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仝小林 下面举几个例子： （1）重用生地治疗药物性皮疹 有一个药物性皮炎的患者，这个药物性皮炎是早年我治的一个病例，这个农民喷洒了666粉农药，然后全身就起红色的小丘疹，高出皮肤，压之不退，皮肤奇痒难忍，干燥脱屑，伴有低热，心烦躁动不安，眼干、咽干、口干、喜凉饮，头晕、视物模糊，而且身热时自觉皮肤颤动，舌红绛少苔，脉弦滑有力。那么这时候我们用地黄的剂量，凉血的剂量就要大一些，处方是：生地黄60g、丹皮15g、赤芍9g、玄参12g、紫草15g、蝉蜕9g、僵蚕9g、牛蒡子9g、生石膏30g、知母15g、龙胆草15g。所以吃了四服药，皮疹就消退了。 （2）重用清营汤治疗药物疹伴高热 这是一个高热患者，也是药疹，用的是清营汤。这个病人是我在中日友好医院的时候治疗的。这个病例是首都机场的一个病人，尿毒症晚期，准备接受肾移植，但是突发高热寒战，体温38℃，后来升至40℃，尿中白细胞满视野，用过抗生素之后开始出现药疹，后来给予激素，但体温没有得到控制，从38℃升至40℃，血象也提示白细胞升高，尿检发现大量霉菌，全身鲜红及深红交杂的大片状分布的丘疹，通身大热，且已持续十来天，无汗，烦躁谵语，小便黄少，大便干，舌红，苔黄厚腻微黄，脉小滑数。我们用的剂量是生地120g、赤芍60g、丹皮30g、玄参30g、羚羊角粉6g（冲服）、紫草24g、茜草根30g、重楼30g、金银花60g、连翘60g、生石膏120g、白茅根60g、芦根60g、淡竹叶12g、白鲜皮60g、地肤子30g。1剂水煎3次，浓缩取汁300m1，频频饮服。这里用的是频频饮服的方法，高热的时候一下子灌了太多反倒引起胃不适容易引起呕吐，慢慢吃，一口一口地往里灌，这个病人我印象很深刻，下午一点钟开始服药，到了十点钟的时候，病人开始两耳胀痛，张口困难，两耳根部明显肿胀，两耳周及外耳道流出了差不多有一小碗黄色的黏液，由于他是尿毒症，所以小便很少，几乎是无尿，所以瘟毒上发，继续接着吃之后，周身汗出，然后热退，皮疹也明显消退，唯有大量的黏液还在不断地渗出，由两耳扩至整个颜面。第二天颜面高度肿胀，形如狮面，眼睛几乎睁不开，而且脸部触之如面具，感觉十分板硬，此时体温已经开始下降。又吃了一服之后，体温恢复正常。一周以后，大量皮屑脱落，此前硬皮全部脱屑，药疹告愈。这个医案里用于凉血的生地剂量用到了120g。 早在1985年，我在南京中医药大学读周仲瑛老师的博士的时候，当时周老师承担了国家“七五'攻关课题，就是治疗流行性出血热。当时我们整个团队在周老师的带领下，一共做了1400例流行性出血热，其中我做了休克近200例，急性肾功能衰竭400多例。当时在治疗一些比较危重的病人的时候，我们最大剂量生地一天是800g，石膏是600g。病人是一个32岁的男性，得了流行性出血热，高烧，急性肾功能衰竭，全身高度水肿，心衰、呼衰、胃肠道衰竭，全身大面积出血、DIC，狂躁。大家可能记得桃核承气汤，膀胱蓄血证的“其人如狂'，这个我们是深有体会，他狂躁的程度，我们六个人都按不住。当时我们给他用了大剂量，上午一服药，下午一服药，频频服。上午的一剂药用了300g石膏、400g生地，下午的一服药也是300g石膏、400g生地，愣是把这小伙子给救回来了，一个月以后出院。当时西医对此不抱希望，多系统脏器衰竭，大面积出血DIC，整个胳膊和腿都是大面积紫斑，最后到底治好了。所以说这种情况下，你若用量不到位的话，基本上这个病人就没救了。我们当时治疗流行性出血热的时候，有一个很深的体会，就是《伤寒论》中的“伤寒”到底是什么病。我曾经在流行性出血热之后在南阳开会时碰到北京中医药大学的钱超尘教授，还有医史所的副所长梁峻教授，我说我学《伤寒论》有两个最大的疑点，第一个疑点就是“伤寒'这种病到底是什么病，第二个就是《伤寒论》的用量到底是什么量，我特别希望梁峻教授和钱超尘教授能研究这个问题。当时钱老跟我讲，我们文献虽然可以考据，但是我们都不敢说话，因为没有临床的体会谁都不敢说这个话。所以他们最后还是没考据，那我就自己考据。“伤寒'这个病到底是个什么病，我前两年在《中国中医药报》上连续登了两篇文章，是我和我的学生郭允一起对“伤寒'这个病的考据。后来在2010年广东中医药大学李赛美教授主办的经方班上，我就给他们讲了对于“伤寒'是种什么病的认识，后来他们就把它记载到《伤寒论讲义》里面去了。我经过流行性出血热以后，有一种非常深刻的感觉。当时教授我们《伤寒论》的那些老师，无论是长春的，还是安徽的，还是南京的，都说伤寒是一种广义的伤寒，是所有外感热病的总称。但是在经历过流行性出血热以后，我感觉到它太像流行性出血热了，它不是所有外感热病的总称，《伤寒论》好像就为流行性出血热而写一样。为什么会有这种感觉呢？我们再回顾一下张仲景的《伤寒论》序，他讲到：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七'。也就是说从建安纪年以后，十年之内他们这个大家族200多口人死亡了三分之二，即140人左右。这140人里面伤寒十居其七，即140人中70％是死于伤寒，所以这个情况我们可以看出这里的“伤寒'不是指一个泛泛的伤寒，它真正指的是一种传染病，是一种当时流行的疫病，被称为伤寒的疫病。那么流行性出血热是什么特点呢？第一是真正伤于冬季，流行性出血热每年十一月开始发病，到第二年的三月份基本就没有了，夏季发病则属特别偶然的情况，基本上是从十一月份开始到三月份，是不是冬季？是不是寒冷？我们在苏北做流行性出血热，苏北在80年代中期的时候非常寒冷。我们当时在东海、连云港、徐州这一带搞出血热，东海的老百姓为什么会得伤寒（流行性出血热）呢？因为流行性出血热是一种由老鼠传染的疾病，即黑线姬鼠。黑线姬鼠平时在野外，但冬天太冷专门往被子里钻，而当时的农民把斜坡挖进去，垫上草和被褥，就形成了他们的家，旁边鸡猪狗都有，家畜和人都在小范围内聚居，住宿条件恶劣，动物和人在小范围之内聚居，老鼠一冷就往草里钻，所以传染给人。 再者，我们看《素问·热论》讲热病一日一经：“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴'。当时我们还不理解这个“一日一经”什么病会“一日一经”呢？你看了流行性出血热之后，你就真相信了，它的表现真的是一日一经。 当时我们在跟周老师搞出血热的时候，那个时候现代医疗对症处理方式有：高烧一一充分补液；休克一一一充分抗休克；肾功能衰竭一一一甘露醇导泻，在80年代中期，县级医院没有透析技术；头疼给予止痛片等。在这种情况下，死亡率差不多10％。那个时候对症处理的情况下死亡率超过10％，那么现在我们可以想象，如果没有现代医学它的死亡率会有多高。 前年的时候我还在跟周仲瑛老师一起讨论流行性出血热的问题，因为周老师当时看的病人还是在县医院比较多，而农村到县医院得经过两三天以后，然后再转诊到县医院。而我们当时是直接去的农村，到公社、大队，这个时候一开始发病的症状我们看得非常清楚，就是典型的头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，特别怕冷，典型的一个麻黄汤证，或者是桂枝汤证，或者柴胡桂枝汤证，即典型的伤寒表证。但是这个过程比较短暂，40℃的高烧很快就进人到阳明。到阳明以后就到了县医院，医生看到的都是阳明经证的四大症状：大热、大汗、大渴、脉洪大，要么就是阳明腑证的症状，这个时候的症状都已经很重了，真正到你用承气的时候，包括桃核承气这些方子的时候，这个病就已经是非常之重了，甚至有的已经是重度肠麻痹了。重度肠麻痹的时候，肚子崩崩胀，腹胀如鼓，此时我们就看肠鸣音还有没有，如果肠鸣音消失，那你也不敢用，如果用了造成肠破裂，造成中毒性休克，更不得了。只要是不全性梗阻，肠鸣音亢进，我们赶紧就给用承气汤治疗。 三承气汤在这里用得非常多，但用得最多的还是桃核承气汤，因为流行性出血热是肾综合征出血热，它直接损害的是肾脏，病毒损害肾脏以后造成出血，除了腋下和身上有一些出血点以外，这种出血肉眼往往不易看见。这种'肾综合征出血热，它的出血是在膀胱，就是我们说的“膀胱蓄血'和“膀胱蓄水'“膀胱蓄血'在这时候看得是非常清楚，出血甚至把输尿管向膀胱排尿的口都堵住，然后尿液无法排出，导致尿素氮和肌酐一天天上升，很快进人到肾能衰竭，有的病人只要几天就达到了尿毒症期。400多例肾功能衰竭，我们用了太多的桃核承气汤，用过之后，堵在膀胱中的血性尿从尿道里排出之后，小便马上就通畅了，肾功能开始一点点的改善。血性尿排出来的可能就活过来了，不出来的可能就不行。血性尿排不出来的情况就如我刚才说到的那个病例，肾功能越来越差，一直到尿毒症，然后水钠潴留，全身水肿，接着影响到呼吸，肺水肿、心衰、胃肠道水肿、衰竭、脑水肿、狂躁，非常狂躁，真的是“其人如狂'。所以《伤寒论》里讲了“血自下，下则愈'。所以你想想，什么样的传染病能在证候中看到膀胱蓄血？实在是太少了。 什么情况下是膀胱蓄水呢？…… …… （未完待续） |
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