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2018-05-28 17:59 原文作者：桂芍堂 46.太阳病，脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，表证仍在，其人发烦，目瞑，剧者必衄，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。（康平本顶格文） 起先是太阳病，刻下脉浮紧无汗，发热身疼痛，八九日不解，表证仍在，表证指发热身疼痛。其人发烦，烦是皮肤不通之烦。目瞑，眼部血脉充血而瞑(具体什么感觉笔者也暂时没遇到过)，甚至发生鼻衄，所以然者，阳气重故也，是毛细血管的津液过于充盈的缘故，麻黄汤主之。 值得主意的是，本条没有提恶寒，系因全身的皮肤不足较轻微，仅是头面部皮肤不足严重。这种不恶寒在不完全性皮肤不足或局部性皮肤不足中常可见到。 另一种解读方式是条文没写恶寒，是省略句，因为开头已写了太阳病了，后头还写了表证仍在。可是有很多条文同样开头写太阳病，跟着却写了恶风或恶寒，又该怎么解释呢，仲景作风细腻严谨，不会出这种疏漏。更多的解读是干脆没注意到没写恶寒这个很重要的细节。 尽管如此，对于没写恶寒的解读还是要在实践中得到印证才能算数，所写只是推理。 47.太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。（康平本退1格文） 这条是解释发挥第46条的。 起先是太阳病，刻下脉浮紧，发热，身无汗，如46条所述，这是麻黄汤证。自衄者愈，毛细血管的血液压迫到一定程度，靠身体自身的力量冲破血管，自衄而愈。 这在现实生活中是可以见到不少实例的。但是也要分情况，不是所有的发烧都适合放血治疗，只有脉浮紧的麻黄汤证适合这种方法。 放血退烧原理是什么呢？人体周身的气血（血液、津液）循环有些关键部位（经络学称为穴位）容易形成不通畅，阻碍气血的正常运行，针刺、放血穴位，就能畅通气血，全身气血运行正常，病就能自解。麻黄汤证血脉里津液充盈，放血可以让原本充血阻塞的穴位重新通畅，全身气血也就通畅起来。而桂枝汤证血脉里津液不足，放血无益，但可以用针刺的办法刺激身体的应激点（穴位），针刺这类穴位后身体会有应激反应，迅速提 高穴位处气血的通畅能力从而使病得解。 48. 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，如此可以小发汗，设面色缘缘正赤者，阳气拂郁不得越，其人短气，但坐，更发汗则愈。（康平本顶格文） 已明确交待起初是个太阳病，因此冠词不再是起初病意思，而是刻下是二阳并病的意思。初得太阳病时发其汗，发其汗有可能是麻黄汤，也有可能是桂枝汤，汗先出不彻是说开始治疗时发汗不彻底，仍有部分表证没有完全解掉，同时因为发汗不彻底，里热没有全部随汗出，凝滞在身体里，因转属阳明，往阳明的趋势发展。续自微汗出，持续的微自汗出，这是外证仍有不解的缘故。不恶寒，这里的不恶寒也包括了不恶风，因为不是完全的肌表不足，身体对风寒不敏感，可以出现不恶风寒，如此可以小发汗，到这里为一小段。这段话非常重要，后世因为没有弄懂这句话，搞出个伤寒不能治温病，搞出诸多风温、温病、湿温、温疫的各种乱七八糟命名，关键就在这里－－没有厘清表证与恶寒的关系： （1）有表证不一定会恶寒，恶寒只有在完全的肌表不足情况下才会表现明显。证据就在本48条第一小段。续自微汗出，肌表不足，但不恶寒。 （2）不恶寒不一定没有表证。理由同上。 （3）有深部肌肉（平滑肌）不足更加不会有恶寒表现，如桂枝甘草汤，桂枝去芍药汤等。 （4）有恶寒也不一定是表证，如太阴病。 理清了表证与恶寒的关系，再来讲是什么原因造成汗出不彻底的？汗出不彻底为什么易合并阳明病？什么样的指征可以认为是汗出不彻转属阳明？ 汗出不彻的原因：可以是肌肉部分不足的桂枝证，也可以是皮肤部分不足的麻黄证，各以法治之。 汗出不彻对阳明病的影响：皮肤或肌肉打开不充分，热就易凝滞在皮下肌层或 肌肉层，同时，身体检测到体表仍有不足，里会不断的进行聚热，输送至体表，但热又凝滞不去，恶性循环，对人体健康形成不利影响。 汗出不彻，转属阳明的指征：什么样的指征可以认为是汗出不彻呢？ 既有肌表不足表现又有热在肌表凝滞不去，久久不愈的表现，这个热凝滞的部位虽然在表，但久久不愈，必是不断有里热产生，输送至肌表的缘故，有时候里热反而不是太明显，因为产生的里热都被输送往表了，如汗大出或鼻涕黄浓却没有大便干、渴等里热证候。 继续分析48条，第一小段说汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。如果仅仅是微自汗出，不恶寒这样的轻微病情，可以小发汗，桂枝二越婢一汤为这类疾病的主方。比例可以视寒热情况调整。无麻黄证的当去麻黄。麻黄证分完全性麻黄证与不完全性麻黄证。完全性麻黄证：发热恶寒无汗脉浮紧；不完全性麻黄证：喘、时身重、上体部水肿、身黄、身痒、脉微紧，这几个虽然有汗出，虽然脉不紧，但仍可适量予麻黄。对于平素心怔悸或血虚的病人宜慎用麻黄。本条续自微汗出、不恶寒，有桂枝证但无麻黄证，当去麻黄。 二小段举了汗出不彻转属阳明较严重的情况，也是续自微汗出，不恶寒，但是有面色缘缘正赤，就是面色一层薄薄红色，这种面红色不是因里热造成的，而是皮肤头面部完全没有打开的表现，其人短气，全身皮下肌肉布满水湿，但坐不得卧，还应当会有身重，乍有轻时，这必定是皮肤不足的状态很严重，里热凝滞也很重的情况，大青龙汤主之。 大青龙汤第39条，脉浮紧、发热恶寒，明确警告必须是无汗才可以用。大青龙汤第40条，脉浮缓，可以是微自汗出，可以是不恶寒，这是局部的皮肤不足严重状态，没有对汗出的特别警告语。 尽管如此，大青龙汤为发汗最峻剂，40条、48条有汗出用大青龙汤的辨证较复杂，初学者难于把握，当谨慎处之。 |
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