针对肝阳上亢，肝阳化风，风阳上扰，平肝熄风这个作用。

   半夏、天麻两样联用，体现一个治痰，一个治风。针对了这种风痰上扰，起到化痰熄风作用。

* 臣药 白朮、茯苓

 @ 白朮用来健脾燥湿。

 @ 茯苓用来健脾渗湿。

   白朮、茯苓就构成健脾除湿的一种基本组合，配伍结构。这两味药是从张仲景时代以后，这一千八百多年，人们经常用来健脾除湿的基本结构。体现了治病求本。

* 佐药 橘红

   橘红有理气化湿作用，通过理气化湿有助于化痰。

   橘红、半夏相配，实际上是治痰要治气，“治痰先治气，气顺痰自消”。 

* 加甘草作为使药

   一方面能够补脾胃之气，

   一方面能够调和全方药性，作为使药。

   整个这个方从组成上来看，是在二陈汤这个基础方的基础上，加天麻、白朮构成的。

   半夏、茯苓、橘红、甘草，这就是一个二陈汤。前面我们在治痰剂的第一个方，所讨论的。那加了天麻、白朮以后，就构成了这个方叫半夏白朮天麻汤。

   从治疗湿痰的基础方，转化为治疗风痰，风痰引起的眩晕，头痛的一张常用方。这是我们讨论的半夏白朮天麻汤的方义分析。

   这张方的配伍特点：风痰并治，标本兼顾。

* 风痰并治体现在半夏、天麻并用。

 @ 用半夏以及二陈汤来化痰，

 @ 用天麻来熄风，体现了风痰并治。

* 标本兼顾呢，

 @ 它既有解除风痰的天麻和半夏，

 @ 又有茯苓、白朮健脾祛湿，治疗生痰之源，所以叫标本兼顾。

   既祛邪，又扶正，但全方以化痰熄风的治标为主。有就是说，风痰引起眩晕、头痛，发作期当时使用的。健脾祛湿治本是做为辅助的，不是主要的。所以掌握配伍的特点，既要知道风痰并治，标本兼顾。标本兼顾还要知道这个方配伍是以哪个为主的。

   在临床运用方面

   这个方的主要辨证要点：首先是眩晕、头痛，舌苔白腻，脉弦滑。

* 应该说主要用于眩晕、头痛，特别是用于眩晕，这是一个风痰引起眩晕，这张方是个首选方，也是个名方。

* 舌苔白腻，脉弦滑是佐证，这是用来反应它属于痰湿，痰较重。

   因为我们知道肝风内动引起有很多原因，我们前面治风剂，第二节平熄内风，基本上都是讲的肝风。不管是热极生风也好，肝阳化风也好，阴虚风动也好，都是各类的引起肝风内动的一个治法。

   我们这里所谈到的是由于风痰引起的，具体来说，是痰气上逆引起的动风。表现了它不是像前面的治风剂里面所讲的

 @ 像镇肝熄风汤，动风，中风，肝风内动引起中风。

 @ 或者像天麻钩藤饮治疗肝风内动，风阳上扰的高血压眩晕头痛这一类。这都不同。

   这是风痰引起的眩晕、头痛。和前面的主治有很大的差别。这又是反映了一个治疗眩晕、头痛的一个类型，一个常见类型。

   所以我们讲到在临床使用当中，对于像现代医学所讲的美尼尔氏综合证，神经性眩晕，象这类病，中医学有它的治疗上的长处。在现代医学治疗上想根治都比较困难，中医学从辨证的角度出发，上述这些病证，有一部分它是属于风痰上扰引起的。这个方疗效也比较好。

   但是每个病人他具体的情况，可以反映的不同，

* 比如，眩晕较重的，这个方唯恐力量不足，加僵蚕，胆南星。

 @ 大家知道僵蚕擅长于祛风痰，

 @ 胆南星呢，它是清热化痰的，眩晕重，痰郁而化热，可以加胆南星。

   在祛痰力量方面来说，治风痰南星和僵蚕都比较强，所以加进去可以增强祛风痰力量。

* 当然如果头痛比较突出，这个方治头痛的力量，应该讲不如治血瘀，治头痛力量不足一点，要增加治头痛效果比较好的一些药物，比如说蔓荆子，它擅长于治头痛。白蒺藜也是能祛风止痛的。

* 当然如果反覆发作病程久了，经常反复发作，中医有个理论叫久病入络，可以有风痰上逆，上扰清空，影响头部经络，进而导致瘀血产生，这个方里加川芎更好。川芎是治头痛之要药，能够活血行气止痛了。

* 呕吐如果严重的，因为从主治证候当中，它这个脾虚生湿，湿聚成痰在中焦为主，痰气上逆才引起风痰，所以中焦痰湿重引起 脾胃气机升降失常，胃不和降就可以导致呕吐，呕吐严重我们要帮助胃的和降，降气和胃加代赭石、旋覆花。

   这一点可以参考我们前面讲，理气剂的降气里边旋覆代赭汤配伍旋复花、代赭石的道理，总的用来降胃气之上逆。

* 至于气虚的呢，气虚那可以表现平时这个病人就有气虚，主要是脾胃气虚，比如面色晃白，或者面色，四肢无力，发语声低，脉来虚软，那这些都是脾胃气虚的表现，萎黄，加党参，黄耆，增加这种补气补脾的作用。

* 如果痰湿偏重，也就是说痰量较多，平时可以有咳痰，胸闷比较严重，从脉来讲往往偏滑，苔来讲呢白滑、水滑，说明痰湿重。要增加祛湿力量，加泽泻、桂枝。

 @ 用泽泻利水渗湿。

 @ 桂枝有助于温阳化气，而且这种痰气上逆，桂枝可以平冲降逆。

   这都是一种常用的临床随证加减的一种方法。

   使用注意方面

   这是应该强调的，运用半夏白朮天麻汤，它主要用于眩晕头痛。

* 阴虚阳亢，肝阳化风这类病机的，不宜使用。

   眩晕头痛有很多类型，非常多类型，内伤杂病引起的眩晕头痛里面，比如说我们教材写到的使用注意，阴虚阳亢，这在前面治风剂里，平熄内风那一节，我们所讲的镇肝熄风汤，肝肾阴虚，肝阳上亢，阴虚阳亢，或者天麻钩藤饮，也是阴虚阳亢，肝阳化风，这一类病机的不能使用这个方！

   因为这个方里边，化痰用的半夏这类，比较辛燥，辛温燥烈，可以加重这个阴伤。阴伤加重之后阳亢更加突出，本来人家可能有中风先兆这些，用了以后反而中风发作了，加重病情。所以同样一个内伤杂病的眩晕，你辨证要准确。

* 至于气血不足所致的眩晕，那他必然要有一组气血不足的临床表现。

   比如：

 @ 气虚眩晕，往往劳累以后发生，或者早上发生，它发生比较缓慢，不是一种突然发作，而且这种眩晕休息一下就好了，休息一下容易缓解。

 @ 血虚引起的眩晕，一般舌质淡，脉细。它很容易和这类证候相区分。

   所以在临床上这些眩晕发生，不能用半夏白朮天麻汤。

   这在临床使用上要注意的！ 

   祛痰剂我们就讨论到这里。