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中医专家对高尿酸血症的临证经验分析 高尿酸血症（HUA）的发病率逐年上升，且有年轻化趋势。HUA的中医命名尚无统一标准，部分学者依据筋骨关节疼痛难忍、麻木不仁或屈伸不利、甚则肿胀变形等症状，将其归结为中医学“痛风”的范畴。《张氏医通》云：“痛风一征，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之弊，《金匮》名曰历节，后世更名曰白虎历节。”然多数患者发病初期并无明显症状，部分学者认为，简单地将HUA归于“痛风”不妥，因此对其中医病名提出不同观点：朱良春认为中医之痛风是广义的痹症，而西医学之痛风则是指嘌呤代谢紊乱引起HUA的“痛风性关节炎”及其并发症，所以病名虽同，概念则异，创立“浊瘀痹”新病名；仝小林则将HUA与糖尿病、血脂代谢紊乱统称为“膏浊病”。 1朱良春 朱良春教授继承发展丹溪学说，首创“浊瘀痹”病名，认为该病主要原因在于湿浊瘀滞内阻，对于发病机理，先生认为“痰湿瘀滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊淤，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则破溃，渗溢脂膏，或郁闭化热，聚而成毒，损及脾胃”，并指出“凡此皆浊淤内阻使然，实非风邪作祟”，其病理特征在于“脾肾失健，清浊代谢紊乱”。患者先天禀赋不足或是年老体衰，抑或恣食肥甘厚味，均可造成脏腑功能失调，尤以脾肾功能失司为主。肾为先天之本，肾精、肾气及其分化的肾阴、肾阳在推动和调控脏腑气化的过程中起着重要的作用，且尿液的生成排泄依赖于肾气的蒸腾和固摄，粪便的排泄亦与肾气的推动和固摄有关；脾为后天之本，主运化水液及水谷精微，肾的精气有赖于水谷精微的培育，而脾胃转化水谷精微则必须有肾阳的温煦，故有“非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”之说，若脾肾功能异常，则清浊代谢紊乱，形成湿聚痰凝血瘀之症。 在治疗上，朱教授坚持“泄化浊瘀”，贯穿疾病始终，并注重标本兼治。具体而言，急性期患者以疼痛为主症，治疗当以泄化浊瘀为主，重用土茯苓；慢性期和间歇期在泄化浊瘀基础上，辅以调理脾肾，加用白术、茯苓、女贞子等药物。 朱教授用药灵活，常用药物有土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕砂、炙僵蚕、地龙等，每重用土茯苓为主药，取其健胃、祛风湿之效，意为脾胃健运则营卫从，风湿祛则筋骨利，且土茯苓用量较大，最多可至120g，配伍萆薢，则泄化瘀浊之力大增。朱教授曾云：“痛风日久，绝非一般祛风除湿、散寒通络等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类，取其搜剔钻透，通闭解结之力。”因此常在处方中加入虫类药，多获良效。朱教授悉心研究痛风病，创立“痛风方”，方中以土茯苓、萆薢、威灵仙等泄浊解毒，佐以桃仁、土鳖虫、地龙等活血化瘀之品，颇具疗效。 朱教授治疗HUA从脾肾论治，脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾功能正常，则先天后天相互资生，气血津液代谢有常。药物上，土茯苓甘淡平，入肝胃二经，可解毒、除湿、通利关节；萆薢苦平，入肝、胃、膀胱经，功可去浊分清，临床常以二药相伍，再结合患者实际情况，辨证施治，佐以健脾化湿、活血通络之药。卢晓峰等对36例痛风性关节炎患者采用朱良春痛风方加味治疗，有效率为88.9%，从临床上验证了朱良春痛风方治疗痛风性关节炎疗效。 2路志正 路志正教授治病善于从湿邪入手，着重调理中焦脾胃，认为HUA以疼痛为主要表现，风寒湿为诱因，筋脉闭阻不通为病理特点，故将本病命名为“痛风痹”。本病高发人群常有下列特征：饮食不节，多食肥甘厚腻、长期大量饮酒，起居无常，缺乏锻炼，或是先天禀赋不足，脾胃虚弱。先天、后天的因素均可导致脾胃升清降浊失司，脾虚生湿，聚湿成痰，痰瘀化热，蕴热成毒，则导致气血壅滞，经络不畅，故发为疼痛。又因湿为阴邪，性趋下，故路教授言其“源于中焦，流注下焦，病于下肢”，治以健脾祛湿，配合疏风泄热、清热解毒等。具体来说，急性期患者以局部红肿疼痛、活动受限为主，治以清热利湿、通络止痛，方选痛风冲剂一号（路志正经验方）：黄柏、薏苡仁、丹参、虎杖、青风藤、益母草、防己、川牛膝、豨签草、秦艽、威灵仙等；慢性期则痛不明显，治当健脾益气、补肾通络，方选痛风冲剂二号（路志正经验方）：黄芪、丹参、防己、青风藤、鸡血藤、赤芍、桂枝、炒白术、茯苓、泽泻、络石藤等，同时可加用部分活血通络药外敷缓解症状。 高尚社总结路教授治疗痛风医案，患者腹部胀满、矢气觉舒，病因病机在于肝郁气结、肝木横克脾土，脾胃不和、脉络阻滞不通，不通则痛，治当健脾疏肝，通络止痛，肝胃同治，气血双调，清热与解毒并进，祛湿与化浊同施，疗效显著。 3李振华 李振华教授认为HUA病机在于脾虚为本，湿浊为标。患者素体脾虚，或是后天饮食不节，导致脾失健运，湿浊内生；加之风寒暑湿等外邪侵袭，气血凝滞，阻滞经络，则湿浊内聚，日久瘀而化热，流注关节，闭阻经脉，气血运行不畅而发为浊瘀痹。故治本之法在于健脾以绝湿浊之源，辅以清热通络之法。急性期症状以关节红肿疼痛、活动受限为主，可伴发热、头痛、舌红苔黄腻、脉滑数等，证属风湿热痹，治以清热利湿、通络止痛，方用三妙丸、白虎桂枝汤加减；慢性期则表现为关节反复疼痛，局部皮肤暗红，甚则关节变形，局部破溃，该期则从脾入手，治以健脾除湿，适当予以清热通络之法，方用四君子汤、桂枝白虎汤、桂枝知母汤、三妙散四方加减，意为脾健则湿浊无化生之源，共奏健脾、化浊、通络之功。 4吕仁和 吕仁和教授认为部分HUA患者可伴痛风性关节炎，或痛风性肾病，其在整体观念和辨证论治总体思想指导下总结出对病分期辨证论治、对病辨证论治、对病论治、对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证相结合论治6种具体方法。无症状期HUA为本病最佳治疗时期，根据临床症状分为肝郁气滞、阴虚肝旺、痰湿困脾、气阴两虚4型，根据各型临床表现，分别施以疏肝解郁、养阴柔肝，行气泄浊、燥湿化痰，运脾利湿及益气养阴、清利湿热之法。结合患者肢节疼痛及后期HUA肾损害如蛋白尿、尿酸结晶形成所致的血尿等相关临床表现，在辨病辨证的基础上，针对主症或重要兼症，“对症论治”：如疼痛遇热加重选用水牛角、地黄、牡丹皮、赤芍、黄柏等寒凉药；得热减轻选用桂枝、细辛、制川乌等辛温药；关节僵硬、变形选用白芥子、炙僵蚕、炮山甲、皂角刺等活血通络药；蛋白尿选用芡实、金樱子等益肾固精药；血尿选用三七粉、血竭粉等止血药；尿路结石选用金钱草、海金沙、鸡内金等通淋排石药，均取得较好疗效。对于HUA患者，吕教授同时强调饮食控制，避免摄入高嘌呤食物（海鲜类、坚果类等），同时多饮水，适当碱化尿液，防止尿酸结晶形成损伤肾脏。 5仝小林 仝小林教授认为脾胃为后天之本，主运化水谷精微，过食、嗜食皆可导致中焦脾土壅滞，精微堆积，化而为浊，形成膏浊病，故血尿酸异常与胃肠关系最为密切。HUA患者早期可无异常，严重时可见局部红肿疼痛，甚至关节僵硬、变形，活动受限，因此治疗需从整体辨治，把握通腑泄浊大法，初期重在治腑，活血化瘀，中期重在治节治脏，化浊消肿、清热燥湿、通淋排石，病变晚期则活血定痛，重视通络大法，临证常用大黄黄连泻心汤治疗实证，虚证则以防己黄芪汤为基础加减用药。对于关节红肿疼痛者可选择运用四妙丸、上中下通用痛风方及当归拈痛丸。 结语 先天脾胃功能不足，或恣食肥甘厚味、饮食不节导致的后天脾胃功能异常，仍然是HUA 发病的主要因素。脾胃功能受损，则清浊运化失司，故尿酸生成增多。结合现代人暴饮暴食，或恣食肥甘厚味等不良生活习惯，从脾胃论治HUA，也就是从尿酸产生的根源上进行干预，仍是治疗本病的根本所在。 尽管中医之肾与西医之肾不尽相同，但中医学认为肾主水，调节人体水液平衡：水液在胃、脾、肺、三焦、膀胱、肾的共同作用下，清者运行于脏腑，浊者化为汗液及尿液排出体外，这一过程尤其依赖于肾脏的功能。因此治疗时除健脾化浊之法外，应适当选用补益肾脏或通利二便药物以增加尿酸排泄。 原文：周倩，金化男，孙鲁英.中医专家对高尿酸血症的临证经验分析，北京中医药，2016年03期 |
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