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【经方研读】吴茱萸汤

2020-01-18  zp519114
吴茱萸汤

〔原文〕食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。(243)
【辨证提要】 此条辨呕证的寒热。食谷欲呕,有阳明中寒与上焦气阻之异。本条所论为阳明中寒证,其特点为胃脘隐痛,呕吐清稀痰涎,可用吴茱萸汤温胃散寒,降逆止呕;若服吴茱萸汤后呕吐反加剧,是上焦病变所致,当随证选用其他方剂治疗。
【疑难分析】 如何理解阳明中寒证?
外感病证传入阳明有寒热之辨。阳明病以燥热为主,但亦有中寒证。阳明中寒证的主要证候之一是食谷欲呕,呕吐物多为清稀痰涎无酸腐气,舌淡苔白,脉缓弱等,乃阳明中寒,浊阴上逆所致,治疗用吴茱萸汤温胃散寒止呕。
【病机关键】 胃阳亏虚,浊阴上逆。
【诊断依据】 胃脘冷痛,呕吐清稀痰涎。
【鉴别诊断】 吴茱萸汤证与瓜蒂散证均有欲呕吐的症状。瓜蒂散证是痰食壅堵在胃上脘,实邪阻滞,治疗用催吐法;吴茱萸汤证胃阳亏虚,浊阴上逆,属虚寒证,用温阳散寒法治疗。如何根据呕吐辨胃热、胃寒?一般胃热呕吐,是食入即吐;胃寒呕吐,是朝食暮吐。吴茱萸汤证出“食谷欲呕”,不但说明病变在胃,而且表明是胃中虚寒,浊阴上逆所致。其呕吐是食入以后才有欲吐不吐的感觉,这是因为胃中寒浊,得食物之后欲往上逆,是胃寒不化之故,故其属中寒呕吐。
【治疗要点】温胃散寒,降逆止呕。
煎服法:上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服七合,日三服。
【方解】吴茱萸既可祛寒降逆,又能舒肝温胃。虚寒之症以温为主,温中寓补,取人参以益气健脾,温中补虚,使本方成为温补之剂;生姜辛温散寒,温胃降逆,与吴茱萸同用有相得益彰之妙;大枣甘补,既可协助温中补虚,又能甘缓调和诸药,共同组成可散可降,既温又补之剂。
【运用思路】 吴茱萸汤在论中出现3次,皆以胃气虚寒,浊阴上逆为其基本病机。其主证为呕逆,或兼见头痛,或兼见下利,手足厥冷,烦躁欲死。主以吴茱萸汤暖肝温胃,降逆止呕。
1. 胃阳亏虚,胃寒冷痛:因脾胃虚寒而致胃脘疼痛的患者可用吴茱萸汤为主方以温中散寒补虚,同时可加黄芪、玄胡等开滞行气止痛。临床上常用于治疗急慢性胃炎,胃溃疡,胆囊炎,幽门梗阻,以及胃结核,胃癌,瀑布状胃等消化系统疾病。临床辨证关键在于胃脘冷疼。不论病属何系统,凡属此病机者,皆可用之。
2. 肝寒犯胃,气逆呕吐:在《伤寒论》中,吴茱萸汤证必见呕吐症状。这是因为胃主纳谷以通降为顺,胃虚则不能纳谷,寒则胃气上逆,少阴吐利责在阳衰,厥阴受寒,肝木横逆,胃失和降,清痰冷沫随上逆之气而吐出。故吴茱萸汤用于治疗肝寒犯胃或脾胃虚寒型呕吐,临床使用可加用砂仁、陈皮、云苓、法夏等和胃降逆。
3. 肝胃受寒,经行腹疼:痛经常与虚、寒、瘀三者关系密切。临床上遇有虚寒痛经的患者时,可予吴茱萸汤为基础温中祛寒,根据患者的具体情况再加用温经、养血、祛瘀之品。
4. 寒滞肝脉,肝寒疼痛:厥阴肝寒头痛、疝气腹痛、少腹冷痛等可用吴茱萸汤为基础方治疗。
5. 中焦虚寒,浊阴上逆:《伤寒论》少阴篇中说:“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”。故可用本方治疗中焦虚寒、浊阴上逆而致烦躁、眩晕、耳鸣、失眠、厥逆等证。
6. 肝脾虚寒,清气下陷:肝寒胃虚导脾气下陷可致肠鸣腹泻,脐腹作痛,胃中寒冷,喜温欲按,呕吐吞酸,多兼口吐清水,形寒肢冷,舌淡,脉沉等症,治宜温阳散寒,健脾止泻,用吴茱萸汤治疗。

肝寒犯胃吴茱萸汤证

〔原文〕少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(309)
【辨证提要】 本条少阴吐利,手足逆冷,烦躁欲死,似四逆汤证,而实与四逆汤证的阴寒内盛、元阳不振有别,本证轻而四逆汤证重,本证为中焦胃阳虚有寒,下焦肝寒犯胃,四逆汤证是全身阳衰阴盛重证。本证审证要点是“烦躁欲死”,是病人自觉症,胃脘不适殊甚,属肝寒犯胃,故治疗用吴茱萸汤暖肝,温胃,益气,降逆。
【病机关键】 肝胃虚寒,浊阴上逆。
【诊断依据】食谷欲呕,下利手足逆冷,烦躁欲死。
【鉴别要点】 309条吴茱萸汤证与296条“少阴病,吐利,躁烦四逆者,死”如何区别?
296条“少阴病,吐利,躁烦四逆者,死”是少阴危重之证,预后不好,其关键在于以“躁”为主,病人神昏躁扰不安,是正气不支,阴阳离绝之兆,故预后不好;而309条吴茱萸汤证,重在烦躁,以烦为主,是正邪剧争的表现,属阳证,表示病人正气尚盛,故预后好,可以用吴茱萸汤治疗。
1. 吴茱萸汤证
〔原文〕 干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)
【辨证提要】 本条为肝寒犯胃,胃失和降,故干呕;胃中有寒,下焦浊阴上逆,故呕吐清稀涎沫;寒邪循厥阴肝经而上犯巅顶,故巅顶头痛。厥阴肝寒,治当用吴茱萸汤暖肝温胃,泄浊通阳。
【疑难分析】
1. 吴茱萸汤在《伤寒论》中治疗什么病证?为什么?《伤寒论》中吴茱萸汤出现三次,一见于阳明病篇243条,其证为“食谷欲呕”,乃阳明胃寒气逆所致;二见于少阴病309条,其证为“吐利,手足逆冷,烦躁欲死”,乃少阴肾寒气逆所致;三见于厥阴病378条,其证为“干呕,吐涎沫,头痛”,乃厥阴肝寒气逆气致。三证都有呕吐,都有胃阳虚弱,寒浊上逆的共同病机,故都可用吴茱萸汤温中散寒,降逆止呕。
2. 厥阴呕吐有何特点?肝逆乘胃,呕逆多伴头痛。因厥阴肝的经脉挟胃贯膈,交会于巅顶,故肝气上逆,不仅冲胃,也会同时上冲巅顶。
【病机关键】 肝寒犯胃,浊阴上逆。
【诊断依据】 但厥不热,干呕,吐涎沫,巅顶头痛或昏沉,舌淡苔白滑,脉沉弦或弦迟。
【鉴别要点】 比较理中汤、吴茱萸汤治疗中焦虚寒证的异同:理中汤与吴茱萸汤均可治中焦虚寒证,理中汤所主中焦虚寒证与吴茱萸汤证比较,以虚为主要方面,寒湿为次要方面,故方中仅用干姜温阳散寒,用白术健脾燥湿,党参、甘草益气补虚;而吴茱萸汤证所治中焦虚寒证,与理中汤相比较,虚、寒均更重,且有下焦肝寒犯胃的机制,故治疗重用吴茱萸、生姜散寒温阳,人参、大枣,益气补虚。
〔原文〕 呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(377)
【辨证提要】 呕有寒热虚实之辨。此条脉弱、小便利为阳衰寒盛,虚寒呕吐所致,身有微热为阳气浮越,见有肢厥是阴盛格阳,故当用四逆汤类方急温其阳。
【病机关键】 少阴虚寒,肾关不固,浊阴犯胃。
【诊断依据】 但厥不热,呕吐,小便不利,脉弱。甚者小便反利,身有微热,肢厥不除。
【鉴别诊断】 四逆汤证呕吐与吴茱萸汤证比较:两证都是阳虚寒邪犯胃所致呕吐。吴茱萸汤证缘于肝寒逆胃,阳虚不甚,故用吴茱萸汤,重于温肝降逆,不在复阳。四逆汤证乃肾虚及胃,阳虚较甚,故用四逆汤回阳化阴,不在降逆。
〔原文〕 呕而发热者,小柴胡汤主之。(379)
【辨证提要】 呕而发热,为少阳主证之一。系相火内郁,胆热犯胃所致,治疗可用小柴胡汤和解。本条病机来路有邪犯少阳、厥阴转出少阳两种,临证不必拘泥,以辨证为准。
【疑难分析】 呕吐是阳明病吗?呕吐为胃气上逆的现象,但非阳明独有。六经受邪皆可直接或间接地干扰胃气的和降而出现呕吐。但六经的呕吐,病机各异,故可凭证鉴别。
1、太阳病有“鼻鸣干呕”,是寒邪袭表,肺胃气逆所致;
2、阳明病有“食谷欲呕”,是胃阳虚,胃虚不纳所致;
3、少阳病“喜呕”是胆火犯胃所致;
4、太阴病有“腹满而吐”乃脾湿阻胃所致;
5、少阴病的“吐利”,是肢厥而吐,因火不暖土,浊阴上逆所致;
6、厥阴干呕,且食入即吐,乃肝寒犯胃所致。
【病机关键】 厥阴中风,转出少阳。
【诊断依据】 恶风发热,肢体微厥,转干呕,但发热。
【鉴别要点】 发热而不恶寒,不在表也,亦不恶热,未达里也;呕本属里,但干呕无物,未入胃也,呕与发热并见,是在内外之间,表里之半也。
【治疗要点】 治法:因势利导,和解少阳。方药:小柴胡汤加减。

〔原文〕 呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈。(376)

【辨证提要】 呕家有痈脓,是谓因内有久热,气血腐败,痈脓停滞于内致呕,如脓毒得呕而出,则邪有出路,故治疗不当治呕,当解毒排脓,脓尽自愈也。
《金匮要略》吴茱萸汤证
【原文8】呕而胸满者,茱萸汤主之。
吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚
上四味,以水五升,煮取三升,温服七合,日三服。
【释义】本条论述胃虚寒凝呕吐的证治。呕吐而同时有胸部胀满的,用吴茱萸汤治疗。以方测证,呕而胸满是因胃阳虚乏,寒饮内停,以致胃气上逆而呕吐;阴寒上乘,胸阳不展而胸满,故治以吴茱萸汤散寒降逆,温中补虚。方中吴茱萸、生姜温胃散寒,和胃降逆,化饮止呕,人参、大枣益脾和胃,温中补虚。
【辨治要点】主证:呕吐清水,胃脘冷痛,胸满,舌淡苔白,脉弦滑无力。成因:胃阳虚乏,寒饮内停,胃气上逆。治法:散寒降逆,温中补虚。方药:吴茱萸汤(吴茱萸、生姜、人参、大枣)。

【原文9】干呕,吐涎沫①,头痛者,茱萸汤主之。(方见上)
【词解】①涎沫:“涎”,即黏滞的浊液,“沫”,即轻浮白色唾沫。涎沫,是浊液与唾沫相兼并见。
【释义】本条论述肝胃虚寒,浊阴上逆的呕吐证治。病人干呕,吐涎沫,又兼有头痛的,用吴茱萸汤主治。干呕是由于肝寒犯胃,胃气上逆所致;吐涎沫则是胃阳不布,寒饮内停之征;肝经上抵巅顶,肝气挟阴寒之邪循经上冲,故头痛,多见巅顶痛。本条与前条虽症状略有不同,然寒饮妄动犯上,中阳不足则一也。故都用吴茱萸汤一方统治,是属异病同治之例。方中主药吴茱萸既可温散胃中寒邪,又能泄除厥阴逆气。
【辨治要点】主证:干呕,吐清稀痰涎,头顶冷痛,舌淡苔白,脉沉弦无力。成因:肝寒犯胃,寒饮上逆。治法:散寒降逆,温中补虚。

《经方实验录》奔豚其一

初诊九月十六日始病中脘痛而吐水,自今年六月每日晨泄,有时气从少腹上冲,似有瘕块。气还则绝然不觉。此但肝郁不调,则中气凝滞耳。治宜吴茱萸汤合理中。
淡吴萸四钱 生潞党五钱 干姜三钱 炙草三钱
生白术五钱 生姜三片 红枣十二枚
二诊九月十八日两服吴茱萸合理中汤,酸味减而冲气亦低,且晨泄已全痊。惟每值黄昏,吐清水一二口,气从少腹挟痞上冲者,或见或否。治宜从欲作奔豚例,用桂枝加桂汤,更纳半夏以去水。
川桂技三钱 白芍三钱 生草钱半 桂心钱半
制半夏五钱 生姜五片 红枣七枚
拙巢注:服后全愈。

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