肱骨远端骨折占全身骨折的百分之二,由于其解剖复杂、功能要求高、临床分型多,且受伤机制多为高能量损伤,到目前为止仍是临床治疗难点。今天早读将跟大家详细讲解最坚强固定的选择策略,值得学习参考! 案例 基本信息:患者,男,26岁,右前臂着地致肘关节疼痛半天。 从片子上可以看到患者肘关节前方似乎有一个骨块,在侧位上同样看到关节面跑到前方去了。 CT三维(累及肱骨小头及滑车内侧):可以清楚的看到患者除了滑车骨折外,在肱骨小头位置也有骨折,带着肱骨外侧的少量骨皮质。 CT断层: 可以看到肱骨远端关节面的骨折,同时伴有肱骨小头的骨折。 诊断与手术方案:应该诊断为B3型肱骨远端骨折。 大家都知道,按照AO分型原则,B型骨折为部分关节内骨折,那么B3型就是关节面的骨折,没有累及到后方,只是一个关节面的骨折。 B3型骨折,临床上可分为三个亚型:
肱骨远端骨折流行病学研究:
B3型肱骨远端骨折受损机制:
最优策略的选择 (一)固定方式: 1.Herbert钉:最常用 从片子上可以看到,骨折固定一般都是由前往后。因为这个骨块的关节面骨折范围不是很宽,骨块也不是很厚,如果从后往前,往往会导致固定不够坚强,所以原则上选择由前往后固定。当然,如果伴有小头骨折,除了可以用横行的Herbert钉,还可以用钢板固定,但从前往后的固定是首选。 2.Herbert钉 外侧钢板 文中前面的病例除了滑车部位有很大的骨折以外,小头也有骨折,同时伴有肱骨外髁的骨折,像这种骨折,除了用埋头钉技术把滑车和小头固定以外,对外上髁也可以做结合钢板固定,患者手术后就无需其它外固定,有利于患者功能的恢复。 3.外侧入路结合抗滑移钢板 对于比较特殊的病人,可以从前面放一个抗滑钢板,但这种钢板的使用还是比较慎重,原则上不建议这样做固定,但对一些病例来说,有时候也是没有办法的选择。(中华肩肘外科电子杂志 2014 年 8 月第 2 卷第 3 期) 3.空心钉/克氏针 如果骨片特别小,如图示的病人骨片特别小,有时候即使用了3-4个Herbert钉来固定以后,维持还不够坚强的话,可以选择把克氏针留在身体里面,作为一个对小骨块的固定。(中华骨科杂志,2011,31(5):491-495) (二)手术入路: 1.手术入路的要点:
(Orthopaedics and Trauma Volume 30, Issue 4, August 2016, Pages 283-290) 2.手术入路的选择:
外侧入路: 1)肱骨远端外侧入路 相对比较简单,就是在肱三头肌和肱桡肌,以及桡侧腕长伸肌腱间隙往里走,通过这个入路,可以向远端和近端做延伸。对复杂的、需要更大暴露的手术,可以同时解决难题。 2)扩大外侧入路 内侧入路: 内侧手术入路肱肌和肱三头肌入路 内侧入路相对比较简单,在肱肌和肱三头肌之间的间隙进去,但是在暴露的时候需要注意避免损伤尺神经,以免造成不必要的并发症。 Herbert钉&钢板治疗B3.1型骨折 从固定上来说,文献上比较支持,在钢板和螺钉做固定的随访中,似乎是在功能评分上用单纯的Herbert钉固定优于钢板固定,但是大家要知道同时用钢板和螺钉固定的那些病人,往往都是损伤比较严重的,可能有一些影响因素在里面。虽然说钢板加钉子固定的功能评分略微差一点,但是有具体的因素存在。(中华肩肘外科电子杂志 2016 年 2 月第 4 卷第 1 期 ) 总结 1.单纯Herbert钉较钢板对于后期肘关节活动影响小; 2.钢板具有良好的把持力和固定效果; 3.对于陈旧性骨折,可在前方放置支持钢板; 4.钢板的位置避免影响肘关节活动; 5.外侧手术入路最为直观简单; 6.谨慎选择后侧入路; 除了内侧入路、前侧入路,还有后侧入路可以选择,具体B3型骨折手术什么时候选择后侧入路比较合适?如何做好后侧入路?双截骨入路具体如何操作?更多经典案例及更详细的内容介绍请前往好医术app观看本期案例课《B3型肱骨远端骨折的治疗策略》视频课程。 来源:本文为好医术作者原创整理自董宇启教授案例课课件 |
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