张世民、胡孙君团队专访：四象限分型｜分型专题

「四象限」分型是目前接受程度很高的方法，而且在近年来得到了持续的完善和发展。本期张世民与胡孙君医生团队将与读者朋友们一起分享该方法的方方面面，并谈谈他们对于胫骨平台骨折分型的理解。

最新版的四象限分型[1]

介绍一下团队

我们来自同济大学附属杨浦医院，主要研究胫骨平台骨折、老年髋部骨折和四肢远端带蒂穿支皮瓣，近年来在国际的骨科杂志上分享了一些研究和思考。

同济大学杨浦医院

为什么提出“四象限”分型？

我们对胫骨平台后侧骨折的认识，最早始于孤立的后外侧骨折。2009 年我们在 AOTS 杂志发表论文[2]，讨论了孤立的后外侧骨折的特点与治疗，采用的是 1996 年 AO/OTA 分类。该分类在原 5 级数字字母的基础上，增加了第 6 位的括号内数字，作为骨折累及部位的特别标识，共 4 个区域：

• 前外（antero-lateral）
• 前内（antero-medial）
• 后外（postero-lateral）

• 后内（postero-medial）

如：后外侧单纯劈裂 41B1.1(4)，后外侧单纯塌陷 41B2.2(4)，后外侧劈裂塌陷 41B3.1(2) 。

此时我们就感觉到，应该将后外侧平台划分为一个独立的区域，因为临床上有这种孤立的骨折类型，由此在 2011 年 JOT 的一篇关于后外侧平台骨折的入路选择中[3]，提出了四象限的概念。

“四象限”分型的亮点是？

象限的概念，着眼点是胫骨平台上方的关节面（articular quadrant）；而柱的概念，关注点是胫骨平台的周缘皮质（cortical column），因此柱分类里有 0 柱骨折。目前也有学者将四象限分类称为四柱分类。

四象限将胫骨平台后柱进一步分为后内与后外两个部分，或者两个亚柱（sub-column），是有其优势的：

• 后内、后外骨折可单独孤立地发生。正是孤立的后外侧平台骨折，促生了四象限分类的提出；

• 后内、后外骨折可同时发生（双后髁骨折）；

• 后内、后外骨折可与其他区域联合发生（二象限、三象限、四象限）；

• 后内、后外骨折的形态特征不同：后内侧绝大多数为劈裂剪切骨折，很少见到关节面的粉碎、塌陷；而后外侧的关节面压缩塌陷骨折很常见，当然也有劈裂剪切骨折的类型；

• 后内、后外骨折的手术入路不同：后内侧骨折的入路很明确；而后外侧骨折的入路则多种多样，目前报导的有 10 多种，争议很多；

• 后内、后外骨折的复位与内固定机制也有所不同：后内侧骨折往往不用显露关节面，只要其皮质尖齿获得了解剖复位，关节面就恢复了平整，可以抗滑支撑（anti-glide-buttress）固定；而后外侧骨折往往需要显露关节面，进行撬拨抬起植骨填充，关节面需要排筏固定（raft）。

自己在临床上会用哪个/哪些分型？原因是？

首先是基于平片的 Schatzker 分类，然后是基于 CT/3D 的三柱/四象限分类。

Schatzker 分型，简单实用，每种类型也对应着初步、概略的治疗方案选择。比如：一个切口还是两个切口，一块钢板还是两块钢板等，医生之间符合率比较高。Kfuri-Schatzker 在 2018 年提出的改进版分类，在原 6 型的基础上，增加了四象限理念，这与我们国内采用的三柱/四象限，是一样的。

三柱/四象限分类，更加明确了冠状面骨折的情况，尤其后侧（屈曲损伤）、前侧（过伸损伤）。对制定详细的内固定治疗方案很有帮助。

怎么看待近年来的胫骨平台骨折分型“百花齐放”、“百家争鸣”？

胫骨平台解剖结构的复杂性（关节面、辅助结构、软组织）、损伤机制的多样性、骨折形态的多变性，以及临床影像技术的进步，是形成近十余年来胫骨平台骨折分类的“百花齐放”、“百家争鸣”现象的土壤。

新近所提出的骨折分类，都是更加突出了骨折的某一个或某几个特征，比如：关节面部位、周缘皮质、非关节面结构（髁间棘、胫骨结节、腓骨头）、软组织（韧带、半月板、血管神经）、损伤机制等。这些新分类，对深刻理解胫骨平台骨折的特征，是很有帮助的。在临床工作中是否方便、实用，是决定分型能否被广泛接受的关键。

包罗万象的胫骨平台骨折分类是不存在的，也是不会被广大临床医生所使用的。比如，已经存在了 30 余年的 AO/OTA 分型，仅在骨折形态上就有 18 种之多（41B 型、C 型），临床医生很少使用。

好的骨折分型应该具备哪些特征？

这方面，AO/ASIF 创始人 Muller 教授明确提出了骨折分类的 6 个功能。我们认为，最重要的是 3 个：

• 反映损伤程度

• 指导治疗方法

• 预测治疗效果

未来骨折分型会如何发展？

不反对继续有新的分类方法被提出，因为它总是反映了某一方面的突出特征，有利于提高学术界对这类损伤的细化认识。从临床实用的角度看，Schatzker 分类结合四象限分区，基本能满足需要；从临床科研的角度看，录入众多参数并赋予不同系数的计算机分型，可能更容易筛查出影响治疗效果的关键成分。

回到骨折诊治本身，未来的方向在哪？

目前的分型，主要从“部位 形态 机制”等方面，加深了对胫骨平台骨折的认识，尤其是对冠状面骨折的认识。但从胫骨平台骨折的治疗效果看，似乎并没有革命性的提高。比如，临床上有不少医生从来不放后侧冠状面钢板（无论后内还是后外），最多就是内外侧两块钢板，但其最终的治疗效果也不差。

个人感觉，微创 力线 关节面，可能是取得优良效果的关键，也是今后的发展方向。

作者 / 张世民、胡孙君团队

团队简介

相关文献

1.Chang SM, Hu SJ, Du SC, Ma Z, Xiong WF, Yao XZ. Four-quadrant/column classification of tibial plateau fractures. International orthopaedics. 2018;42:725-727.

2.Chang SM, Zheng HP, Li HF, et al. Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2009;129:955-962.

3.Chang S-M. Selection of Surgical Approaches to the Posterolateral Tibial Plateau Fracture by Its Combination Patterns: Journal of Orthopaedic Trauma. 2011;25(3):e32.