何庆勇副教授应用薏苡附子散治疗胸痹心痛的思想初探*

神秘的侠客d83f 2020-02-11

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杨　韬1，2　钟小雪1，2　指导　何庆勇1△
（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

【摘要】何庆勇副教授在经方治疗胸痹心痛方面颇有心得体会，常用薏苡附子散来治疗胸痹心痛（寒湿阻痹证）。在学术观点上，何庆勇副教授特别强调“方证辨证”“谨守原方原量”“注重经方叠用”3个方面；在运用技巧上，何庆勇教授非常注重“缓急”二字的把握。临床上，何庆勇教授运用这些经验不仅治病所愈颇多，而且价廉效宏，深得患者认可。

【关键词】何庆勇　薏苡附子散　胸痹心痛　“缓急”的理解　方证辨证　剂量　经方叠用

薏苡附子散出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，常用来治疗胸痹心痛（寒湿阻痹证）。胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得平卧为主症的一种疾病。胸痹心痛是在胸痹基础上进一步发展成的一种严重病证［1］，主要涉及西医的心脏神经官能症、冠心病心绞痛、急性心肌梗死等。中国中医科学院广安门医院的副主任医师何庆勇教授酷爱中医，矢志岐黄，尤善经方，在经方治疗多种疾病方面颇有建树，特别对于疑难杂症，屡起沉疴，颇有临床心得。笔者有幸跟随何庆勇教授学习，发现其运用薏苡附子散治疗胸痹心痛，常有价廉效宏之功而得到患者赞赏。现将其学术思想总结如下，以飨同道。

1　薏苡附子散介绍

医圣张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中讲“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”。何师认为临床上要使用薏苡附子散，重点就是把握“缓急”二字。关于“缓急”的解释有以下5种观点：1）当“时缓时急”讲。如清·程林在《金匮要略直解》所说“寒邪客于上焦则痛急，痛急则神归之，神归之则气聚，气聚则寒邪散，寒邪散则痛缓，此胸痹之所以有缓急者，亦心痛去来之意也”，程林认为此处“缓急”乃时发时止，时缓时剧之意。2）当“四肢筋脉拘紧”讲。代表医家有清代的徐彬和尤怡等。徐彬曾在《金匮要略论注》中说“缓急是肢节之筋有缓有急，乃胸痹之邪，淫及于筋也”，认为“缓急”是邪气及筋所致的筋脉拘紧；尤怡则在《金匮要略心典》中指出“阳气者，精则养神，柔则养筋，阳痹不用，则筋失养而或缓或急，所谓大筋软短，小筋弛长者是也”，认为“缓急”是筋脉失养所致的筋脉拘紧。两者认识上虽有所不同，但都认为“缓急”是胸痹而兼有的手足拘紧。3）当“口目有急有缓，且偏痛一侧”讲。以清代邹润安为代表。邹润安在《本经疏证》中说“筋之系头项手足者，即为引纵……亦非引即纵，非纵即引，又未必乍纵乍引……然而五脏六腑之寒气……寒冲于左，逼热于右，则左急而右缓；寒冲于右，逼热于左，则左缓而右急”。邹氏认为“缓急”指的是口目有急处有缓处，且有左右疼痛缓急交错。4）当“急症”讲。代表医家如清代的周扬俊。周氏在《金匮玉函经二注》中指出“胸痹缓急者，痹之急证也”。他认为“缓急”是由胸阳不振，寒湿痹阻所致的急危重症。5）此外，当代医家刘渡舟认为“缓”字为缓解之意，是指治法，刘认为“缓急，指治法要缓解胸痹急剧疼痛”［2］。何庆勇教授认为第一种解释比较符合临床实际，即“缓急”二字是“时缓时急”之意。薏苡附子散主治的患者多为阳虚湿阻型胸痹心痛患者，患者症见胸痹心痛，遇寒湿加重，面色晄白，畏寒肢冷，周身困倦乏力，食少眠差，舌淡苔白腻，脉缓。此类患者遇寒湿之邪，如阴雨天或雾霾天等，则胸闷、心痛发作；若无寒湿之邪来犯，则胸痹、胸痛不发作，病情平稳。

薏苡附子散以薏苡仁、附子二药成方。《神农本草经》中记载薏苡仁为上品，“味甘，微寒，主筋急拘挛不可屈伸，风湿痹，下气，久服轻身益气”。而附子为下品，“味辛，温，主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”［3］。何庆勇教授认为薏苡附子散中薏苡仁除湿，附子温阳，二药配合，可除寒湿之痹。且薏苡仁甘而微寒，恐有助寒之弊，附子辛温可制薏苡仁之寒，二药合用，温凉相配，辛甘相化，共奏扶阳通痹之功。

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2　运用薏苡附子散治疗胸痹心痛的学术思想

2.1　方证辨证　方证辨证是《伤寒论》的精髓。方，指经方，一般专指张仲景《伤寒杂病论》所载方剂；证，是指《伤寒杂病论》的证，是指证候，是用以反映疾病痛痒的客观“验证”［4］。“方证”就是经方的适应证，如桂枝汤证、柴胡汤证。方证辨证就是辨某方证以及人体发生病情时整体反映的证候。只要这两个证相对应，即可治疗，不必拘泥于西医是何种疾病［5］。经方立法严明，用药严谨，只要辨之得当，常常效如桴鼓。何庆勇教授深谙方证辨证之道，他认为方证辨证是用经方治疗疾病最直接有效的方法，它的核心就是还原仲景当年看病用药的现场，还原仲景当时的辨证思路，拂去众多繁琐而不实用的过程，直接切中疾病要害，达到药到病除的效果。在临床上，何师坚持方证辨证，所治众多。

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至于薏苡附子散的方证，历代经方大家有自己的见解。清·高学山认为薏苡附子散的方证是：喘息咳唾，背痛短气，及不得卧，有时而发，有时而急［6］；当代经方大家冯世纶、张长恩则认为是：寒湿痹痛，时缓时急者［7］；日本汉方学家尾台榕堂认为薏苡附子散的方证是：胸痹，痛有休作缓急者或一身痹而恶寒，或身体浮肿疼痛者［8］。何庆勇教授以多年临床经验总结，认为薏苡附子散的方证是：胸痛、胸闷，遇寒遇湿（阴雨天）加重。

在临床上，何庆勇教授常常据证用方，即有是证，用是方。如对于胸痹的治疗，何师常以瓜蒌薤白白酒汤为基本方，用治胸痹见短气者；如若患者有胸痛彻背，不得平卧，常用瓜蒌薤白半夏汤；但若胸前疼痛为牵涉痛，则可以考虑用桂枝生姜枳实汤；而胸痹时轻时重，遇寒湿加重者则用薏苡附子散。可见，何庆勇教授在治疗疾病时，会根据不同的症状而对方子加以适当调整，且多为整个方子的调整，少有单味药的加减。胸痹者，多有阳气不能外达，而用瓜蒌薤白白酒汤，主要运用薤白和白酒通达阳气之功，以及瓜蒌宽胸之用。而如若有时轻时重，甚或遇寒遇湿加重者，在前证的基础上，又有了阳气受损，寒湿内盛之弊，此时运用薏苡附子散则更有效。即见到胸痹心痛患者，若兼有症状时轻时重，遇寒遇湿容易加重的情况，只要舌脉大致吻合，便可以直接使用薏苡附子散治疗，而不必再从脏腑、经络以及气血阴阳辨证分析一遍。而患者表现的这一系列症状可以称为“薏苡附子散证”。凡是符合薏苡附子散方证者，无论是心脏神经官能症、冠心病心绞痛还是急性心肌梗死均可用薏苡附子散治疗。何庆勇教授这样的辨证分析思路简捷有效，便于临床使用。

2.2　注重药物剂量　“中医不传之秘在于量”。药物剂量会直接影响效果，甚至改变治疗方向。如桂枝汤主要用于太阳伤寒表虚证，其中桂枝是三两。如果桂枝量改成五两，就变成了桂枝加桂汤，主要应用于误用温针或者发汗太过而发的奔豚气。何师认为，应用经方治病的另一关键就是药物剂量，要尽量还原到原方原剂量，不能擅自更改药物剂量，更不能随意增减药味。经方立法之严明，用药之严谨，非一人一时之力可超越，如果拘泥于后人定下的药物计量标准，不敢有任何逾越，因而减少药物用量或更改药物用量比例，往往难以体会到仲景当年用药的真谛，造成经方无效的假象。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中对薏苡附子散用量的记载为：“薏苡仁十五两，大附子十枚（炮）。上二味，杵为散，服方寸匕，日三服”。据考证，汉代的一两相当于13.8 g左右［9］，附子一枚中等大小的约为14.2 g［10］，所以，运用薏苡附子散时应注意：薏苡仁与附子的用量比例应控制在5∶3左右。临床上，何师的常规用量是：薏苡仁15～50 g，附子9～30 g。

另外，何师运用薏苡附子散的经验是，若是寒重甚者，症见恶寒怕冷，喜蜷缩，胸腹冷痛、关节疼痛屈伸不利，得温痛减，遇寒加剧，舌淡苔白，脉缓涩，则可以加大附子的剂量，一般附子用15～45 g，薏苡仁用10～30 g。但考虑附子有毒，何师在运用时，附子量常从10 g开始，如患者感觉良好，服药后无舌麻情况（以舌麻为度［11］），可以酌情逐渐加大附子剂量至起效。若是湿重甚者，症见头晕头胀，身体困重，纳食不香，大便黏滞，小便混浊，妇人见白带秽浊，舌苔腻，脉濡缓，则可加大薏苡仁的用量，一般薏苡仁用20～60 g，附子用10～15 g。此处需要说明的是，根据国家2002年2月下发的《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》，薏苡仁属于药食同源的植物，所以可放心大剂量使用。

2.3　经方叠用　经方叠用是方剂应用的特殊形式，是在中医辨证论治思想指导下将两首或两首以上经方相合为用。它可以增加临床疗效，扩大治疗范围，在疾病复杂多变的境况中，力求达到全面、准确、理想的治疗效果［12］。何师临床上擅长经方叠用，抓主症，叠用2～3个经方，叠用后疗效更加明确、见效更快。根据何师的经验，若症见心下悸，烦躁，肢厥，而小便不利，舌淡少苔，脉沉细者，则合用茯苓四逆汤以回阳救逆，安神定悸；若症见心中悸，烦躁，腹中急痛，体瘦，舌淡苔薄白，脉弦涩者，则合用小建中汤以温中补虚，缓急止痛；若症见小便不利，小腹硬满，渴不欲饮，舌苔白滑，脉浮数，则可合用五苓散温阳利水。若症见心烦，腹满腹痛，便溏，舌红苔薄白，脉数，则可合用栀子干姜汤以清上温下，清心散寒。

通过检测AECOPD生存与死亡患者的血气：Pa02、PaCO2、pH；血清炎症因子：WBC、PCT、CRP、TNF-α、IL-10；凝血因素：D-二聚体、血浆黏度、全血黏度；肺功能：FEV1、FEV1/FVC、FEV1%，并进行比较分析与相关性检验，结果表明AECOPD患者的PaCO2、凝血因子、炎症因子 WBC、PCT、CRP，尤其是PCT对急诊AECOPD患者救治效果的好坏有比较大的影响。

3　典型案例

患某，女性，49岁，2015年10月23日初诊。患者1年前快走或活动后30 min出现左胸前区不适，以胸闷、牵涉痛为主，每次持续1～2 s，服用复方丹参滴丸罔效，夏天或晴天症状较轻，冬天或阴雨天加重。近1周诸症加重，快走30 min即感心前区疼痛伴全身乏力；甚为苦恼，遂前来求治。刻下症见：活动后胸闷，心前区疼痛伴全身乏力，遇冷或阴雨天加重，后背沉，大便2～3次/d，偏稀；夜尿1次；纳可，寐安；形体中等偏胖，舌暗红，苔薄黄，脉沉。心电图显示：窦性心律，广泛T波倒置，低平。西医诊断为：心脏神经官能症。中医诊断为：胸痹心痛。辨证为薏苡附子散证，方用薏苡附子散：炒薏苡仁35 g，黑顺片20 g（先煎1 h）。3剂，水煎服，每日1剂，分2次，早、晚温服。患者诉服1剂中药后胸闷、胸痛即减轻，快走30 min无明显不适。2 d后诸症痊愈，自诉加速快走1 h也无胸闷胸痛，亦无疲劳感。

按语：本案中患者症见活动后胸闷，心前区疼痛，遇冷或阴雨天加重，后背沉，大便2～3次/d，偏稀。从病机角度，寒湿之邪客于胸中，加之患者心阳不振，则胸闷，甚则心前区疼痛，遇冷或阴雨天加重；湿邪阻滞周身气机，则出现困倦乏力，后背沉；寒湿困脾，脾阳不足，失于运化，则出现大便偏稀；证属胸阳不振，寒湿痹阻。从方证角度，患者症见活动后胸闷，心前区疼痛，遇冷或阴雨天加重，符合薏苡附子散的方证，故辨证为薏苡仁附子散证。单用薏苡附子散方，谨守仲景原方用量，一剂即见效，2 d即痊愈，方证辨证之妙，经方之奇，不得不令人拍案叫绝。

参考文献

［1］　周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2008：135.

［2］　刘渡舟.金匮要略诠解［M］.天津：天津科学技术出版社，1984：88.

［3］　清·孙星衍.神农本草经［M］.北京：人民卫生出版社，1982.

［4］　刘渡舟.方证相对论［J］.北京中医药大学学报，1996，1：3-5.

［5］　陈雁黎.胡希恕伤寒方证辨证［M］.北京：中国中医药出版社，2015：14.

［6］　高学山.高注金匮要略［M］.上海：上海卫生出版社，1956：111.

［7］　冯世纶，张长恩.解读张仲景医学——经方六经类方证［M］. 2版.北京：人民军医出版社，2011：252.

［8］　日·尾台榕堂著；徐长卿点校.类聚方广义［M］.北京：学苑出版社，2009：147.

［9］　何庆勇.伤寒论钤法［M］.北京：人民军医出版社，2015：8-51.

［10］韩美仙.基于药物重量实测的经方本原剂量研究［D］.北京：北京中医药大学，2011-05-11.

［11］刘沛.附子中毒与排病反应辨析［J］.中国医药导报，2010，9：164.