第五节 化痰熄风适用病证 内风挟痰证 用药组方 平肝熄风药为主， 辅以化痰药，健脾祛湿药。 因为这是个内风，《内经》上讲，“诸风掉眩，皆属于肝”。风气通于肝，所以把内风都归到肝风的范围。所以这个化痰熄风的内风，用药平肝熄风药为主，再和化痰药结合，由于痰的形成，因为这个风是挟痰，痰的形成跟脾失健运有关，所以要健脾祛湿，杜绝生痰之源。这是它的一个用药的基本结构。 我们教材选了半夏白朮天麻汤。后面定痫汤。根据教学大纲安排，半夏白朮天麻汤是我们要讲的正方，定痫汤是三类方，作为自学内容。半夏白朮天麻汤是一类方，重点方。 上节课我们讨论了苓甘五味姜辛汤，和三子养亲汤，这是温化寒痰类里边的方剂。现在我们讨论治风化痰。 半夏白朮天麻汤 《医学心悟》主治证候 风阳上扰证（痰气上逆证）。 治风痰证的半夏白朮天麻汤。主治的证候是风阳上扰证。从风阳上扰证的形成机理来看，有两个方面的原因。 1 本身脾湿生痰，有痰湿的本质。这类的体质因素，根据《内经》上讲的，肥人多痰，一般体质都比较胖。《内经》上讲“肥人多痰，肥人气虚”，气虚反映在脾虚不能运化水湿，所以生痰。 2 肝风内动，这个肝风内动的形成，从本质上讲是一种痰气上逆。痰气上逆引动肝风。所以我们有的叫它肝风挟痰，实际上痰为主。而是由这种痰气上逆引动的，痰气上逆，上扰清空，造成眩晕，这个眩晕，眩是眼睛看东西发黑，晕是天旋地转，现在我们说耳源性眩晕，像美尼尔氏综合征这类神经性眩晕，这类其中不少就属于这种，包含有风痰上扰这类的可能，当然这类病也要辨证。证型可以有多种。但风痰上扰证在其中，也占有不可忽视的比例。除了眩晕，可以头痛。这种痰湿上逆，上干清阳，头部气血逆乱，可以导致头痛。这类的眩晕头痛，往往阵发性的，一发作，非常剧烈，眼睛发黑，天旋地转，站立不稳。平静下来呢，状若常人，什么感觉都没有。这和气血不足的眩晕，或者属于像气虚的头痛这类，在临床上不难区别。它带有一种阵发性，突然发作。平息以后状若常人这种特点。 兼证来讲，痰阻气机，既然脾虚生湿，有痰，痰最容易阻滞气机，造成胸膈痞闷，引起中焦气机升降失常可以恶心呕吐。从一般舌像脉像这些佐证来看，舌苔白腻反应出是有痰湿，脉弦滑，弦反应有一定的肝风特点。滑主痰。 从刚才这个主治证候分析来看，风痰上扰证的核心问题，是痰气上逆，所以我们化痰和治风要相结合。 功用 化痰熄风，健脾祛湿。（其中化痰熄风是治标，健脾祛湿是治本） 方解
燥湿化痰治疗痰湿是治本的？，本身这个肝风挟痰，我前面讲了，是痰气上逆引动的肝风。所以解决痰的问题。 前人(《本草纲目》）说天麻是治眩晕的要药，是治肝风的神药。但现在有些把天麻说得太神了。天麻是没有补性的。它擅长于，从现代医学的角度讲，有降血压作用。这实际上就是在中医的平肝熄风。针对肝阳上亢，肝阳化风，风阳上扰，平肝熄风这个作用。 半夏、天麻两样联用，体现一个治痰，一个治风。针对了这种风痰上扰，起到化痰熄风作用。
臣药白朮、茯苓，白朮健脾燥湿，和茯苓的健脾渗湿，白朮、茯苓就构成健脾除湿的一种基本组合，配伍结构。这两味药是从张仲景时代以后，这一千八百多年，人们经常用来健脾除湿的基本结构。体现了治病求本。
橘红理气化湿，通过理气化湿有助于化痰。橘红半夏相配，实际上是治痰要治气，“治痰先治气，气顺痰自消”。
整个这个方从组成上来看，是在二陈汤这个基础方的基础上，加天麻、白朮构成的。 半夏、茯苓、橘红、甘草，这就是一个二陈汤。前面我们在治痰剂的第一个方，所讨论的。加了天麻、白朮以后，就构成了这个方叫半夏白朮天麻汤。从治疗湿痰的基础方，转化为治疗风痰，风痰引起的眩晕，头痛的一张常用方。这是半夏白朮天麻汤的方义分析。 配伍特点 风痰并治，标本兼顾。 风痰并治体现在半夏、天麻并用。用半夏以及二陈汤来化痰，用天麻来熄风，体现了风痰并治。标本兼顾，它既有解除风痰的天麻和半夏，又有茯苓、白朮健脾祛湿。治疗生痰之源，所以叫标本兼顾。既祛邪，又扶正。 但全方以化痰熄风的治标为主。有就是说，风痰引起眩晕、头痛，发作期当时使用的。 健脾祛湿治本是做为辅助的，不是主要的。所以掌握配伍的特点，既要知道风痰并治，标本兼顾。标本兼顾还要知道这个方配伍是以哪个为主。 临床运用 辨证要点 眩晕、头痛，舌苔白腻，脉弦滑。
所以我们讲到在临床使用当中，对于像现代医学所讲的美尼尔氏综合证，神经性眩晕。这类病，中医学有它的治疗上的长处。在现代医学治疗上想根治都比较困难。中医学从辨证的角度出发，上述这些病证，有一部分它是属于风痰上扰引起的。这个方疗效也比较好。 随证加减 · 眩晕较重，加僵蚕，胆南星。 · 头痛比较突出，加蔓荆子、白蒺藜。 · 反复发作病程久，加川芎。 · 呕吐严重，加代赭石、旋覆花。 · 气虚，加党参，黄耆。 · 痰湿偏重，加泽泻、桂枝。 每个病人的具体情况，可以反映得不同，比如眩晕比较重，这个方力量唯恐不足，可以加僵蚕，胆南星。大家知道僵蚕擅长于治风痰，胆南星是清热化痰的，眩晕重，痰郁而化热，可以加胆南星。在祛痰力量方面来说，治风痰，南星和僵蚕都比较强。所以加进去可以增强祛风痰力量。
如果头痛比较突出，这个方治头痛的力量，应该讲不如治血瘀，所以治头痛力量不足一点，要增加治头痛效果比较好的一些药物，比如蔓荆子是擅长于治疼痛，白蒺藜都是能祛风止痛的。 如反覆发作病程久，经常反覆发作，中医有个理论叫“久病入络”。可以有风痰上逆，上扰清空，影响头部经络，进而导致瘀血产生，那这个方里加川芎更好。川芎是治头痛之要药，能够活血行气止痛。
呕吐严重的，因为从主治证候当中，它这个脾虚生湿，湿聚成痰在中焦为主，痰气上逆才引起风痰，所以中焦有痰湿重，引起脾胃气机升降失常，胃失和降就可以导致呕吐，呕吐严重，我们要帮助胃的和降，降气和胃，加代赭石、旋覆花。这一点可以参考我们前面讲理气剂的降气里边，旋覆代赭汤。配伍代赭石、旋覆花的道理。总的用来降胃气之上逆。
气虚，那可以表现平时这个病就有气虚，主要是脾胃气虚，比如面色晃白，或者面色萎黄，四肢无力，发语声低，脉来虚软，这些都是脾胃气虚的表现。加党参，黄耆。增加补气补脾的作用。
如果痰湿偏重，有就是说痰量较多，平时可以有咳痰，胸闷比较严重，从脉来讲，往往偏滑，苔白滑，水滑，说明痰湿重，要增加祛湿力量，用泽泻利水渗湿。桂枝有助于温阳化气。而且作为痰气上逆，桂枝可以平冲降逆。这都是常用的一种临床随证加减的一种方法。 使用注意 阴虚阳亢，不能使用。 这是应该强调的，运用半夏白朮天麻汤，它主要用于眩晕头痛，眩晕头痛有很多类型，非常多类型，内伤杂病引起的眩晕头痛里面，比如说我们教材写到的使用注意，阴虚阳亢，这在前面治风剂里，平熄内风那一节，我们所讲的镇肝熄风汤，肝肾阴虚，肝阳上亢，阴虚阳亢，或者天麻钩藤饮，也是阴虚阳亢，肝阳化风，这一类病机的不能使用。因为这个方里面，化痰用的半夏这类，比较辛燥，辛温燥烈，可以加重阴伤。加重阴伤以后，阳亢更加突出，本来人家可能有中风先兆的，用了以后反而中风发作了，加重病情。 所以同样内伤杂病的眩晕，辨证要准确。至于气血不足所致的眩晕，那他必然要有一组气血不足的临床表现。比如气虚眩晕，往往劳累以后发生，或者早上发生。它发生比较缓慢。不是一种突然发生。而且这种眩晕休息一下就好了。休息一下容易缓解。血虚引起的眩晕，一般舌质淡，脉细。它很容易和这类证候相区分。所以在临床上这些眩晕发生，不能用半夏白朮天麻汤。
祛痰剂我们就讨论到这里。我们回忆一下这个祛痰剂，总共讲了五类。五类讲了一些代表方，常用方。
最基础的第一类是燥湿化痰。以二陈汤为代表方。同时介绍了治疗无形之痰的温胆汤。我们前面所讲的半夏白朮天麻汤，实际上它产生眩晕也是一种无形之痰，当痰来治，来辨证，但它并不是以咳出来的痰为它使用的标准。第二类清热化痰，治疗痰热，热痰。其中一类方，重点方，清气化痰丸。清气化痰丸是治疗痰热证中的有形之痰的一个常用方。除清气化痰丸之外，我们还讨论了一个小的组合，一张小的基础方，小陷胸汤。治疗痰热互结在胸中引起的胸中痞闷，按之则痛，这个痰热结胸证，小陷胸汤。这是一个三味药（瓜蒌、黄连、半夏）的小的组合。在第三类，润燥化痰，也就是针对燥痰的方剂，贝母瓜蒌散。用贝母瓜蒌散要注意和桑杏汤，清燥救肺汤，以及阴虚所产生的燥痰咳嗽的区别。在治法和辨证这些方面的区别。第四类，温化寒痰，治疗阳气不足，不能温化产生寒痰的一个代表性方剂和治法。第五类讲风痰，也就是治风化痰，一般半夏白朮天麻汤，我们作为一个常用方来介绍。
百病皆生于痰，怪病多痰。怎么治痰的方这么少呢？实际上我们在前面讲的十五章里面，很多都结合了痰，它不可能一个方针对单一一种病机。病理产物相互影响，所以前面都， 你比如说我们讲小青龙汤可以治痰饮， 败毒散里面它也咳嗽有痰， 参苏饮里面它也有内有寒饮，寒痰寒饮,外面有表邪，同时也有气虚。 一个证候它是复杂的。所以化痰的方法散在前面的各章节里面。这一章相对把它集中一点，要前后参照。这样来体会，理解祛痰的方剂和方法。 |
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