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I导读：麻杏石甘汤里用的麻黄是开达肺气？还是疏散风寒？麻杏石甘汤是治疗风热闭肺还是表寒里热？您一定有自己的理解和看法。比如作者认为气温不高，何来风热？小编的看法是：风寒风热并不单单关乎气候，而是外感病邪身体的一种反应状态。 我们这里是个致力于中医成长的平台，未必您的想法就是准则，但是勤于思考是提高的关键一步，欢迎大家畅所欲言。（编辑/千诚） 麻杏石甘汤的病机是风寒郁热 作者/农必华 麻杏石甘汤《伤寒论》有两处。 第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。” 麻黄四两，杏仁五十个，甘草二两（炙），石膏半斤，右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一升。 第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 麻杏石甘汤在临床运用很多，但是对于其病因病机以及适应症，历来就很有争议。有医家、医者认为：麻杏石甘汤具有辛凉宣泄，清肺平喘的功效，风温、风热外感时方可使用，麻黄的作用是开达肺气，协杏仁以定喘，不是辛温发汗解表。石膏重用至半斤，为麻黄一倍之量，从而制麻黄之温，使全方为辛凉之性，可用于热壅于肺之病症，如喘嗽，呼气热急，鼻翼煽动，口渴，高热不退，脉滑数者，是治疗风热闭肺证的代表方剂。 后世温病学家多用于风温，如清代医家王子接《绛雪园古方选注》：说“麻黄开毛窍，杏仁下里气，而以甘草载石膏辛寒之性从肺发泄，俾阳邪出者出，降者降，分头解散。”清代医家王泰林更直接明白说：“用麻黄是开达肺气，不是发汗之谓，重用石膏急清肺热以存阴，热清喘定。” 有医家认为：麻杏石甘汤具有发散风寒，泄热平喘之功效。大剂量麻黄外散风寒，石膏清里热，杏仁下气止咳平喘，炙甘草调和诸药以及顾护胃气，防石膏之甘寒。 著名中医家蒲辅周认为：“支气管炎，外寒内热，无汗而喘，不汗出而烦躁者，大青龙汤发之。麻杏石甘汤亦治寒包火，有汗无汗，汗出不彻者，皆可用。” 现代医家倪海厦认为：“凡是看到病人表寒里热的时候，就用大青龙汤” 。 我赞同蒲辅周老先生和倪海厦前辈的观点，认为麻杏石甘汤适用于外寒内热，也就是寒包火证，其病机是外有寒邪，内有郁热。该方寒温同用，散清同调，麻黄辛温，发汗散寒，石膏辛寒，清泄郁热；升降同用，麻黄辛温，发散风寒，宣肺平喘，杏仁肃降肺气，一升一降，共凑宣肺平喘止咳之效。
病例一： 陈某，女，2000年生，贵州人。2019年11月13日因“咳嗽一周”就诊，起初鼻塞流涕，涕稀色微黄，伴有少许咳嗽。刻下症见：咳嗽频，鼻塞，涕质稀色微黄，痰色微黄，全身困倦乏力。平素时有夜间盗汗。双脉浮紧，舌质淡红，苔白少。 病情分析：患者咳嗽已有一周，现咳嗽频，鼻塞，涕色微黄，痰色微黄，从症状来看，与风热感冒、咳嗽很相似，但仔细分析，病情并非如此。从病因来看，南宁当时气温较低，大概20度左右，何来的风热？从发病初期来看，发病初期鼻塞流水样鼻涕，质清稀色微微有点黄，这是明显的风寒感冒；现在患者还伴有全身困倦乏力，这也是风寒束表的明证。从脉象上看，双脉浮紧，这是太阳伤寒的脉象。随着病情的发展，咳嗽加重了，痰、涕颜色变得更黄了。这是什么机理？患者受到的寒邪比较重，束缚体表，加上患者身体比较好，抗病能力强，正邪斗争激励，产生大量的热气无法散发出体外，被寒邪困郁于体内而产生了热象。 诊断：咳嗽（风寒郁热）。 发散风寒，内清郁热，方选麻杏石甘汤加味： 麻黄20克，杏仁15克，石膏50克，炙甘草10克，白前10克，辛夷花15克，荆芥10克，防风10克，桔梗15克，桑叶30克，麻黄根15克。农本方，3付，每日一付，分两次冲服。 第二天下午微信回访患者，答复“好多了”。 该方以麻黄发散风寒为君，石膏清除郁热，杏仁降肺气化痰止咳，白前、辛夷花、荆芥、防风、桔梗疏风理肺止咳，均为臣，桑叶、麻黄根养阴止汗，为治盗汗之常用药，为佐，炙甘草调和诸药为使。 病例二： 向某，女，1987年生，32岁，湖南省长沙市人。2019年12月8日因“鼻塞咽痛3天伴头痛半天”就诊，病史：起初流清涕，咽痛，未治疗。刻下症见：鼻塞流黄涕，咽喉疼痛明显，头痛，无全身酸累乏力，无发烧，无咳嗽。双脉沉，舌质淡，苔白少，双肺听诊无异常。 病情分析：患者咽痛明显，鼻塞流黄涕，很像风热感冒，但患者刚发病时鼻塞，流清涕，是风寒外感的症状，也就是太阳病。根据“但有一分寒象，便有一分寒邪”的原则，患者起初流清稀鼻涕，判断为风寒感冒。风寒没有得到及时祛除，加上患者年轻体健，卫气不能外达而郁闷于内发生咽痛。 诊断：太阳病（风寒郁热），发散风寒，内清郁热，方选麻杏石甘汤加味： 麻黄25克，杏仁15克，石膏50克，炙甘草10克，柴胡10克，黄芩10克，白前10克，炒苍耳子10克。3付，每日一付，分两次冲服。 第二天微信回访，答复“鼻子基本不堵了，但喉咙还有些痛”。 方中重用麻黄开泄腠理，透发毛窍，长驱直入地把寒邪驱除出体内，杏仁理肺下气止咳，二者一升一降，合而为君；石膏清热，利咽，柴胡、黄芩清少阳之火（即相火），取小柴胡汤之意，三者为臣；苍耳子祛风通窍，白前微温，降气化痰止咳，二者合而为佐，炙甘草顾护脾胃，调和诸药为使。 病例三： 尹某，男，1954年生，65岁，湖南省慈利县人。2019年12月8日因“咳嗽3天”就诊，刻下症见：咳嗽，咽痛明显，呼气热，痰少，鼻涕色白，伴有胸闷，头晕，全身疲劳，无气喘。双脉沉细，舌质淡，苔白，双肺听诊无异常。 病情分析：患者咽痛明显，呼气热，但是鼻涕色白，伴有全身困倦疲劳，分析、鉴别关键点在哪？我们还是要从病因分析，这点很重要。南宁已经进入冬季，当时气温较低，大概20度左右，何来的风热？从脉象上看，双脉沉细，不是外感的脉象（我个人认为不是所有的外感病都会出现浮脉），也就是不是太阳病的脉象（何为太阳病？个人观点是风寒暑湿燥火六邪浸入人体而在体表肌肤发生的疾病都是太阳病，不管是风寒还是风热风温都是如此，所以可以有太阳中风、太阳伤寒、太阳风温等），我们要舍脉从症。舌质淡，苔白，表明无热象。结合患者体质，尽管已有65岁，但身体壮实健康，平素无不适。 诊断：太阳病（风寒郁热）。 病机是：患者感受到的寒邪比较重，束缚体表，毛孔闭塞，卫气不能外达而郁闷于内故咽痛。 以发散风寒，内清郁热为法，方选麻杏石甘汤加味： 麻黄35克，石膏50克，甘草10克，杏仁15克，黄芩10克，葛根60克，辛夷花15克，桔梗15克。3付，每日一付，分两次冲服。 第二天微信回访患者，答复“吃了3餐药基本全好了”。 方中重用麻黄开泄腠理，透发毛窍，长驱直入地把寒邪驱除出体内，杏仁理肺下气止咳，二者一升一降，合而为君；石膏、黄芩清热利咽，葛根升发阳气，生津解肌，取葛根汤之意，三者为臣；辛夷花祛风通窍，桔梗利咽理肺化痰止咳，二者合而为佐，甘草顾护脾胃，调和诸药为使。 按语： 风寒感冒、咳嗽、发热之风寒郁热的证型与风热感冒、咳嗽、发热很相似，需要医生有较好的中医思维，能透过症状、病因、脉象等识别病机，鉴别出二者，否则难以奏效。病例一是一名在校的中医学生，感冒后自行服用银翘散之类的药物，病情没有缓解反而加重，自己意识到用药错误而就诊。 在辨证过程，我认为应当遵循“但有一分寒象，便有一分寒邪”的原则，只要认真询问病史，找出病因，是受风热还是受风寒，结合症状、脉象、舌象等就可以判断外感热邪还是寒邪。 病例四： 潘某，女，1994年生，25岁，广西上林县人。2019年11月11日因“鼻塞流涕全身困倦3天”就诊，刻下症见：全身困倦乏力，咽痛，鼻塞，涕清稀，自觉恶寒发热，体温36.8度。曾呕吐胃内容物1次。双脉浮紧，舌质淡，苔白少。双肺听诊无异常。 病情分析：患者自觉恶寒发热，全身困倦乏力，鼻塞，涕清稀，这是典型的太阳病，但咽痛明显，一般是风热感冒的症状，二者是有矛盾的，如何分析、鉴别？从病因来看，已是立冬季节，南宁当时气温较低，大概20度左右，何来的风热？从脉象上看，双脉浮紧，这是太阳伤寒的脉象。患者感受到的寒邪比较重，束缚体表厉害，出现了太阳伤寒的症状，恶寒发热，全身困倦乏力，鼻塞，涕清稀等，但是患者抗病能力强，正邪斗争激烈，风寒越盛，毛孔闭塞越重，里面的卫气越发不能外达，大量郁热产生而发生了咽痛。 因此，诊断为感冒（风寒郁热），以发散风寒，内清郁热为法，方选大青龙汤加味： 麻黄30克，桂枝20克，石膏50克，甘草10克，生姜20克，红枣10克，党参15克，防风15克，黄芩10克，山豆根5克。3付，每日一付，分两次冲服。 第二天晚上短信回访，答复说只是有一点咳嗽，全身困累、怕冷、鼻塞、流鼻涕等症消退。 这个病例需要将风寒郁热的风寒感冒与风热感冒鉴别开来，不可一有咽痛、喉咙痛即认为是风热感冒。在这里，为什么不选麻杏石甘汤而选择大青龙汤？ 大青龙汤是在麻杏石甘汤的基础上加桂枝、生姜、红枣而成。我们看《伤寒论》六十三条：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 《伤寒论》三十八条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。” 二者都有发汗清热之作用，但也有明显区别：一是大青龙汤较麻杏石甘汤发汗之力更猛。大青龙汤麻黄用至六两，麻杏石甘汤用了四两。 二是麻杏石甘汤脾胃没有受到影响，无胃纳差、呕吐、恶心等脾胃症状，无需顾护脾胃太多。大青龙汤证脾胃已经受到影响，出现胃纳差即没有胃口症状，需加桂枝、生姜、红枣顾护脾胃药物。倪海厦前辈认为大青龙汤证和麻杏石甘汤证的鉴别是大青龙汤证没有胃口，麻杏石甘汤证有胃口。我认为说得极对。该患者风寒重，郁热也重，曾呕吐一次，毫无疑问，应选择大青龙汤。 方中重用麻黄开泄腠理，透发毛窍，长驱直入地把寒邪驱除出体内，桂枝温通经脉，解肌发表，通达营卫，调和脾胃，助麻黄发汗，防风可祛风寒，同时防备麻黄发汗过猛。石膏、黄芩、山豆根合用，清热除烦，山豆根是清热利咽之要药。草、姜、枣、参合用则顾护脾胃正气，生津益气，使发汗有源，是行军打仗的后勤部队。 |
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