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中国血液透析用血管通路专家共识 (第 2 版)中指出良好动静脉内瘘的指征： 1. 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。 2. 测定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段静脉内径 5 mm，距皮深度小于 6 mm。 但在内瘘使用过程中会遇到各种各样的问题，那如何处置呢？接着看下去吧！ 1 内瘘感染 典型炎症表现 内瘘局部或沿静脉走形的红、肿、热、痛。吻合口部位的感染，有破裂出血可能，严重局部感染会发生脓肿，可能因感染失控引起静脉炎及全身性败血症。 左右滑动查看 👇👇👇   图片来源（作者提供） 内瘘感染常见原因 ① 未做好穿刺点保护，不注意手臂皮肤清洁，病人凝血功能差，回家后穿刺点渗血，创可贴脱落造成污染，穿刺点潮湿或出汗等。 ② 患者抵抗力差、营养不良、贫血、高磷，皮肤干燥、瘙痒，频繁抓挠，造成穿刺部位皮肤破溃、感染。 ③ 穿刺部位皮肤有感染灶、局部水肿、营养不良，临近感染灶扩散等。 ④ 医源性因素：无菌操作不规范、穿刺点处针头外露、无菌切口非手术室环境下暴露细菌滋生。 内瘘感染常见处置 ① 建议保持内瘘侧肢体清洁、干净，透析日在家洗净； ② 莫匹罗星软膏外用，口服或者静脉使用抗生素治疗； ③ 必要时手术。 2 动脉血肿 彩超下可以清晰看到血肿范围，其内可以彩色血流信号，血肿内部血流瘀滞，局部出现血栓形成，随时间延长，如血肿周围 「 包膜 」 硬度高，可能会导致瘤体血流信号停止，即便如此，其血肿触之张力仍然很高。 左右滑动查看 👇👇👇   图片来源（作者提供） 动脉血肿临床特点 血肿形成更快，松解止血带更要谨慎，可能需要 3~4 h 或更长时间，血肿张力高，触之如同摸篮球或足球，疼痛程度严重，个别患者可能因持续血肿导致骨筋膜室综合征，严重时可能危及生命，此种血肿是需要引起医生护士高度重视的血肿，往往需要急症手术干预。 彩超下评估动脉血肿特点 血肿非常明显，彩超下可清楚见到血肿与动脉血管的关系，如血肿内明显搏动性血流，彩超下清晰可见，往往需急症限期开放手术。术前常规冷敷或使用 50% 硫酸镁湿敷，此类血肿出血量大，部分患者可能出现失血性休克。 3 静脉血肿 左右滑动查看 👇👇👇     图片来源（作者提供） 静脉血肿临床特点 血肿张力不高，触之比较柔软，疼痛程度与动脉血肿相比较小，但患者对疼痛耐受度不同而由差异。 彩超下评估静脉血肿特点 较明显的血肿，彩超下可见到血肿与静脉血管的关系。 静脉血肿处理 如血肿内无搏动性血流，大多不需要手术干预，可在 72 h 内冷敷或使用 50% 硫酸镁湿敷促进血肿吸收或消散。 静脉血肿往往不会有非常明显的搏动性血流，如有少许血流，可酌情给予适当加压，待其止血，再复查超声，同时建议复查血常规、生化指标、凝血功能等。 说明：静脉血肿也有可能引起严重肿胀的情况，严重的静脉血肿，仍需要考虑手术治疗。 4 内瘘穿刺点渗血 这部分内容公众号有单独出过文章，点击下方蓝色字即可查看原文。 5 内瘘规范换药 ① 消毒 3 遍，每次逐渐缩小； ② 消毒范围距离切口边缘 3~5 cm； ③ 敷料边缘至少距离切口 3~5 cm 以上； ④ 敷料要求至少 3 层以上！ 来看一个错误示范：切口 3 cm，敷贴 3*5 cm，敷料部分长度 3 cm。  图片来源：作者提供 提醒：即便是患者切口使用碘伏消毒后，尚未干燥，强烈不建议晾干，因血透室属于 III 类环境，非 I、II 类环境，容易发生感染。 6 瘤样扩张 瘤样扩张原因
处置方法：
左右滑动查看 👇👇👇   图片来源（作者提供） 7 球囊扩张术 血管狭窄是血管通路最常见并发症，血管重塑和内膜增生是其重要的发病机制，血管通路的介入治疗在血管通路相关并发症的应用越来越广泛。 经皮血管腔内血管成形术是治疗静脉或动脉狭窄性病变的技术，是维持或挽救动静脉通路的有效方法。 影像学检查证实动静脉内瘘存在需要干预的狭窄，并伴有血流量不足，难以满足血液透析治疗需求的患者。 左右滑动查看 👇👇👇 图片来源（作者提供） 中心静脉导管 常见的并发症主要是感染和血栓，如果留置时间比较长，还可导致中心静脉狭窄。 自体动静脉内瘘 可见到的并发症有内瘘狭窄、血栓、手和肢端缺血，如果瘘口过大，还可能产生心衰的情况，包括常见的文丘里现象。 人造血管动静脉内瘘 并发症和自体内瘘是差不多的，可能会出现血栓、狭窄、假性动脉瘤以及血清肿等情况。 8 肿胀手综合征 肿胀手综合征临床表现
针对中心静脉狭窄或局部分枝可能引起的肿胀情况：给予 DSA 下球囊扩张术或手术干预。 左右滑动查看 👇👇👇 图片来源（作者提供） 9 内瘘闭塞 常见原因及处置 狭窄 瓣膜狭窄、流入道狭窄、流出道狭窄，对于存在狭窄的患者，警惕透析过程中可正常使用，下机后内瘘闭塞可能性。 低血压 降压药物过量？超滤过大？ 局部压迫或持重物 个别患者存在持重物过久或睡眠中压迫现象。 划重点：强调早期发现，早期处置，可采用手法揉栓（需专业人士），但需注意再通后，再闭塞可能，需续接尿激酶溶栓治疗，发现不及时的内瘘闭塞，无法手法揉栓，需要考虑手术重建。 下图是不应该出现的情况，上机前未充分评估内瘘功能，上机后无法引血才发现内瘘闭塞。 图片来源：作者提供 10 内瘘侧肢体疼痛 疼痛时间 ① 非透析日；② 透析中；③透析后疼痛。 内瘘疼痛常见情况 ① 穿刺点至头静脉弓持续胀痛，拔针后缓解，相关因素：头静脉弓狭窄、血管扩张、静脉高压、血管钙化、周围神经等； ② 窃血综合征，常见于糖尿病病史长、动脉硬化重的患者，常表现为手部活动时疼痛或静息痛、发凉、麻木，透析过程中加重，甚至会发横经久不愈的溃疡。 ③ 针尖处疼痛，常见原因：局部血管狭窄（针尖贴到血管壁上时导致血液循环不畅，此外透析过程中也会由于手体位的改变使针头触碰血管壁造成疼痛）、血管痉挛、血栓形成、局部钙化、缺血性疼痛、穿刺因素。 需要引起高度重视的疼痛 带有血肿等疼痛，切忌松止血带。 肌筋膜综合征 常有激痛点，需排除大神经损伤。 11 提倡绳梯穿刺，血管较深的病人 请通路医生画出穿刺路线图 左右滑动查看 👇👇👇 图片来源（作者提供） 12 天冷了，内瘘保护小细节 新建内瘘启用后是最经不起折腾的，拔针后压迫力度过重会造成内瘘血管破裂。 穿刺成功却拔针失败，不及格！ 穿刺后未对患者进行安全宣教或未对患者采取合适约束，造成透析过程中患者不自主抬动穿刺侧肢体，造成穿刺针刺穿血管壁造成血肿。 患者下机后，习惯性使用内瘘侧手臂扶床栏实力，造成内瘘血管张力过度破裂血肿。 患者在日常生活中使用内瘘侧肢体提重物（多少公斤算重物？你觉得没问题的都算，包括三五斤水果），提重物也容易造成血管损伤。 图片来源：作者提供 特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 策划 | 黄文迪 投稿 | huangwendi@dxy.cn 题图 | 作者提供 配图 | 作者提供 |
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