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讲完“起手”三法，则必论传变，方能总览全局，把握太阳伤寒诊治之要。其实从《伤寒论》原文之中，我们也能大致窥得仲景的诊治思路。 麻黄汤原为太阳伤寒正治之法，但仲景总喜示人以变，故而反以桂枝汤开篇，不可不知。临床病毒性感冒初起，多数人以畏寒怕冷、鼻塞、头痛、无汗、战栗，继而伴发热起病，表现为典型的太阳伤寒证，此时可借一剂麻黄汤开凑，汗出后当覆杯而愈。“发汗”为麻黄汤解表运用之要，但临床许多医生只管开方，不识仲景“覆取微似汗”之教诲，不教病人出汗，所以服之不效，反怪经方无用，诚可叹矣。另见临床有开麻黄汤动辄五六剂、六七剂者，不知今人之体质偏热（详细论述见“少阳为温病之门户”），风寒不去，不日就会郁遏化热，所以临床用麻黄汤之机，半日、一日而已，若过服、多服，徒增其害，反致“坏病”。若临床已见口渴（当无咽痛），此时已是大青龙汤主治矣。还有临床服药后无汗，或汗出不彻，反增心烦、口渴（无咽痛），都说明邪气郁遏较甚，当用大青龙汤发之。病至二三日，当少阳、阳明受病，若邪气内迫，见腹满、不大便，或增咳喘，只要表寒仍在，则仍以引邪出表为要（阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也（189）。阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤（235））。若临床转而发热重、恶寒轻，也有用小柴胡汤之机（傷寒四五日，身熱，悪風，頚項強，脅下満，手足温而渇者，小柴胡湯主之（99））。待三阳轮替，寒邪转化，表里俱热，出现发热、汗出、口渴、腹满、咳喘，白虎汤主之（三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之（219））。此为麻黄汤证之转归，可概括为：麻黄汤——大青龙汤——/小柴胡汤——白虎汤。 桂枝汤乃仲景为体虚之人外感而设，或汗、下之后，正气受损，但表证未去者（伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤（57）。伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤（91）。伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤（164））。表现为感冒后忽冷忽热、热势不高，时时畏风、汗出，此时宜助正气、滋化源，争取一鼓作气，扶正助汗而鼓邪外出。看整个桂枝汤的组成，起发汗作用的仅有三两生姜（当然也有人认为桂枝可发汗，另议），而发汗的秘诀在于方后注中的啜热粥一升和两小时温覆（服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳），此亦不可不知。而且，用药后不汗出也可以再汗，故仲景留有详尽调护之法。若表寒羁留（桂枝汤证变化相对较麻黄汤证慢），汗出过多伤阴，可兼内实，此时仍可用桂枝汤扶正解表再汗（阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也。可发汗，宜桂枝汤（234））。但若因正气内虚，部分邪气入里化热归肺，表里俱病，出现发热、汗出、咳喘，则宜辛温复辛凉之法，用麻杏石甘汤（发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤（63））。伺邪气完全入里，内热炽兼气阴伤，则用白虎加人参汤（服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之（26））。体虚之人热病后期，虽然邪气得去，多有气阴受损，或夹余邪未清，可用竹叶石膏汤善后（伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之（397）。），或《金匮》麦门冬汤调理。所以桂枝汤证转归可概括为：桂枝汤——麻杏石甘汤——白虎加人参汤——竹叶石膏汤/麦门冬汤。 小青龙汤为寒饮伏肺者新感之方。感邪后风寒引动伏邪，内外相引而发病，表现为外有寒热，内有咳、痰、喘、息，方用小青龙汤外散风寒，内化水饮。临床运用之要在于细辛、干姜各有三两（三两约合今之45克，当然考虑到今人体质，其用量可减），一方面莫“拘于细辛不过钱”和畏细辛、干姜辛热而不敢用，另一方面不要长时间使用，待寒热消、咳喘止则中病即止。否则，小青龙汤若使用过久，反而容易使痰饮化燥，痰即难出。小青龙汤证日久，寒饮可郁而化热，痰涎随之由稀转稠、由白转黄，若表证仍未去，临床可用《金匮》小青龙加石膏汤（肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。）。若服青龙汤表证已去，痰饮未尽，可用《金匮》苓甘五味姜辛汤等善后（青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止老，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。）。因此，小青龙汤证的转归可以概括为：小青龙汤——/小青龙加石膏汤——/苓甘五味姜辛（夏）汤。 |
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