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动－静脉内瘘 一、定义: 是指将邻近的动脉、静脉血管，通过外科手术吻合起来建立的血流通道，通过这个通道动脉血流至静脉内，静脉由于血流量增加，压力增高，静脉血管扩张，形成动脉化的血管。 二、目的: 动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路 安全、血流量充分(200~300ml／min) 、感染机会少 达到便于穿刺的目的 延长使用时间，一般内瘘的使用可维持4～5年 不影响患者的日常生活 三、术前准备: 常规术前检查:心电图，生化检查，术前免疫，凝血系列 双上肢血管彩超，便于选择手术部位。（先非惯用侧，即左侧多用，后惯用侧；先远心端后近心端 ） 手术部位选择原则:预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 达到手术指征，病情稳定，感染控制。 术区皮肤完整清洁，保护预术区血管，必要时术区备皮。 术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓药。 四、术后护理: 病情观察: “视”:观察伤口局部状况，包扎松紧是否适宜，远端肢体是否肿胀，可适当抬高或肢体肿胀明显让患者将肢体举过头顶。 观察局部有无渗血渗液，必要时通知医生换药。 “触”:可扪及吻合血管震颤音。触摸肢体末端皮温，保证远端肢体血液供应。 “听”:用听诊器可听见血管吹风样杂音。 “问”:询问患者有无肢端麻木，肢体活动障碍等不适主诉。 休息与体位: 尽量保持健侧卧位，避免术侧肢体受压。 用软枕头抬高术侧肢体，一般略高于心脏位置。 伤口护理: 术侧肢体衣袖宽松，避免受压 术侧肢体只用于血液透析通路。禁止在术侧肢体进行其他任何医疗护理操作（包括静脉穿刺，静脉采血以及测量血压） 促进局部伤口愈合以及动静脉内瘘的成熟。 可使用局部远红外线理疗（鹅颈灯），具有很高的辐射频率和更好的穿透性，它可以加速血液循环，改善新陈代谢，消炎，杀菌，加速伤口的愈合。 理疗距离以10-50cm为宜，避免灼伤局部皮肤。 保持伤口的清洁干燥，渗血或渗液多时通知医生换药。 功能锻炼: 术后指导患者可轻微活动手指，术后三天指导患者活动腕关节，以及手部的抓握运动，恢复期（术后几天？）使用握力球或橡皮球，每天2~3次，每次5-10分钟。避免术侧肢体手持重物。 用药护理: 遵医嘱使用扩张血管，改善微循环药物。 遵医嘱使用抗凝药物，防止内瘘血栓形成。 五、手术成功指征 局部水肿完全消退、血管吻合口愈合良好以及静脉动脉化出现明显的血管杂音均提示内瘘成熟，一般需要3个月左右。 六、并发症 血管狭窄 表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。 血栓形成 手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。用多普勒超声可准确测定血栓的部位。处理上可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。 静脉窃血综合征 见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿病患者。其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静脉，因此造成指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。故应选择端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡动脉结扎。 肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。 假性动脉瘤 主要由于内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。 充血性心衰系由于动静脉短路所致回心血量增加。一旦发生，可采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。 感染较少见。化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。 |
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