|
七，表里双解方 解表攻里 大柴胡汤复方大柴胡汤厚朴七物汤 防风通圣散 解表清里 葛根黄芩黄连汤 石膏汤 解表温里 五积散 柴胡桂枝干姜汤 桂枝人参汤 二十六，解表攻里 39.大柴胡汤 本方临床应用比较广泛，多用于胆系急性感染，胆石症，胆道蛔虫病，急性胰 腺炎，胃及十二指肠溃疡等急腹症属少阳、阳明合病者。还可用于肝炎、高血压及脑血 管意外、急性扁桃体炎、腮腺炎、小儿高热等多种疾病。1．热结在里证 2．急性胆囊炎 3．呕、利、痞、痛证 4．腹痛发热 5．三叉神经愈1。急性胆囊炎 2．胆绞痛 3．急性胰腺炎 4．胆道蛔虫病 5。口腔颌面部急性炎症 6．急性扁桃体炎 7。小儿高热8．复方18甲短效口服避孕滴丸毒副反应 急性腮腺炎、食管贲门术后反流性食管炎 等大柴胡汤 [功用] 和解少阳，内泻热结。 [主治] 少阳、阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或 心下痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。临床运用本方，以往来寒热，胸胁或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄， 脉弦数为证治要点。 北柴胡24克 黄芩9克 白芍9克 半夏12克 生姜15克 炙枳实4克 红枣12枚 大黄6克 1.如胁脘痛剧者，加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功； 2.恶心呕吐剧烈者，加竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之功； 3.如连日不大便，热盛烦躁，舌干口渴，渴欲饮水，面赤，脉洪实者，加芒硝以泻热通便； 4.伴黄疸者，加茵陈、栀子以清热利湿退黄； 5.胆结石者，加金钱草、海金沙以化石。 6.先用冷水1斤7两浸20分钟，捏烂红枣，然后煎取8.5两，去药滓，再煎以浓缩药汁至4.2两。分三次温服，每日三服。 禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。 大柴胡汤 (《金匮要略》) [组成]柴胡半斤(15g)黄芩三两(9g)芍药三两(9g、)半夏半升洗(9g) 枳实四枚炙(9g)大黄二两(6g)大枣十二枚擘(4枚)生姜五两切．(15g)． [用法]上八味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煮。温服一升，日三服(现 代用法：水煎2次，去滓，再煎，分2次温服)。…：．、 [功用]和解少阳，内泻热结。 [主治]少阳、阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下满痛或 心下痞硬，大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。， [病杌分析]本方主治少阳与阳明合病。少阳位于半表半里，为三阳出入表里之枢 纽。足少阳之腑为胆，邪气未离少阳，交争于半表半里，胆经经气不畅，故仍有往来寒 热，胸胁苦满等少阳证的主症。然病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象，故病情比 单纯的少阳证为重。因里热程度较甚，心烦因之加重，出现“郁郁微烦”。少阳病未解， 胆热犯胃，又因阳明化热成实，气机被阻，腑气不通，胃气上逆程度亦更甚，由少阳证 之“喜呕”发展为“呕不止”，并出现心下满痛或痞硬，大便秘结，苔黄等阳明热结， 腑气不通之证；若里热下迫，大肠传导失司，又可见协热下利之象。邪居少阳，．‘阳明热 结，正盛邪实，故脉象弦数而有力。 [配伍意义]本方所治乃少阳、阳明合病，少阳病的治法是和解少阳，阳明热结之 证的治法是内泻热结，今少阳、阳明合病则上述两法并用，和解少阳以祛外邪，泻下阳 明以除热结。病在少阳，据仲景所论禁用下法，否则会伤及气血而引起惊悸。但在兼有 阳明腑实的情况下，又必须表里兼顾。故汪昂说：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当 下”(《医方集解．表里之剂》)。 本方是小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。亦可看作是由小柴胡汤 合小承气汤加减变化而来√小柴胡汤为和解少阳之主方，小承气汤为泻下阳明之轻剂， 故本方为少阳、阳明同治，表里双解之剂。方中以柴胡、大黄为君，柴胡专人少阳，疏 邪透表，大黄人阳明泻热通腑。臣以黄芩味苦性寒，擅清少阳之郁热，与柴胡同用，起 到和解少阳的作用；枳实行气破结，与大黄配合，可内泻热结，行气消痞。这四味药是 本方的主要组成部分。再用芍药缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，与枳实相伍能调 和气血，以除心下满痛；半夏和胃降逆，又重用生姜，则止呕之功更增，以治呕逆不 止，共为佐药。大枣和中益气，合芍药酸甘化阴，既可防热邪人里伤阴，又能缓和枳 实、大黄泻下伤阴之弊，大枣与生姜相配，还可调和营卫，调和诸药，为使药。诸药合 用，共奏和解少阳，内泻热结之功，使少阳与阳明合病得以双解0． 从以上所用之药分析，本方乃和解与泻下并用之剂，然方中仅用小承气汤之半(大 黄用量减半，并去厚朴)，故是以和解少阳为主，泻下之力较缓，适宜于少阳初人阳明 之证。正如《医宗金鉴。删补名医方论》卷8所说：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表 之功捷；枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。” [类方比较]本方与小柴胡汤比较，两方中均有柴胡、黄芩、半夏、大枣，且剂量 相同，生姜一药，小柴胡汤中为三两，大柴胡汤中为五两，因大柴胡汤所治之证呕逆较 小柴胡汤证为重，故重用生姜以加强止呕之力，且生姜协柴胡还可加强散邪之功。小柴 胡汤中有人参、甘草，大柴胡汤未用，是因少阳之邪渐进传里，阳明实热已结，且正气 不虚，故去之。加大黄、枳实，意在导滞下结，用芍药主要是加强缓急止痛之力。小柴 胡汤专治少阳病，大柴胡汤则治少阳与阳明合病。何廉臣谓大柴胡汤“为和解少阳、阳 明，表里缓治之良方，但比小柴胡汤专于和解一经者，力量较大，故称大”(《重订通俗伤寒论》)。 [临床运用] 1．证治要点临床运用本方，以往来寒热，胸胁或心下满痛，呕吐，便秘，苔黄， 脉弦数为证治要点0 2．加减法如胁脘痛剧者，加川楝子、延胡索、郁金等以加强行气止痛之功；恶 心呕吐剧烈者，加姜竹茹、黄连、旋覆花等以加强降逆止呕之效；如连日不大便，热盛 烦躁，舌干口渴，渴欲饮水，面赤，脉洪实者，加芒硝以泻热通便；伴黄疸者，加茵 陈；栀子以清热利湿退黄；、胆结石者，加金钱草、海金沙以化石。 3。本方临床应用比较广泛，多用于胆系急性感染，胆石症，胆道蛔虫病，急性胰 腺炎，胃及十二指肠溃疡等急腹症属少阳、阳明合病者。还可用于肝炎、高血压及脑血 管意外、急性扁桃体炎、腮腺炎、小儿高热等多种疾病。 [使用注意]本方为少阳与阳明合病而设，单纯少阳证或阳明证非本方所宜。使用 时尚需根据少阳证与阳明热结的轻重，斟酌方中药量的比例。 [源流发展]本方为张仲景所创，《伤寒论》和《金匮要略》中均有应用本方的记 载。《伤寒论》云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先 与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”“伤寒 十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬， 呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略》云：“按之心下满痛者，此为实也，当下 之，宜大柴胡汤。”综上所述，大柴胡汤的主治证候是既有少阳证的往来寒热、烦、呕， 又有阳明里实之心下急、心下痞硬、心下满痛，是为少阳、阳明合病之证。后人对本方 的运用有所发展，如《肘后备急方》卷2用于“热实，得汗不解，腹满痛烦躁，欲谬语 者。”《普济方》卷198引《旅舍备要方》用治“疟，寒热呕逆，脉弦小紧，间日频日， 发作无时；及伤寒热在里，腹满谵语，烦渴，大小便涩。”《太平惠民和剂局方》卷2用 于“伤寒十余日，邪气结在里，寒热往来，大便秘涩，腹满胀痛，语言谵妄，心中痞 硬，饮食不下；或不大便五六日，绕脐刺痛，时发烦躁，及汗后如疟，日晚发热，兼脏 瞅，脉有力者。”《证治准绳．幼科》卷3更用本方治疗“风热痰嗽，腹胀及里热未 解。”《幼幼集成》卷2则将本方用于“夹食伤寒，其证壮热头痛，嗳气腹胀，大便酸 臭，延绵不解。”由大柴胡汤衍化而成的同名方亦为数不少，如《外台秘要》卷1引 《范汪方》大柴胡汤，系本方去黄芩、枳实、大枣，加知母、萎蕤、炙甘草、人参，治 “伤寒七八日不解，默默烦闷，腹中有干粪，谵语。”《太平圣惠方》卷u大柴胡汤，为 本方去大黄，、，加槟榔、白术、’赤苓，用于“伤寒二三日，心中悸，呕吐不止，心下急， 郁郎微烦者。”《普济方》卷44引《指南方》大柴胡汤，为本方加炙甘草，用治头痛。 《医方类聚》卷54引《通真子伤寒括要》之大柴胡汤与本方相比，．无大黄、枳实，用枳 壳、赤芍药，治阳明病，胁下坚满，大便秘而呕，口燥者等。《易简方》大柴胡汤，较 本方少芍药，增甘草，用治“伤寒十余日，热结在里，往来寒热；或心下急，郁郁微 烦；或15生白苔，大便不通；或发热汗出；或腹中满痛；或日晡发热如疟；或六七日不 了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者。”《治痘全书》卷工3大柴胡汤，由柴胡、 白芍、枳壳、黄芩、大黄组成，用治“痘疮，腰疼腹痛，寒热往来，热毒欲发不出者。” 《伤寒大白》卷2大柴胡汤，由柴胡、黄芩、广皮、甘草、半夏、大黄所组成，用于 “少阳表证未解，里证又急，潮热，大便秘，有下证者。”《痢疾纂要》卷9大柴胡汤， 较本方少芍药、多芒硝，用于“感时行疠气，表邪里邪俱实者。”当代医家在大柴胡汤 的基础上，又衍变有复方大柴胡汤(《中西医结合治疗急腹证》)，即本方去半夏、生姜、 大枣，加木香、川栋子、延胡索、蒲公英、生甘草而成，其行气止痛，清热解毒之力， 较大柴胡汤为优。 [疑难阐释] 1．关于方中有无大黄的认识大柴胡汤系仲景方，《伤寒论》方中未载大黄，而 《金匮要略》方中却有大黄，因而引起了历代医家之争议。①无大黄论。以柯琴为代表， 《伤寒来苏集．伤寒论注》卷3云：“大柴胡是半表半里气分之下药，并不言大便，其心下 急与心下痞硬是胃口之病，而不在胃中，结热在里，非结实在胃，且下利则地道已通， 仲景不用大黄之意晓然。”②两可择一论。认为方中大黄或有或无。如张锡纯在《医学 衷中参西录》中册云：“乃后世畏大黄之猛，遂易以枳实，迨用其方不效，不得不仍加大 黄，而竟忘去枳实，此大柴胡汤一方或有大黄或无大黄之所由来也。”③有大黄论。大 多数医家持此论点。如新辑宋本《伤寒论》方后注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不 为大柴胡汤。”《许叔微伤寒论著三种。伤寒发微论》卷下云：“大黄在伤寒乃为要药，大 柴胡汤中不用，诚脱误也。”我们认为大柴胡汤应有大黄，其理由是：①大柴胡汤主治 证为少阳未解，胃家已实，此际若无大黄，何能达通下之目的?《伤寒论》第106条云： “与大柴胡汤下之则愈。”若无大黄，“下之”二字难以理解。②《伤寒论》和《金匮要 略》所载大柴胡汤，除大黄的有无外，其它药物与用量均同。仲景制方，结构严谨，加 减一味，甚或药量不同，方名均有变更，因而不可能在其著作中，写出两个名称相同而 药物不同的方剂。所以《伤寒论》中的大柴胡汤应有大黄，没有大黄可能是在流传过程 中传抄脱落所致。 2．关于本方归类的讨论大柴胡汤归属何类，历来方书各抒己见，或将其归人表 里双解剂，如《医方集解》及《方剂学》统编教材第5版；或将其归属于和解剂，如统 编教材《方剂学》第4版及规划教材《方剂学》；或认为其属于泻下剂，如《伤寒来苏 集．伤寒论注》卷3“而曰下之则愈者，见大柴胡为下剂，非和剂也。”本方究竟应届何 类，可先从仲景原文分析。《伤寒论》第103条是大柴胡汤的首见之文，对证情论述较 详，条文云：“太阳病过经十余日，反二、三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴 胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”柴胡证仍在 的“仍”字，揭示了病人有往来寒热，或胸胁苦满，或默默不欲饮食，或心烦喜呕等少 阳主证。前医之所以行“二、三下之”治法，言外之意在证情中有阳明里热实证的表 现。《金匮要略》中“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”亦证实了此 证有里实证的表现，是少阳与阳明合病之证。方中药物以柴胡为首，量重至半斤，柴胡 为少阳专药，能透达少阳邪热，与大黄、枳实相伍，和解之中又能泻下热结，与单纯的 和解剂、泻下剂在配伍方法上迥然不同，因而应属表里双解剂较妥。需要指出的是，这 里的表不能理解为太阳之表。如果说此方是和解之中又有泻下之义，似乎更为合适。[方论选录] 1．王好古：“大柴胡汤治有表复有里。有表者，脉浮，或恶风，或恶寒，头痛四症 中或有一、二尚在者乃是十三日过经不解是也。有里者，谵言妄语，掷手扬视，此皆里 之急者也。欲汗之则里已急，欲下之则表证仍在。故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸 阳之禁。以芍药下安太阴，使邪气不纳；以大黄去地道不通；以枳实去心痞下闷，或湿 热自利。若里证已急者，通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是 也。欲缓下之，全用小柴胡加枳实、大黄亦可。”(《此事难知》卷上) 2．吴昆：“伤寒阳邪人里，表证未除，里证又急者，此方主之。表证未除者，寒热 往来、胁痛、口苦尚在也；里证又急者，大便难而燥实也。表证未除，故用柴胡、黄芩 以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣、生 姜又所以调中而和营卫也。”(《医方考》卷1) 3．汪昂：“此足少阳、阳明药也。表证未除，故用柴胡以解表；里证燥实，故用大 黄、枳实以攻里。芍药安脾敛阴，黄芩退热解渴，半夏和胃止呕，姜辛散而枣甘缓，以 调营卫而行津液。此表里交治，下剂之缓者也。”(《医方集解。表里之剂》) 4．吴谦，等：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍 药者，仍解其外以和其内也；去参、草者，以里不虚；少加大黄，以泻热结；倍生姜 者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳实得大黄之少，攻半里 之效徐，、虽云下之，亦下中之和剂也。”(《医宗金鉴。删补名医方论》卷8) 5。李畴人：“寒热往来，胸下硬满，呕吐不止，甚至心烦便秘，是胃家热结已重， 少阳证少，阳明证多。故宜去小柴胡之参、草，以免壅滞，而以柴胡、黄芩疏少阳来路 之邪以清热，芍药助柴胡泄犯胃之肝邪以止呕，半夏和胃气之滞，枳实、大黄攻其满而。 清其热，生姜、大枣以回复胃气之疲，则证可解。故大柴胡汤为胃病已重，少阳未尽之 主方。”(《医方概要》)， 6．何廉臣：“少阳证本不可下，而此于和解中兼以缓下者：以邪从少阳而来，渐结 于阳明。而少阳证未罢，或往来寒热，或胸痛而呕，不得不借柴胡、生姜以解表；半 夏、黄芩以和里。但里证已急，或腹满而痛，或面赤烦渴，或便秘溺赤，故加赤芍以破 里急，枳实、生军以缓下阳明将结之热；佐以大枣，以缓柴胡、大黄发表攻里之烈性， 而为和解少阳阳明、表里缓治之良方。但比小柴胡专于和解少阳一经者，力量较大，故 称大。”(《重订通俗伤寒论》) [评议]关于本方治证，诸家观点不一。王好古、吴昆认为是表证未除，里证又急 之证；李畴人、吴谦等则认为是少阳证又见有里证。从其表现寒热往来、胁痛、呕吐分 析，均为少阳证的主要证候，因此以后者较为合适。对本方功用的主次及主治少阳与阳 明证的孰轻孰重，诸家亦有分歧。吴谦等人认为本方“解半表之功捷”，“攻半里之效 徐”，为“下中之和剂”。何廉臣亦云此方为：“和解中兼以缓下者。：李畴人则认为本方 证是“少阳证少，。阳明证多”；，为“胃病已重；少阳未尽之主方。”然从本方组成中柴 胡、黄芩、生姜与大黄、枳实的剂量比较，少阳证应重于阳明证。对方中药物配伍意义 的阐述，吴谦、何廉臣之说较为精辟、透彻。 [验案举例] 1．热结在里证《伤寒九十论》：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热，医初以 小柴胡汤与之，不除。予诊之脉，脉洪大而实，热结在里，小柴胡汤安能除之也。仲景 云，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。二服而病除。 2．急性胆囊炎《陕西中医》(1980，3：39)：某女，54岁。右胁前胆区剧痛而掣于 胃，满床乱滚，大汗淋漓，此时惟急注“度冷丁”方能止痛，但不久又发，其人体肥， 两颊绯红，舌绛苔黄，问其大便，已4天未下，并且口苦多呕，西医诊断为急性胆囊炎 或胆结石?辨证：肝胆气郁火结，横逆于胃，而使腑气不利，则大便秘结不通，肝胆气 火交阻，而气血为之不利，是以剧痛难忍而口苦多呕。疏方：柴胡18g，大黄9g，白芍 9g，枳实9g，黄芩9g，半夏9g，郁金9g，生姜12g，陈皮9g。煮两煎分三次服。一服 痛止，安然入睡；二服则大便解下，呕吐则止；三服则大便又行，而疼痛全去。 3．呕、利、痞、痛证《陕西中医》(1980，3：39)：某男，44岁。患感冒病，周身 酸痛，胸满，不欲饮食。午后发热，小溲色黄，脉弦细而浮，舌苔白腻。辨证：湿热羁 于卫、气之间，治当芳化，少佐渗利。方用：白蔻仁6g，杏仁9g，苡米9g，半夏9g， 佩兰6g，连翘6g，滑石9g，通草3g，大豆卷9g。服2剂，．胃脘痞塞，喜呕，大便下痢 粘秽，里急后重，腹痛而急，脉弦滑，舌苔厚腻而黄。此证为木火交郁，少阳气机不 利，阳明胃肠不和，气火郁于中而心下痞满，热下迫于肠则下利粘秽；木性急，而土性 缓，又来自于湿热相煎，是以里急后重而腹中作痛。《伤寒论》云：“伤寒发热，汗出不 解，心下痞，呕吐下利者，大柴胡汤主之。”此证与论极为合拍。处方：．柴胡12g，黄 芩9g，半夏12g，生姜12g，枳实6g，大黄6g，白芍9g，大枣4枚。服第一煎，周身 汗出，而腹痛有声；服第二煎则大便排出臭秽之物，腹痛随之而安，而痞满、喜呕等证 悉蠲，方始信仲景之言不诬。 4．腹痛发热《新中医》(1992，11：33)：某男，29岁，工人，于1989年10月10 日就诊。患者连日劳累，夜间突然出现右上腹剧痛，伴发热，体温高达39℃，在我院 急诊室观察治疗。B超及化验检查未见明显异常。经输抗生素治疗4天，仍腹痛不止， 午后发热39℃左右。余就诊时见患者神疲无力，腹痛拒按，胸闷烦躁，纳呆，午后发 热，大便四日未行，舌红，苔黄厚燥，脉沉弦。证属少阳兼阳明里实，投以大柴胡汤原 方，服药两剂大便通，三剂发热退，自觉身轻神爽，又继服3剂，巩固疗效。 按语：此例西医虽未确诊，但患者发热，胁痛，往来寒热，胸闷烦躁，不欲饮食为 少阳之证，4日不大便，胁腹痛甚拒按乃阳明之证，舌苔、脉象为少阳、阳明两经证候 并存之征，故属于大柴胡汤证无疑，投原方治疗而获效。 5．三叉神经愈《江苏中医杂志》(1983，6：38)：某女。年逾花甲，身体虽瘦，而 健劲俊逸。1976年初冬，面痛弥月不愈，其痛甚怪，早晨颧外抽痛，上午鼻颏酸痛， 至下午则头痛，前额疼痛不已，夜间痛时殊少。每日如此，发无宁日。西医诊断：三叉 神经痛。余察其苔黄舌燥，脉象沉弦而数，谓曰：此少阳、阳明合病也。足少阳之脉其 支者，别锐眦，下大迎，合手少阳抵于安；足阳明之脉，过客主人，循发际至额颅。今 胆胃失降，厥气上逆，经脉失其柔顺之性，是以痹而为痛也，但得胆驯胃降则疼痛自 己。大柴胡上清胆火，下通阳明，正合于此。于是以本方重加元参、牛膝投之，滋水降 冲以伏阳明而驯胆火，三剂而面痛如失，后以仲景黄芩汤加枳实、知母坚阴和阳以善其后，永未再发。， 按语：“阳明独旺于面”。三叉神经痛直取阳明，不仅循经而治，亦上病下取之义。 但“阳明之上，燥气治之”，下后即应滋阴和阳，观仲景余热不尽，用竹叶石膏汤可知。[临床报道] 1。急性胆囊炎以大柴胡汤加减治疗急性胆囊炎疗效满意。基本方为：柴胡、枳 实、半夏、大腹皮、制香附各lOg，黄芩6g，制大黄3g，金钱草15g。若热重者，加银 花、连翘；湿重者，加苍术、厚朴、茯苓；伴黄疸者，加茵陈、山栀、泽泻、猪苓；有 结石者，金钱草重用至30g，并加郁金、枯矾、鸡内金。所治56例中，除3例伴胆结 石转手术外，余均获临床治愈，服药最少者5剂，最多者20剂。6例出现黄疸者，均 在7—10天内消退；17例白细胞升高者，平均5．6天恢复正常；32例发热者，平均 4．3天体温降至正常。作者经验，急性胆囊炎来势迅猛，早期舌苔未必见黄，但若腹诊 剑突下满痛者，即可诊为实热证，并宜尽早使用生大黄以通腑泄热，挫其锐势，截其传 变。但腑气一旦通畅，即当撤去大黄，否则过用可因伤正而致痞证。还有人用大柴 胡汤加减配合西药治疗急性胆囊炎102例，结果治愈52例，占81％；显效47例，占 46％；无效3例，占3％，总有效率97％。与单用西药组相比，有显著意义。 2．胆绞痛用大柴胡汤加减治疗胆绞痛324例，疗效较好。方药加减及服法厂柴 胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大枣、生姜。热偏盛加银花、公英、连翘；湿偏重加苍 术、薏米；寒偏重加附子、干姜；痛剧加九香虫、元胡、五灵脂，芍药倍量；两胁顶窜 作痛加川栋子、广郁金；肝胆湿热并重加黄连、栀子、龙胆草；大便燥结不通加芒硝； 腹满燥实俱盛加川朴、芒硝。为了消除炎症，预防复发，在解除疼痛后，仍继续服药治 疗，直至临床症状消失，肝区无叩击痛后始予停药。治疗结果：本组病例单服中药解除 疼痛者306例，占94．5％；中西药并用解除疼痛者工3例，占4％；经保守治疗无效， 转外科手术者5例，占1。5％。服用中药解除疼痛的306例中，服药2—3剂止痛者84 例，4—5剂者62例，6—7剂者108例，8—10剂者34例，u—12剂者18例。在保守 治疗的9例中随着疼痛消除而同时排出结石者112例，占35．1％；疼痛消除后在继 续服药治疗中又先后排出结石者35例，占11％，总排石率为46．1％。9例治疗后观 察1年无复发者98例，占30．7％；观察2年无复发者86例，占27％；观察3年无复 发者68例，占21．3％；观察4年无复发者67例，占21％。作者认为，大柴胡汤加减 治疗胆绞痛有解痉止痛、泻热通结作用，除可使病人热退痛止外，对排出结石也有较好作用。 3．急性胰腺炎用大柴胡汤加味治疗急性胰腺炎84例。基本方为：柴胡、黄芩、 赤芍、半夏、枳实、大黄、生姜。肝郁气滞者加川栋子、元胡、／ll?b；肝胆湿热者加茵 陈、金钱草；胃肠湿热者加元明粉、败酱草、蒲公英；血瘀者加桃仁、红花。治疗前 84例均有不同程度的腹痛，治疗后2天内腹痛消失者36例，3—5天者44例，6天以 上者4例。治疗前伴有呕吐者71例，治疗2天内呕吐消失者59例，3天以上者工2例。 治疗前大便不通者73例，治疗后大便通畅时间从4小时到4天不等，其中2天内50 例，3天以上23例。治疗前78例体温有不同程度的升高。治疗后2天内体温降至正常 者19例，3—5天者51例，6天以上者8例。治疗前血淀粉酶升高者79例，最高达 2560U％，平均536．1U％，经治疗2天内降至正常者20例，3—5天者58例，6天以 上者1例。治疗前尿淀粉酶升高者80例，最高者15259U％，平均2613．3U％，经治疗 2天内降至正常者14例，3—5天62例，6天以上4例L4j。又有人用大柴胡汤加减治疗 急性胰腺炎216例。基本方：柴胡6—9g，生大黄(后下)9—20g，玄明粉(冲)5一 lOg，黄芩、枳壳、姜半夏、白芍、苏梗各9g。加减法：气滞夹积型加川朴6g，大腹皮 9g；肝胃实热型去枳壳加川朴、黄连各6g，山栀9g；气滞血瘀型去玄明粉、姜半夏， 加赤芍、桃仁、红花、五灵脂各9g；大结胸型去枳壳、白芍、苏梗，加黄连6g甘遂 3g、生米仁、败酱草、红藤各30g，配合针刺：取穴双侧足三里、阳陵泉、内关。经过 治疗，210例水肿型均康复出院；6例出血型，其中1例死于脑血管意外，2例因病情 加重转外科作腹膜冲洗术，无效死亡，其余3例也治愈。腹痛缓解天数，最短者1天， 最长为11天，平均2．86天。尿淀粉酶恢复正常时间，最短1天，最长6天，平均2．9 天。还有人以大柴胡汤随证加味治疗急性胰腺炎132例，其中129例为急性水肿型， 3例为急性坏死型。全部病例人院后，服大柴胡汤，水煎150ml，每日l一2剂。兼发热 加银花30g；伴黄疸加茵陈15g，金钱草30g；若大便秘结不通，腹胀加玄明粉9g (冲)，川栋子15g；呕吐不止，加竹茹9g，陈皮6g，腹痛持续不减，针刺阳陵泉、足 三里。本组132例，除3例急性坏死型罔效死亡外，余129例急性水肿型皆愈(自觉症 状与临床体征消失，尿淀粉酶恢复正常)，治愈率97．7％。治疗后腹痛在1—3天内缓 解92例，4—5天缓解3l例，6—7天缓解6例，平均4．2天。尿淀粉酶3天内恢复正 常95例，4—5天恢复正常33例，7天恢复正常1例，平均3．9天L6j。 4．胆道蛔虫病用大柴胡汤治疗胆道蛔虫病32例。药物组成：柴胡、黄芩、枳 壳、法夏、白芍、生姜、大枣、大黄。合并结石者加金钱草，伴有黄疸者去白芍、生 姜、大枣，加茵陈、栀子，大黄后下，每日1剂，分3次煎服。15天为1疗程。治疗 结果：治愈29例，有效1例，无效2例，总有效率为93．75％，治愈者平均服药15天。 无效2例因胆总管结石梗阻严重，外科手术治疗。作者观察到大柴胡汤具有消炎止痛， 利胆排蛔作用L”。还有人用大柴胡加味治疗胆道死蛔虫症105例，基本方由柴胡、枳 实、制半夏、黄芩、芒硝(冲服)各lOg，制大黄、莪术、皂角刺各15g，白芍、生姜 各30g，大枣5枚，甘草5g组成。日l剂，水煎服，5天为一疗程。结果105例中，一 疗程治愈39例，显效41例；二疗程治愈39例，显效2例，总有效率100％。作者认 为，虫体已死，仍投乌梅丸温脏安蛔，则多有不应。大柴胡汤利胆止痛，泻热通腑，加 莪术、皂刺、芒硝，旨在软坚散结，化滞逐虫，合奏利胆清腑，驱虫通瘀之功，故获满意疗效[81。 5。EI腔颌面部急性炎症用大柴胡汤治疗口腔颌面部急性炎症3l例。方药组成： 大黄、黄芩12—15g，柴胡、枳实、半夏10—12g，赤芍15~24g，生甘草梢6—9g。热 甚者加蒲公英、地丁、黄连、金银花；肿甚者加蒲公英、连翘、天花粉；脓成未溃者加 穿山甲、皂角刺、贝母；已溃脓者加桔梗、元参。每日1剂，水煎服。结果治愈25例 (局部疼痛红肿消失，张口受限及全身症状完全解除者)，好转6例(全身症状消失，张 VI受限好转，局部红肿疼痛基本消除者)。一般服药2—5剂有效。 6．急性扁桃体炎以大柴胡汤加减治疗急性扁桃体炎36例。基本方为：柴胡、黄 芩、芍药、半夏、枳实、大黄、生姜、大枣、银花、连翘。若头痛者，加白芷；咽痛重 者，加板蓝根、射干；咳嗽痰多者，加浙贝。每日1剂，水煎分2次服。结果：36例 均获痊愈，服药最多者5剂，最少者1剂；体温下降至正常的时间为1—3天；扁桃体 脓性渗出物消失时间及白细胞总数、分类恢复正常时间最长4天，最短l天，较西医治 疗组为优”0J。又有人用大柴胡汤治疗急性化脓性扁桃体炎60例。方药组成：生大黄 (后下)6—15g，柴胡、黄芩各6—12g，半夏、枳实各5一lOg，蒲公英、大青叶各20一 30g，生甘草梢6g，每日1剂，水煎服。表热盛可选加银花、连翘、薄荷；里热较盛可 选加生石膏、黄连；热毒较盛加地丁、栀子；痰黄稠者加瓜蒌、射干；便秘日久加玄明 粉。疗效观察：痊愈：3天内热退身凉，临床症状及扁桃体红肿、脓性分泌物消失，血 象正常者53例。好转：3天内热退或降至低热，局部脓性分泌物明显减少，症状明显 减轻者5例。无效：3天以上体温不降，症状无好转者2例，总有效率96．7％。作者认 为急性化脓性扁桃体炎多为素体阳盛或肺胃积热，复感风湿时邪，内外合邪，袭于喉 部，热盛肉腐而成脓。本方具分清表里邪热，消肿排脓之功，因而效佳。 7。小儿高热用大胡汤治疗小儿高热39例。患儿均接受足量抗生素和解热药治疗 效果不明显而转中医治疗。体温最高40．50C，最低38℃，停用抗生素和解热药，给予 大柴胡汤煎剂。方药：柴胡lOg，黄芩lOg，半夏lOg，大黄6g，枳实lOg，白芍lOg， 大枣3枚，生姜3片，每日1剂，水煎至100—250ml，分2次服用。第1剂中大黄后 下，若患儿服药后腹泻1—2次，第2剂中大黄可同煎，如患儿热退则可去大黄。5岁 以下患儿减半。结果：服第1剂退热者17例(43．6％)，服2剂退热者14例 (35．9％)，服药3—6剂退热者6例(15．3％)，2例右下肺炎无效(5．1％)叫。 8．复方18甲短效口服避孕滴丸毒副反应复方18甲避孕丸为女用有效避孕药， 部分妇女服药产生许多毒副反应及并发症，影响正常生活工作。主要表现中焦脾胃失 调，少阳阳明同病。用大柴胡汤以和调中焦，运转枢机。柴胡20g，黄芩20g，半夏 10g，生姜10g，大黄10g，枳实20g，白芍30g，大枣20g。每剂煎服3次，一般服药3 周，症状逐渐消除。治疗100例中，治愈84例(毒副症状、体征消除，恢复正常生活 劳动)；显效u例(主要症状、体征消除)；好转(比治疗前症状、体征减轻)5例 (未能连续服药)，总有效率95％。对其中不能参加劳动、性情改变的42例，随访6个 月未再出现毒副反应症状，已改用其它避孕方法．作者认为，大柴胡汤和调中焦，转运 枢机，透达郁热，疏畅阴阳，扶正抗毒，再顾以兼证辨治，是治疗18甲避孕药毒副反 应很有前途的治疗方剂113}。 尚有报道，以大柴胡汤加减治疗急性腮腺炎、食管贲门术后反流性食管炎等，亦获良效。 [实验研究] 1．利胆作用实验表明，给予引起大鼠形成胆固醇结石的食物，可见大柴胡汤能 明显降低胆石形成率，还能有效地降低血中中性脂肪116}。用实验狗经十二指肠导管灌 注复方大柴胡汤，(柴胡、木香、白芍各25g，黄芩、枳壳、元胡各15g，大黄后下40g， 金钱草50g)，煎60ml(4ml／kg)，观察药物对胆胰功能的影响。结果：给药后胆汁反流 量增加约3倍，与对照组比较有非常显著意义，胰腺流量给药前后未见变化。括约肌张 力降低，说明本方有明显的利胆和降低括约肌张力的作用，而且并不抑制括约肌的运动 功能。这对解除胆汁、胰腺的瘀滞无疑是具有积极意义的。由于它能使括约肌放松，再 加上其显著的利胆作用，通过“内冲洗”，又会有助于炎症、感染的消退。 2。保肝作用实验研究证明，本方有显著的保肝作用，对于D一半乳糖胺所致大鼠 急性肝炎，本方能抑制SGPT的升高，效果与小柴胡汤相似，抑制率均为60％u8J。对 于四氯化碳所致小鼠肝硬化的进展，本方也有显著抑制作用，于5、6、7 Et可分别降低 肝胶原之24％、41％及41％，并可抑制纤维化的进展。 3．对血流动力学的影响将36例胆绞痛患者根据中医辨证，分为气滞证与血瘀证 两组，均以大柴胡汤为主治疗，并分别测定各组治疗前后血流动力学各项指标。治疗前 血瘀证是全血粘度、血浆粘度、全血还原粘度、白细胞电泳时间均较气滞证高，两者差 异显著或非常显著，提示气滞证治疗前属“低粘综合征”，血瘀证属“高粘综合征”。用 大柴胡汤原方浓煎150ml灌肠，静脉滴注丹参注射液，并辅以抗感染、抗休克、驱虫等 对症处理方法。经治疗后，全血粘度气滞证较治疗前有所增高，差异显著；血瘀证则有 所降低，差异非常显著。血浆粘度，气滞证较治疗前亦有所增高，差异显著；血瘀证则 有所降低，差异显著。红细胞电泳时间，气滞证治疗前后无变化，血瘀证治疗后有所缩 短，差异显著。血沉，气滞证治疗前后变化不明显，血瘀证治疗后明显下降，差异非常 显著。所有指标，气滞证治疗后大多有不同程度的升高，血瘀证都有不同程度的下降。 4．对肾上腺皮质激素作用的影响实验表明，当给大鼠连续7日注射倍他米松时， 可见血中中性脂质、磷脂、过氧化脂质等血清脂质上升，血液粘度增高，血液凝固系统 之抗凝血酶Ⅳ活性下降，凝血酶时间缩短，以及血液凝固亢进等“瘀血证”表现，但给 予大柴胡汤者则可见血清脂质及血液粘度的上升均被抑制，抗凝血酶Ⅳ活性的降低及凝 血酶缩短均得到改善L2”。 5。对原发性高血压患者投与大柴胡汤，有改善脂质代谢和降压作用实验以15例 原发性高血压患者为对象，投与大柴胡汤7．5g／d，分3次服用，共12周。投药前后测 定血压、脉搏、血清脂质、高密度脂蛋白(HDL)、亚型胆固醇、阿朴蛋白，进行比 较。结果：收缩压、舒张压、平均血压以及脉搏数未见明显变化。血清总胆固醇 (了C)、甘油三酯(了G)基本未见变化。但I-IDL—C，阿朴All及L0＼T(卵磷脂一胆固醇 酰基转移酶)明显上升，HDL2及I-IDL3一C虽有升高，但无统计学意义。故认为大柴胡 汤对原发性高血压虽无降压作用，但有利于HDL代谢L2x。 复方大柴胡汤功用：和解少阳，理气泄热。主治：溃疡病急性穿孔缓解后，腹腔感染。 上腹及右下腹 压痛，肠鸣，便燥，身热，苔黄，脉数。 [附方] 1．复方大柴胡汤(《中西医结合治疗急腹症》)柴胡9g黄芩9g枳壳6g川楝子 9g延胡索9g白芍9g生大黄9g后下木香6g蒲公英15g生甘草6g水煎服。 功用：和解少阳，理气泄热。主治：溃疡病急性穿孔缓解后，腹腔感染。上腹及右下腹 压痛，肠鸣，便燥，身热，苔黄，脉数。 本方为大柴胡汤去半夏、生姜、大枣，加木香、川楝子、延胡索、蒲公英、生甘草 而成，以腹痛、身热为主。其行气止痛、清热解毒之功，较大柴胡汤为优。 2．厚朴七物汤(《金匮要略》)厚朴半斤(15g)甘草大黄各三两(各9g)大枣 十枚(4个)枳实五枚(9g)桂枝二两(6g)生姜五两(12g)上七味，以水1斗， 煮取4升，温服8合，日3服。功用：解肌发表，行气通便。主治：外感表证未罢，里 实已成。腹满发热，大便不通，脉浮而数。 本方与大柴胡汤均为解表攻里之方，大柴胡汤主治少阳与阳明合病而以少阳证为主 者；厚朴七物汤则治太阳与阳明合病而以阳明证为重者。故厚朴七物汤重用厚朴，配伍 枳实以行气除满，大黄泻热通便，三药配合，有厚朴三物汤之义，以攻下阳明热结。轻 用桂枝，佐以生姜、大枣、甘草以解肌散寒，调和营卫，共成发表攻里之剂。 40.厚朴七物汤 功用：解肌发表，行气通便。主治：外感表证未罢，里 实已成。腹满发热，大便不通，脉浮而数。 厚朴24克甘草9克大黄9克红枣10枚枳实15克桂枝6克生姜15克 厚朴七物汤(《金匮要略》)厚朴半斤(15g)甘草大黄各三两(各9g)大枣 十枚(4个)枳实五枚(9g)桂枝二两(6g)生姜五两(12g)上七味，以水1斗， 煮取4升，温服8合，日3服。功用：解肌发表，行气通便。主治：外感表证未罢，里 实已成。腹满发热，大便不通，脉浮而数。 本方与大柴胡汤均为解表攻里之方，大柴胡汤主治少阳与阳明合病而以少阳证为主 者；厚朴七物汤则治太阳与阳明合病而以阳明证为重者。故厚朴七物汤重用厚朴，配伍 枳实以行气除满，大黄泻热通便，三药配合，有厚朴三物汤之义，以攻下阳明热结。轻 用桂枝，佐以生姜、大枣、甘草以解肌散寒，调和营卫，共成发表攻里之剂 41.防风通圣散 感冒、高血压、偏头痛、肥胖症、习惯性便秘、急性结膜炎、老年性瘙痒、面 部蝴蝶斑、斑秃等属风热壅盛，表里俱实者，均可用本方治之。1．面肿风 2．咽喉肿痛3。暴风客热4．眩晕5。扁平疣1．偏头痛 2．肥胖症 3．急性结膜炎4．面部蝴蝶斑 5．老年性瘙痒症 6．扁平疣 防风通圣散[功用] 疏风解表，泻热通便。 [主治] 风热壅盛，表里俱实证。憎寒壮热，头目昏眩，目赤睛痛，口苦而干，咽 喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘，大便秘结，小便赤涩，舌苔黄腻，脉数有 力。并治疮疡肿毒，肠风痔漏，鼻赤瘾疹等。 本方主治表里俱实之证，以憎寒壮热，口苦咽干，二便秘涩，苔黄， 脉数为证治要点。 酒大黄1.5克芒硝1.5克防风1.5克荆芥1.5克麻黄1.5克栀子1.5克连翘1.5克川芎1.5克 当归1.5克薄荷1.5克白术1.5克桔梗3克黄芩3克石膏3克甘草6克滑石9克生姜1片葱2根 1.如涎嗽者，加姜半夏下气化痰； 2.无憎寒者，去麻黄； 3.内热不盛者，去石膏； 4.无便秘者去大黄、芒硝； 5.体质壮实者，去当归、白芍、白术等扶正之品。 6.上六味，除生姜、葱外，研成粉末，放二杯水，煎取1杯，分2次温服。 防风通圣散(《黄帝素问宣明论方》卷3) [异名]通圣散(《伤寒标本心法类萃》卷下。 [组成]防风川芎当归芍药大黄薄荷叶麻黄连翘芒硝各半两(各 15g)石膏黄芩桔梗各一两(各30g)．滑石三两(90g)甘草二两(60g)荆芥 白术栀子各一分(各3g)． [用法]上为末，每服二钱(6g)，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。 [功用]疏风解表，泻热通便。 [主治]风热壅盛，表里俱实证。憎寒壮热，头目昏眩，目赤睛痛，口苦而干，咽 喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘，大便秘结，小便赤涩，舌苔黄腻，脉数有 力。并治疮疡肿毒，肠风痔漏，鼻赤瘾疹等。 [病机分析]本方是为外感风邪，内有蕴热，表里皆实之证而设。风热之邪在表， 正邪相争，以致憎寒壮热，风热上攻，以致头目昏眩，目赤睛痛；风热上淫肺胃，故见 咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘；内有蕴热，则口苦口干，便秘溲赤；至于 疮疡肿毒，肠风痔漏，鼻赤瘾疹等证，亦为风热壅盛，气血怫郁所致。 [配伍意义]对于风热壅盛，表里俱实之证，治当疏散风热以解表邪，泻热攻下以 除里实。方中薄荷、防风、荆芥、麻黄疏风散表，使表邪从汗而解；大黄、芒硝泻热通 便，荡涤积滞，使实热从下而去。两组药物相配，既可表散外邪，又能泻热除实，解表 攻里，表里同治，为方中主要药物。石膏辛甘大寒，为清泄肺胃之要药，连翘、黄芩苦 寒，为清热解毒泻火之要药，桔梗苦辛性平，可除肺部风热，清利头目，四药合用，以 清解肺胃之热，栀子、滑石清热利湿，与硝、黄相伍，使里热从二便分消；火热之邪， 灼血耗气，汗下并用，亦易伤正，故用当归、芍药、川芎养血和血，白术健脾燥湿，甘 草和中缓急，又能调和诸药，以上均为辅助药物。煎药时加生姜三片，意在和胃，与白 术、甘草相配，尚有健脾和胃助运之功。通过以上配伍，使汗不伤表，清、下不伤里， 达到疏风解表，泻热通便之效。 综观本方，有薄荷、防风、荆芥、麻黄以解表，又有石膏、黄芩、连翘、桔梗以清 里；有大黄、芒硝泻热通便，又有栀子、滑石清热利湿；有当归、芍药、川芎养血和 血，又有白术、甘草益气和中，故为汗、下、清、利、补五法并用之剂，具有表里双 解、前后分消、气血两调之功，寓补养于散泻之中，使祛邪而不伤正，扶正又不碍邪。 但从其配伍及用药剂量来看，是以解表、泻下、清热为主，为治疗表里实热证候的有效 方剂。《王旭高医书六种。退思集类方歌注》云：“此为表里、气血、三焦通治之剂。”“汗 不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。” [临床运用] 1．证治要点本方主治表里俱实之证，以憎寒壮热，口苦咽干，二便秘涩，苔黄， 脉数为证治要点。 2．加减法本方作汤剂运用时，可根据具体情况作适当加减。如涎嗽者，加姜半 夏下气化痰；无憎寒者，去麻黄；内热不盛者，去石膏；无便秘者去大黄、芒硝；体质 壮实者，去当归、芍药、白术等扶正之品。 3。感冒、高血压、偏头痛、肥胖症、习惯性便秘、急性结膜炎、老年性瘙痒、面 部蝴蝶斑、斑秃等属风热壅盛，表里俱实者，均可用本方治之。 [使用注意]本方汗、下之力较峻猛，有损胎气，虚人及孕妇慎用。 [源流发展]本方为河间学派的开山刘完素所创。刘完素的主要学术思想是火热学 说，火热论的主要论点是“六气皆能化火”，他对火热之所以有较深的认识，是来源于 医疗实践，从临证中不断总结出来的。在其所处的年代，热性病广泛流行，在这样的条 件下，刘完素结合医疗实践，研究《素问》病机，探讨火热病的种种原因和机制，并总 结出对热性病的治疗原则。火热在表，用辛凉、甘寒之法以汗解；火热在里，用承气诸 方以下解；表里俱热，则用表里双解的方法，防风通圣散即为两解表里的代表方剂。他 说：“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药，非余自炫，，理在其 中矣”(《素问病机气宜保命集》卷上)。王泰林认为，本方为《局方》凉膈散去竹叶、 白蜜，加发表、调和气血之药而成，从而由泻火通便，清泄里热之方变为解表攻里，调 气和血，三焦通治之剂。在原书中，本方用治：“风热怫郁，筋脉拘倦，肢体焦萎，头目 昏眩，腰脊强痛，耳鸣鼻塞，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠粘， 肠胃燥热结，便尿淋闭，或夜卧寝汗，咬牙睡语，筋惕惊悸；或肠胃拂郁结，水液不能 浸润于周身，而但为小便多出者；或湿热内郁，而时有汗泄者，或因亡液而成燥淋闭 者；或因肠胃燥郁，水液不能宣行于外，反以停湿而泄；或燥湿往来，而时结时泄者； 或表之，阳中正气与邪热相合，并人于里，阳极似阴而战，烦渴者；或虚气久不已者； 或风热走注，疼痛麻痹者；或肾水真阴衰虚，心火邪热暴甚而僵仆；或卒中久不语；或 一切暴喑而不语，语不出声；或喑风痈者；或洗头风；或破伤；或中风，诸潮搐，并小 儿诸疳积热；或惊风积热，伤寒疫疠而能辨者；或热甚怫结而反出不快者；或热黑陷将 死，或大人、小儿风热疮疥及久不愈者；或头生屑，偏身黑黧，紫白斑驳；或面鼻生紫 赤风刺瘾疹，俗呼为肺风者；或成风疠，世传为大风疾者；或肠风痔漏，并解酒过热 毒，兼解利诸邪所伤，及调理伤寒未发汗，头项身体疼痛者；并两感诸证。兼治产后血 液损虚，以致阴气衰残，阳气郁甚，为诸热证，腹满涩痛，烦渴喘闷，谵妄惊狂，或热 极生风而热燥郁，舌强口噤，筋惕肉困。一切风热燥证，郁而恶物不下，腹满撮痛而昏 者，兼消除大小疮及恶毒，兼治坠马打仆伤损疼痛，或因而热结，大小便涩滞不通，或 腰腹急痛，腹满喘闷者。”后世医家对本方的主治范围有所拓展，用于治疗“面肿风” (《儒门事亲》卷6)，“痢后鹤膝风”(《医学正传》卷1)，“冻耳成疮者”(《片玉心书》)， “风热实盛发狂及杨梅疮”(《寿世保元》卷9)，“时行暴热，风肿火眼，肿痛难开，或 头面俱肿”(《秘传眼科七十二症全书》卷6)，“胃经积热生疮而致秃疮”(《医宗金鉴》 卷63)等证。今之临床将其用于肥胖症、皮肤病等，借其解表攻下之用，亦获良效。 由本方加减衍化而成的同名异方亦有数首。如《医学启源》卷中防风通圣散在本方基础 上去芒硝，加牛蒡子、人参、半夏，治一切风热郁结，气血蕴滞，筋脉拘挛，手足麻 痹，肢体焦痿，头痛昏眩，腰脊强痛，耳鸣鼻塞，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞闷，咳 呕喘满，涕唾稠粘，肠胃燥热结，便溺淋闭。《疠疡机要》卷下防风通圣散由本方加蒺 藜、鼠粘子而成，治风热炽盛，大便秘结，发热烦躁，表里俱实者。《麻症集成》卷下 亦载防风通圣散，即本方去川芎、当归、芍药、大黄、芒硝、黄芩、滑石、白术，加大 力子、元参、木通，治麻症表里三焦俱实，昏睡壮热，目赤舌干咽痛等。 本方原为煮散，亦有改为丸用，名“防风通圣丸”见《全国中药成药处方集》上海、北京等方。 [疑难阐释]风热在表为何配伍辛温解表药?本方主治风热壅盛，表里俱实之证。 风热之邪在表，理应药用辛凉，为何在方中配伍了麻黄、防风、荆芥等辛温解表药?其 一，金、元以前的医家，解表药习用辛温，迨明、清以后，辛凉解表药的应用才有较大 发展。其二，风热在表，阳气郁闭，伍用辛温发散开通力强的药物，可解除佛郁，使风 热之邪从汗出而散，若单用辛凉之品，恐难收效。其三，辛温解表药与辛凉及苦寒药， 如薄荷、连翘、黄芩、石膏等结合应用，则主要取其发表之功，而无助热之弊。但在运 用本方时尚需注意，如无憎寒，麻黄可去之，尽可能选用一些辛温而不燥之药。 [方论选录] 1．吴昆：“防风、麻黄，解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄；荆芥、薄荷， 清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄；大黄、芒硝，通利药也，风热之在肠胃 者，得之由后而泄，滑石、栀子，水道药也，风热之在决渎者，得之由溺而泄。风淫于 膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也，而连翘、黄芩，又所以祛诸经之游火；风之为 患，肝木主之，川芎、归、芍，和肝血也，而甘草、白术，又所以和胃气而健脾。刘守 真氏长于治火，此方之旨，详且悉哉!”(《医方考》卷1) 2。喻昌：“此方乃表里通治之轻剂，用川芎、当归、芍药、白术以和血益脾。所以 汗不伤表，下不伤里，可多服也。”(《医门法律》卷3) 3．汪昂：“此足太阳、阳明表里血气药也。防风、荆芥、薄荷、麻黄轻浮升散，解 表散寒，使风热从汗出而散之于上；大黄、芒硝破结通幽，栀子、滑石降火利水，使风 热从便出而泄之于下。风淫于内，肺胃受邪，桔梗、石膏清肺泻胄；风之为患，肝木受 之，川芎、归、芍、和血补肝。黄芩清中上之火，连翘散气聚血凝，甘草缓峻而和中 (重用甘草、滑石，亦犹六一利水泻火之意)，白术健脾而燥湿。上下分消，表里交治， 而能散泻之中，犹寓温养之意，所以汗不伤表，下不伤里也。”(《医方集解。表里之剂》) 4。费伯雄：“虽云通治一切内外诸邪，然必如注中表里三焦俱实者，方可用。否则 硝、黄之峻烈，石膏、滑石之沉寒，寻常之症，岂能堪此?”(《医方论》卷1) 5．王泰林：“此即凉膈散变法，去竹叶、白蜜，而加发表和气血药。荆、防、麻黄、 薄荷发汗而散热搜风，栀子、滑石、硝、黄利便而降火行水，芩、桔、石膏清肺泻胃， 川芎、归、芍养血补肝，连翘散气聚血凝，甘、术能补中燥湿，生姜通彻表里。汗不伤 表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。此为表里、气血、三焦通治之剂。”(《王 旭高医书六种．退思集类方歌注》)， 6．谢观：“此方以防风、麻黄，解风热之在皮肤者，使由汗而泄；荆芥、薄荷，清 上焦风热之在巅顶者，使由鼻而泄；大黄、芒硝，通肠胃风热之在内部者，使由后而 泄；滑石、栀子，利水道风热之在膀胱者，使由溺而泄；石膏、桔梗，清肺胃之邪；连 翘、黄芩，祛诸经之火；川芎、归、芍和血以平肝；甘草、白术，和胃而健脾。于表里 三焦之病，皆可解矣。然非表里俱实，大小便秘者，宜慎用。”(《中国医学大辞典》) 7。秦伯未：“防风通圣散治疗寒热、目赤、鼻塞、口干、咳嗽、咽喉不利，便秘溲 赤等证。用麻、防、荆、薄、桔梗宣肺散风；芩、栀、翘、膏、滑石清里热，硝、黄泻 实通便；又因饥饱劳役，气血怫郁，加入归、芍、芎、术、甘草等调肝健脾。此方用药 较多，牵涉面较广，总的说来，也是以祛除表里之邪为目的。所以双解不等于和解，和 解是双方兼顾，重在祛邪，双解则着重在清除表里之邪。虽然防风通圣散亦用了调气养 血的药，但主力仍在散风、清热、通便。”(《谦斋医学讲稿》) [评议]诸家皆认为本方所治乃表里三焦俱实之证，故以上下分消，表里同治立 法。对方中药物的论述基本相同，其中尤以汪昂之说较为精辟全面。惟喻昌“此方乃表 里通治之轻剂”之说，与其他医家所见存有分歧。费伯雄云：“寻常之症，岂能堪此?” 谢观更指出“非表里俱实，大小便秘者，宜慎用。”我们认为，此方解表、清热、攻下 之力较为峻猛，方中虽配伍少量养血健脾之品，亦是于祛邪之中兼顾正气，非表里俱实 之证，不宜轻用。 [验案举例] 1．面肿风《儒门事亲》卷6：南乡陈君俞，将赴秋试，头项偏肿连一目，状若半 壶，其脉洪大，戴人出视，《内经》“面肿者风”，此风乘阳明经也。阳明气血俱多，风 肿宜汗，乃与通圣散人生姜、葱根、豆豉，同煎一大盏。服之微汗，次日以草茎鼻中， 大出血，立消。 2．咽喉肿痛《齐氏医案》卷4：齐有堂治一患者，咽喉肿痛，作渴引饮，大便秘 结，按之六脉俱实，乃与防风通圣散。因其自汗，去麻黄，加桂枝，因涎嗽，加姜制半 夏，重用硝、黄，下之而愈。作者积五十年之经验，发现临床虚热者多，实热者少，故 认为本方不可轻用。 3。暴风客热《中医杂志》(1986，3：40)：某男，12岁，学生，1984年9月20日 诊。双目发红，羞明流泪，痛痒并作三日，时感恶风发热，头痛鼻塞，眵多胶粘，口渴 欲饮，溲黄，大便2日未行。检查：体温37。8℃。两眼睑肿胀，色泽紫红，球结膜充 血水肿，角膜边缘可见散在性点状浸润，虹膜(一)，瞳孔正常大小，对光反射良好。 舌红，苔黄，脉浮数，证属肺胃热盛，外感风邪所致。治当宣肺解表，清热泻下。处 方：荆芥4．5g，麻黄3g，薄荷5g，防风6g，黄芩6g，连翘6g，炒栀子4．5g，赤芍6g， 大黄4．5g，芒硝4．5g，生石膏18g(先煎)，水煎服，日服l剂，连服3剂后，诸证俱除。 按语：暴风客热相当于西医急性卡他性结膜炎，病因常由肺胃热盛，外感风邪所 致。本例表现风热俱重，故以防、麻、薄、荆发散解表，栀、芩、芍、翘、石膏清热散 肿，黄、硝泄热下行。药中肯綮，如鼓应桴。 4．眩晕《陕西中医》(1985，8：353)：某男，59岁，1980年4月4日诊。患者素 有高血压史，近因事不随心，急怒之下而突然发生彻夜不眠，口苦咽干，头昏头痛甚 剧，面红升火，溺赤便结，舌质红，苔薄黄，脉弦。血压180／100mmHg。证属怒气伤 肝，肝郁化火，上犯清空。治宜清热泻火，平肝潜阳，用本方去桔梗，加生牡蛎30g， 野菊花12g，4剂，水煎服。再诊：1剂尽后头痛减，面红退；4剂尽睡眠好转，二便 畅。现舌苔稍退，脉弦，血压降至170／95mmHg。效不易方，照方去芒硝，共服10剂， 症状除，血压稳定在160／80 mmHg。 按语：本例高血压患者属怒气伤肝，肝郁化火，上犯清空。从其面红口苦，溺赤便 结，舌红苔黄等表现看，皆为表里俱实之象。防风通圣散可散风平肝，泻热通便，恰合 病情，故而有效。 5。扁平疣《新疆中医药》(1990，3：60)：某女，18岁，学生，1983年4月20日 初诊。颜面起扁平疣2年。2年前开始颜面起数个疣赘，逐日增多，曾用板蓝根、聚肌 胞、病毒唑、乌洛托品等中西药治疗均无效。检查：颜面见密集粟米大的扁平丘疹，表 面光滑，部分皮疹成线状排列，舌脉正常。诊断：扁瘊(扁平疣)，为肝胆风热血燥， 感染风热毒邪所致。处理：防风通圣丸，每服1丸，日1次，连用20天。1月后复诊， 颜面疣赘全消，半年后复诊未见复发。 按语：扁平疣多与肝火内动，复感风热邪毒有关。防风通圣散能散风平肝，清热解 毒，故而对扁平疣有效。 [临床报道] 1．偏头痛用防风通圣丸治疗偏头痛15例。治疗前先进行血小板聚集率测定，按 规定早上空腹抽血，用PMA．2型自动平衡血小板聚集仪及LMl4—164型自动平衡仪进 行常规操作，吸200微升血小板分别加诱导剂ADP及肾上腺素，观察记录所出现的聚 集曲线，分别算出ADP及肾上腺素在半分钟、1分钟的有效聚集率及最大聚集率。抽 血后即给患者服防风通圣丸6g，1日2次。服1个月及2个月再分别抽血，按上述方法 检查、计算血小板聚集率，进行自身对比。结果：偏头痛患者对ADP及肾上腺素诱导 的血小板半分钟、1分钟的有效聚集率及最大聚集率均高于正常人。服药后1个月对 ADP诱导的最大聚集率的平均数由64．33％下降至59．67％，均差值为4．67％，经统计 学处理有显著差异(P<0．05)，服药后第2个月下降至5．81％，均差为6．23％，亦有 显著意义(P<0．01)，服药后1个月及2个月对诱导剂肾上腺素的最大聚集率的平均 数62．12％下降至54．13％及46．48％，均差值为8。03％及15．68％，亦有显著意义。临 床疗效：15例患者中有8例2个月来头痛未发作，发作明显减少者有3例，发作次数 减少一半者工例，有效率占80％；有3例患者对ADP／。肾上腺素诱导血小板聚集率无下 降，临床表现头痛发作未见减轻，属无效病例，占20％川。 2．肥胖症用防风通圣散和防己黄芪汤内服，治疗68例女性肥胖患者，其中30％ 的人体重得到减轻，20--30岁的女性尤有显著疗效L2，。日本佐藤芳昭氏还报道，用防 风通圣散对于肥胖症伴发无排卵者，亦有较好疗效L3j。 3．急性结膜炎以防风通圣散治疗急性结膜炎200例，其中单眼74例，双眼126 例，均有眼睑红肿，白睛红赤，怕光流泪，眼球或眼眶疼痛。治疗基本方：防风、荆 芥、连翘各15g，滑石、石膏各30g，薄荷、当归、赤芍、川芎、白术、栀子、黄芩、 桔梗、甘草各12g，麻黄、大黄、芒硝9—15g(根据表里证候之轻重而定量)。加减法： 白睛赤甚，加红花；痒甚，加蒺藜、蝉蜕、蔓荆子；痛甚，加白芷、羌活、没药；眼眵 多，加苡仁、泽泻；眼胞肿甚，加蒲公英、银花、鱼腥草；大便不结，去芒硝；素体阴 虚、血亏、自汗盗汗者，不用或少用麻黄。结果：全部病例均获治愈(基本症状消失， 1月内无复发)。200例中，疗程最短工天，最长5天；1天治愈者5例(占2．5％)， 2—3天治愈者161例(占80．5％)，4—5天治愈者34例(占17％)。作者认为，本病 以外感风热火毒之邪为主，胆火上炎，肺热上犯，肠胃湿热熏蒸上迫为其内因，属内外 合邪，表里俱病，临床表现俱为实热证，故宜本方疏散、清利、通下并用，上下分消， 其中麻黄、芒硝、大黄、滑石为首选药物L4，。 4．面部蝴蝶斑用防风通圣丸治疗面部蝴蝶斑89例。方法：防风通圣丸，每袋 6g，1日2次口服，1月为1疗程。89例中，治疗最短的2疗程，最长的6个疗程。疗 效标准：痊愈：面部色素沉着斑片完全消失；显效：色素沉着斑片明显缩小，斑色不显 见；好转：色素沉着斑片有所缩小，斑色较显见；无效：色素沉着斑片的大小、斑色无 改变。结果：痊愈49例，显效17例，好转23例，有效率100％。作者认为，面部蝴 蝶斑属内分泌紊乱之表现，是气机逆乱，邪毒犯表的结果。本方具有表里双解、前后分 消、气血均调之功，寓散泻于补养之中，使祛邪不伤正，扶正不留邪，故为治疗内分泌 功能紊乱蝴蝶斑的良方L5j。 5．老年性瘙痒症以防风通圣散为基本方：防风10g，荆芥10g，连翘15g，麻黄 6g，薄荷10g，川芎10g，当归10g，白芍15g，黑栀子6g，大黄6g，芒硝6g，石膏 15g，黄芩12g，桔梗15g，滑石15g，甘草6g。夜卧不宁者加合欢皮12g，夜交藤15g， 珍珠母15g(先煎)；肠胃湿热偏盛者去石膏，减大黄、芒硝用量，加土茯苓30g，苍白 术各15g，苦参15g，白鲜皮20g。外用三合粉擦局部(滑石粉、炉甘石、氧化锌各等 分)，每晚1次。2周为1疗程，2个疗程后评定疗效。治疗40例，结果：痊愈：瘙痒 消失，继发皮疹减退，伴见症状消失者35例。无效：瘙痒或其它症状略减或不减，继 发皮损无改善者5例L6j。 6．扁平疣用防风通圣丸治疗94例扁平疣患者(其中75例接受过其它药物治疗， 如肌注板蓝根、维生素B1：、次水杨酸铋，服用病毒灵、疣特灵、溶疣片等)，每次服 10g，每日2次，7天为1疗程，1—3疗程见效。结果：痊愈59例，占62．8％；显效 13例，占13．8％；有效9例，占9．6％；无效13例，占13．8％。有效率86．2％。作者 认为，本病由肝火内动，气血失和，复感风热毒邪阻于肌肤所致。用本方散风平肝，清 热解毒，收效较为理想L7j。 [实验研究] 减肥作用以大鼠为对象，连续7周给予高热量饲料制成单纯性肥胖动物模型，将 其分为2组，给药组大鼠的饲料中加人防风通圣散，连续服药11周，另一组为对照。 分别测定大鼠的体重、摄食量、粪便及尿量，并于用药前、用药第u周及停药后第3 周进行血液生化检查。结果：体重：给药组的体重增加曲线略受抑制。饮水量：给药组 明显减少(P<0．01)。给予防风通圣散后即刻(第8周)至第12周，大鼠的尿量明显 减少(P<0．05)，但第12周以后又有增加的趋势。摄食量：没有明显变化。粪量：第 14周以后，给药组有粪量增加的倾向，至第18周明显增加(P<0．05)。血液生化检 查：给药组大鼠的总胆固醇、甘油三酯及过氧化脂质明显降低(P<0．05)，臼脂蛋白及 GOT未见明显变化，GPT值明显上升(P<0．05)L8j。还有人对防风通圣散减肥作用的 基础进行研究，认为本方减肥作用的机制之一是通过活化BA7(棕色脂肪组织)而引 起体重的减轻L9j。 二十七，解表清里方 42.葛根黄芩黄连汤 [功用] 解表清里。 [主治] 表证未解，邪热人里证。身热，下利臭秽，胸脘烦热， 口干作渴，喘而汗 出，舌红苔黄，脉数或促。 临床使用本方，以身热下利、苔黄、脉数为证治要点。 各种急性病，见有表邪未解，而里热已炽之象，皆可以本方治之。 葛根12克（包） 炙甘草6克 黄芩9克 黄连9克 1.腹痛者，加炒白芍以缓急止痛； 2.里急后重者，加木香、槟榔以行气而除后重； 3.便血者，加白头翁、秦皮以凉血止痢； 4.兼呕吐者，加半夏、竹茹以降逆止呕； 5.兼食滞者，加焦山楂、焦神曲以消食。 6.先用1斤1两冷水煎葛根至8两水，放入其它药，然后煎取3两，分二次温服。 葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》) [异名]葛根汤(《神巧万全方》，录自《医方类聚》卷53)、黄连葛根汤(《普济方》 卷369)、葛根黄连黄芩汤(《金镜内台方议》卷3)、葛根黄芩汤(《伤寒全生集》卷3)。 [组成]葛根半斤(15g)甘草二两炙(6g)黄芩三两(9g)黄连三两(9g) [用法]上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。分温再服。 [功用]解表清里。 [主治]表证未解，邪热人里证。身热，下利臭秽，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗 出，舌红苔黄，脉数或促。 [病机分析]外感表证，邪在太阳，理应解表，如误用攻下，以致表邪内陷阳明而 致“协热下利”。此时表邪未解，里热已炽，表里俱热，故身热、胸脘烦热、口渴、舌 红、苔黄、脉数；热邪内迫，大肠传导失司，故下利臭秽；肺与大肠相表里，里热上蒸 于肺，肺气不利则喘，外蒸于肌表则汗出。原书云本证“脉促”，说明其人阳气盛，有 抗邪外达之势，表邪未能全部内陷，故曰“表未解也”。可见本方治证乃表邪未解，里热炽盛之证。 [配伍意义]针对本方主治证的病机，治当外解肌表之邪，内清胃肠之热。方中重 用葛根为君，以其甘辛而凉，人脾胃经、既能解肌发表以散热，又可升发脾胃清阳之气 而止泻利，使表解里和。柯琴谓其“气轻质重”，同时先煎而后纳诸药，则“解肌之力 优而清中之气锐”(《伤寒来苏集．伤寒附翼》卷上)。臣以黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止 43.石膏汤 [功用] 清热泻火，发汗解表。 [主治] 伤寒表证未解，里热已炽证。壮热无汗，身体沉重拘急，鼻干口渴．烦躁 不眠，神昏谵语，脉滑数或发斑。本方证为外邪郁表，肌腠闭塞，里热壅盛，弥漫三焦所致。使用本 方应以壮热无汗，鼻干口渴，烦躁脉数为证治要点。本方主治范围广泛，凡表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆能治。现代临床 将之用于坐骨神经痛、腰痛、喘咳、胃痛、痛经等属寒邪为患者。对妇女寒湿带下，以 及风寒湿所致的鹤膝风、流注等，亦有一定疗效。 1。痛经2．胃痛、泄泻 3。流注4．寒湿腰痛5．带状疱疹后神经痛1．坐骨神经痛2．水肿 石膏30克 黄连6克 黄柏6克 黄芩6克 豆豉9克 栀子9克 麻黄9克 1.若表有微汗，方中麻黄减半，以防伤表； 2.若大便微溏，则减去石膏加葛根升脾胃之清阳； 3.若见高热烦躁、神昏谵语，可配合安宫牛黄丸以清心开窍。 4.上七味，切，用水1斤4两，煮取4.2两，分三次温服。一日并服，出汗。初服一剂，小汗；其后更合一剂，分二日服。常令微汗出，拘挛烦愦即差，得数行，心开令语。毒折也。 石膏汤 (《深师方》，录自《外台秘要》卷工) [异名]三黄石膏汤(《伤寒总病论》卷5)。 [组成]石膏(30g)黄连黄柏黄芩各二两(各6g)香豉一升绵裹(9g) 栀子十枚擘(9g)麻黄三两去节(9g) [用法]上七味，切，以水一斗，煮取三升，分为三服，一日并服，出汗。初服一 剂，小汗；其后更合一剂，分二日服。常令微汗出，拘挛烦愦即差，得数行利，心开令 语。毒折也。 [功用]清热泻火，发汗解表。 [主治]伤寒表证未解，里热已炽证。壮热无汗，身体沉重拘急，鼻干口渴．烦躁 不眠，神昏谵语，脉滑数或发斑。 [病机分析]本方为伤寒表证未解，邪热传里，三焦热盛之证而设。表有实邪，卫 气闭郁，正邪相争，故壮热无汗，身体拘急；邪郁营卫，虽未内传肠胃而成腑实之证， 但三焦俱热，毒火内炽，故见鼻干口渴，烦躁不眠，神昏谵语；若邪热迫血妄行，则吐 衄、发斑皆可出现；里热炽盛，故见滑数之脉。 [配伍意义]本方为表邪未解，里热炽盛而设。此时如仅治其里，则表不能解；但 发其表，则里证又急。因此，治宜解表与清里兼顾。方中石膏辛甘大寒，辛可解肌，寒 能清热，为清热除烦之要药，又不碍解表药之发散，用以为君，并以之命名。配伍麻 黄、豆豉辛温而散，发汗解表，为臣药，使在表之邪从外而解；君臣相协，而成表里同 治之功。黄连、黄芩、黄柏、栀子(即黄连解毒汤)皆大苦大寒之品，长于泻火解毒， 其中黄芩善清上焦心肺之火，黄连善清中焦胃火，黄柏善清下焦肾火，栀子通泄三焦之 火，四药与石膏相伍，使三焦之火从里而泄，共为佐药。诸药配伍，麻黄、豆豉得石 膏、三黄、栀子，则发表而不助里热；三黄、石膏、栀子得麻黄、豆豉，则清里而不碍 表邪，如此表里分消，内外同治，而具清热泻火，发汗解表之功，为解表清里之良剂。 [类方比较]本方与大青龙汤均可用于表实无汗，又有里热之证，组成中均有麻黄 发表，石膏清里。然大青龙汤所治表证较重，故解表之力较强；本方所治里热较甚，涉 及三焦，因而除用石膏外，又以黄芩、黄连、黄柏、栀子通泄三焦火热之邪，清热泻火之力较大。 [临床运用] 1．证治要点本方证为外邪郁表，肌腠闭塞，里热壅盛，弥漫三焦所致。使用本 方应以壮热无汗，鼻干口渴，烦躁脉数为证治要点。 2．加减法若表有微汗，方中麻黄减半，以防伤表；若大便微溏，则减去石膏， 加葛根升脾胃之清阳；若见高热烦躁、神昏谵语，可配合安宫牛黄丸以清心开窍。 3．各种急性病，见有表邪未解，而里热已炽之象，皆可以本方治之。 [使用注意]方中清热之品皆大苦大寒，久服易伤脾胃，非火盛者不宜使用，虚人 慎用。原书忌猪肉、冷水。《医宗金鉴．删补名医方论》卷4云：“若表有汗，麻黄减半， 桂枝倍加，以防外疏；里有微溏，则减去石膏，倍加葛根，以避中虚也。” [源流发展]本方为《深师方》，录自《外台秘要》卷1。原书主治：“伤寒八九日， 三焦热，其脉滑数，昏愦，身体壮热，沉重拘挛，或时呼呻，欲攻内而体犹沉重拘挛， 由表未解。”究其制方思想，实源于大青龙汤、白虎汤和黄连解毒汤。从药物组成看， 本方乃黄连解毒汤加石膏、麻黄、豆豉而成。用黄连解毒汤清泄三焦火热之邪，加麻 黄、豆豉，是因其兼有表证，壮热无汗，身体拘急，用之以解表散邪。所以《外台秘 要》曰：治疗此证，若“直用解毒汤，则挛急不差”。加石膏者，一则取其大寒清热除 烦．疗壮热、烦躁、脉滑数等症，即如《医宗金鉴。删补名医方论》卷4所云：以石膏 “内合三黄，取法乎白虎”；二则石膏与麻、豉相伍，又寓大青龙汤制方之义，亦如《医 宗金鉴。删补名医方论》卷4之论：“石膏倍用重任之者，以石膏外合麻、豉，取法乎青 龙。”后世医家应用本方又有变化，《伤寒总病论》卷5将本方更名为“三黄石膏汤”， 用量亦改为：石膏一两，黄连、黄柏、黄芩各半两，栀子五个，麻黄三分。从表里寒热 药物的比例来看，与石膏汤有所不同。《伤寒六书》卷3载本方，煎法中又增加姜、枣、 细茶三味，治疗伤寒经汗、吐、下误治后，三焦炽热，谵语不休，身目俱黄之证。 [疑难阐释]关于本方主治表证的性质原书虽已指出本方主治表里同病之证，且 属里热证，却未明确指出表邪的寒热属性。从其解表药所用麻黄、豆豉及病人“无汗” 来看，似为表寒证，而“身体壮热，脉滑数，沉重拘急”等症状却为热象。然表热之证 何以“无汗”?此乃邪热在表，卫气被郁之故。正如《伤寒总病论》卷5所云：“寸口脉 洪而大，滑而数，洪大荣气长，滑数胃气实，荣长即阳盛，怫郁不得出……。”说明此 证阳气怫郁，故而腠理闭塞，以致汗不得出。《医方集解．表里之剂》则明确指出本方主 治“伤寒温毒，表里俱热，……六脉洪数。”既为表热之证为何选用辛温之麻黄，盖金、 元以前的医家解表习用辛温，至明以后才发展了解表用药的范围。从本方所治之证来 看，因阳气郁闭较重，如不伍用辛温发散开通力强的药物，恐难收解除怫郁之效。但今 之运用本方，要特别注意寒凉与辛温的配伍比例，尽可能选用辛温而不燥烈之品较为适宜。 ‘[方论选录] 1．吴昆：“寒毒藏于肌肤，至夏变为热病；热病未除，更遇温热，名曰瘟毒。热病 之最重者，寒能制热，故用石膏；苦能下热，故用芩、连、栀、柏；佐以麻黄、淡豉之 发散者，以温热至深，表里俱实，降之则郁，扬之则越，郁则温热犹存，兼之以发扬， 则炎炎之势皆烬矣。此内外分消其热，兵之分击者也。”(《医方考》卷1)． 2．汪昂：“此足太阳、手少阳药也。表里之邪俱盛，欲治其内则表未除，欲发其表 则里又急。故以黄芩泻上焦之火，黄连泻中焦之火，黄柏泻下焦之火，栀子通泻三焦之 火，而以麻黄、淡豉发散表邪，石膏体重泻胃火，能解肌，亦表里分消之药也。”(《医 方集解．表里之剂》) 3．吴谦，等：“仲景于表里大热，立两解之法。如大青龙治表里大热，表实无汗， 故发汗，汗出而两得解也；白虎汤治表里大热，因表有汗，不主麻、桂，因里未实，不 主硝、黄，惟以膏、知、甘草，外解阳明之肌热，内清阳明之腑热，表里清而两得解 也。若夫表实无汗，热郁营卫，里未成实，热盛三焦，表里大热之证，若以大青龙汤两 解之，则功不及于三焦；若以白虎汤两解之，则效不及于营卫。故陶华制此汤，以三黄 泻三焦之火盛，佐栀子屈曲下行，使其在里诸热从下而出；以麻黄开营卫之热郁，佐 豉、葱直走皮毛，使其在表之邪从外而散。石膏倍用重任之者，以石膏外合麻、豉，取 法乎青龙，是知解诸表之热，不能外乎青龙也；内合三黄，取法乎白虎，是知解诸里之 热，不能外乎白虎也。且麻、豉得石膏、三黄，大发表热，而不动里热；三黄得石膏、 麻、豉，大清内热，而不碍外邪。是此方擅表里俱热之长，亦得仲景之心法者也。” (《医宗金鉴。删补名医方论》卷4) 4．张秉成：“治瘟疫病，表里三焦大热不解，或烦躁大渴，面赤鼻干，两目如火， 身形拘急而不得汗，六脉洪数，及阳毒发斑等证。黄芩清上焦之火，黄连清中焦之火。 黄柏清下焦之火，栀子通泻三焦之火，使之屈曲下行。夫疫之来也，必从口鼻而人，鼻 气通于肺，口气通于胃，肺胃为受邪之薮，故重用石膏，以清肺胃，以杜其传化之源。 里热既清，表尚未解，故以麻黄、淡豉之发汗解表者，一行于肺，一行于胃，如是则表 里均解耳。用姜、枣者，亦不过扶正散邪；细茶者，所以清肃上焦耳。”(《成方便读》卷3)： [评议]本方录自《外台秘要》，由黄连解毒汤加石膏、麻黄、豆豉而成。陶华 《伤寒六书》中更名为“三黄石膏汤”，并增加了姜、枣、细茶三味，吴氏和张氏所论， 即为此方。吴谦等认为本方取法于仲景青龙、白虎二方，是深得制方之意。 二十八，解表温里 44.五积散 [功用] 发表温里，顺气化痰，活血消积。 [主治] 外感风寒，内伤生冷之证。身热无汗，头痛身疼，项背拘急，胸满恶食， 呕吐腹痛，以及妇女血气不和，心腹疼痛，月经不调等属于寒性者。本方为外感风寒，内伤生冷所致之五积证的代表方，临床以寒热无 汗，胸腹胀满，苔白腻，脉沉迟为证治要点： 当归3克 麻黄3克 苍术3克 陈皮3克 厚朴3克 干姜2.4克 白芍2.4克 枳壳2.4克 半夏2.1克 白芷2.1克 桔梗1.5克 炙甘草1.5克 生姜2片 肉桂1.5克 人参1.5克 茯苓1.5克 川芎1.2克葱白3根 1.如表寒重者，以桂枝易肉桂，加强解表之力； 2.表寒证轻者，去麻黄、白芷，以减轻发汗之力； 3.里寒证偏盛，加制附子以温里散寒； 4.胃痛，呕吐清水者，加吴茱萸以温中散寒，防逆止呕； 5.气虚者，加人参、黄芪、白术以益气扶正； 6.无血瘀者，去川芎、当归； 7.痛经者，加延胡索、炒艾叶、乌药温经止痛。 总之，当审五积之缓急轻重及其兼证，灵活变通出入。 8.先用冷水浸20分钟，然后煎至水开后10分钟，每次服的药不限量，热服至稍稍出汗即可。下一次服药同样热服至稍微出汗才见效。禁忌：忌食生、冷、变质食物。 五积散 (《仙授理伤续断秘方》) [异名]催生汤(《易简方》，录自《医方类聚》卷229)、异功五积散(《管见大全良 方》，录自《医方类聚》卷56)、熟料五积散(《医方集解。表里之剂》)、百病无忧散、调 中健胃汤(《郑氏家传女科万金方》卷1)。 [组成]苍术桔梗各二十两(各600g)枳壳陈皮各六两(各180g)芍药 白芷川芎川归甘草肉桂茯苓半夏汤泡各三两(各90g)厚朴干姜各四两 (各120g)麻黄去根、节六两(180g) [用法]上除枳壳、肉桂两件外，余锉细，用慢火炒令色变，摊冷，次人枳壳、桂 令匀。每服三钱(9g)，水一盏，加生姜三片，煎至半盏，热服；凡被伤头痛伤风发寒， 每服二钱(6g)，加生姜、葱白煎，食后热服。 [功用]发表温里，顺气化痰，活血消积。 [主治]外感风寒，内伤生冷之证。身热无汗，头痛身疼，项背拘急，胸满恶食， 呕吐腹痛，以及妇女血气不和，心腹疼痛，月经不调等属于寒性者。 [病机分析]外感风寒，邪郁肌表，腠理闭塞，故见发热无汗，头痛身疼，项背拘 急等表实证。内伤生冷，或宿有积冷，脾胃阳气受损，运化失常，痰阻气滞，气血不 和，所以又有胸满恶食，呕吐腹痛，或腹胁胀痛等证。寒凝气滞，气血不和，又可见妇 女心腹疼痛，月经不调。寒束肌表，积冷内停，多见苔白腻，脉沉弦或浮迟等征象。由 此可见，本方可用于寒、湿、气、血、痰五积之证，故名五积散。 [配伍意义]本方为外感风寒，内伤生冷所致的五积之证而设，而五积中，尤以寒 积为主，故治疗当以发汗解表，温里祛寒为主，以除内外之寒，佐以健脾助运，燥湿化 痰，调气活血之品，以治气血痰湿之积。方中麻黄、白芷辛温发汗，解表散邪，以除外 寒；干姜、肉桂辛热温里祛寒，四药合用，可除内外之寒，为方中主要组成部分。配伍 苍术、厚朴苦温燥湿，健脾助运，以祛湿积；半夏、陈皮、茯苓、甘草相伍，则为二陈 汤，可行气燥湿化痰，以消痰积；当归、川芎、芍药活血止痛，以化血积；桔梗与枳壳 一升一降，以升降气机，宽胸利膈，善行气积，并可加强理气化痰之力；炙甘草兼能和 中健脾，调和诸药，以上均为本方的辅助部分。诸药合用，共收表里同治，气血痰湿并 行之功。使脾运复健，气机通畅，痰消湿化，血脉调和，诸证乃得解除。 本方配伍特点，是以解表温里，祛除寒邪为主，佐以健脾助运，燥湿化痰，调气活 血。全方配伍全面．示人以治疗寒、湿、气、血、痰五积之证之大法，洵为治疗五积证之效方。 方中除枳壳、肉桂、白芷、陈皮外，余药均炒制，摊冷，然后同煎者，称之为“熟 料五积散”(见《医方集解。表里之剂》)；若诸药生用，水煎服，则为“生料五积散” (见《易简方》)。两者应用上略有区别：以温散寒邪为主者，用熟料五积散；以发散风 寒为主者，用生料五积散。 [临床运用] 1．证治要点本方为外感风寒，内伤生冷所致之五积证的代表方，临床以寒热无 汗，胸腹胀满，苔白腻，脉沉迟为证治要点： 2。加减法本方药味众多，临床应用可根据表里证之轻重，五积之主次而加减变 化。如表寒证重者，以桂枝易肉桂，加强解表之力；表寒证轻者，去麻黄、白芷，以减 轻发汗之力；里寒证偏盛，加制附片以温里散寒；胃痛，呕吐清水者，加吴茱萸以温中 散寒，降逆止呕；气虚者，加人参、黄芪、白术以益气扶正；无血瘀者，去川芎、当 归；痛经者，加延胡索、炒艾叶、乌药温经止痛。总之，当细审五积之缓急轻重及其兼 证，灵活变通出入。 3．本方主治范围广泛，凡表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆能治。现代临床 将之用于坐骨神经痛、腰痛、喘咳、胃痛、痛经等属寒邪为患者。对妇女寒湿带下，以 及风寒湿所致的鹤膝风、流注等，亦有一定疗效。 [使用注意]素体阴虚，或湿热为患者，不宜使用本方。 [源流发展]本方出自唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》，该书载本方主治“五劳 七伤，被伤疼痛，伤风发寒。”全方共有15味药，再加药引，药味似较复杂，仔细推 敲，本方制方思想在很大程度上源于张仲景《伤寒论》，方中有治太阳表证的桂枝汤， 又用麻黄合桂枝加强辛散表寒的作用；有治痰饮之苓桂术甘汤；有治肾着病的甘姜苓术 汤；再加上燥湿运脾之厚朴、枳壳，调经和血之当归、川药、芍药等而成，本方的作用 实际上为复方配伍的综合作用。宋代医家王衮将本方收入《博济方》卷2，但增加了一 味人参，主治“一切气”。《苏沈良方》卷3又将《博济方》中的人参减去，更名为“五 积方”。《太平惠民和剂局方》卷2中收载了五积散，其药物组成与《仙授理伤续断秘 方》中完全相同，对本方的主治叙述较为详尽，具体指出本方主治“外感风寒，内伤生 冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不 调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通。”后世医家多宗《局方》之说，且又有发挥。如 《三因极一病证方论》卷4“五积散治太阴伤寒，脾胃不和及有积聚腹痛。”《古今医鉴》 卷3“五积散治寒邪卒中，直人阴经等症。”此外，五积散加减衍化的方剂也有很多， 如《慎斋遗书》卷8五积散，即本方去苍术、芍药、干姜，主治肿病，脉浮而无力。 《痘疹心法》卷23用五积散治冬月痘出不快。《虺后方》则去五积散中苍术、陈皮、甘 草、茯苓、厚朴，加大枣，治阴阳两感，内伤生冷，外感风寒，头疼呕吐，满身拘急， 腹寓，憎寒发热。《症因脉治》卷4去桔梗、芍药、白芷、川芎、当归、茯苓、麻黄， 治寒积泻痢。《白喉全生集》去芍药、当归、肉桂、茯苓、麻黄、干姜，加银花、白僵 蚕、煨姜，治白喉寒证。现之临床将本方用作外感风寒、内伤生冷所致之寒、湿、气、 血、痰五积证的代表方。 本方原为煮散剂，亦有用作丸者。 [疑难阐释]关于本方方源历代医家及《中医大辞典》皆谓本方出自宋代《太平 惠民和剂局方》，唯樊氏认为源于《仙授理伤续断秘方》。《仙授理伤续断秘方》为一 本伤科专著，该书序记载，此书乃唐．会昌间蔺道人所著，故成书年代(841)显然远早 于《局方》(1098)。《局方》中所载五积散的药物组成与《仙授理伤续断秘方》中完全 相同，药物用量仅苍术与桔梗有所不同，其余13味药之用量也分毫不差，且其制剂、 药引、服药量亦完全一致，因而本方之源应为《仙授理伤续断秘方》较妥。 [方论选录] 1。喻昌：“按此一方，能治多病，粗工咸乐用之。而海藏云：麻黄、桂、芍、甘草， 即各半汤也；苍术、甘草、陈皮、厚朴，即平胃散也；枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、半 夏，即枳桔二陈汤也。又川芎、当归治血，兼干姜、厚朴散气。此数药相合，为解表、 温中、泄湿之剂，去痰、消痞、调经之方。虽为内寒外感表里之分所制，实非仲景表里 麻黄、桂枝、姜、附之方也。”(《医门法律》卷4) 2。张璐：“此方本平胃为主，参以二陈，专主内伤生冷；又合桂枝、麻黄，但少杏 仁，故兼治外感寒邪；加以四物去地，而合甘草、干姜，为治血中受寒之圣药；枳、 桔、甘草并为清气治嗽之首方；白芷一味为都粱丸，专走阳明而治风热头痛；桂、苓、 甘、术换苍术以涤饮散邪，使饮半从表散；内藏小半夏茯苓汤，令未尽之饮从小便而驱 之。古人以消食必兜涤饮，发散必用辛温，此虽类集十余方而不嫌冗杂者，得辛温散邪 之大旨也。但杂合复方，原不拘全用，如无血病，无藉芎、归；设不咳嗽，何烦枳、 桔?若非头痛，都粱奚取?苟或有汗，麻黄安施?要在临病蒂审出入，斯可与言复方之 妙用也。”(《伤寒绪论》卷下) 3．汪昂：“此阴阳表里通用之剂也。麻黄、桂枝所以解表散寒，甘草、芍药所以和 中止痛，苍术、厚朴平胃土而祛湿；陈皮、半夏行逆气而祛痰，芎、归、姜、芷人血分 而祛寒湿，枳壳、桔梗利胸膈而清寒热，茯苓泻热利水，宁心益脾，所以为解表温中除 湿之剂，去痰消痞调经之方也。一方统治多病，惟活法者变而通之。”(《医方集解．表里之剂》)．． 4。徐大椿：“经腑中寒，营气壅遏，而胃气不化，湿伏于中，故腹痛、吐泻、身疼二 发热、恶寒焉。麻黄开表逐邪于外，干姜温胃散寒于中，白芷散阳明之邪，川芎散厥阴 之邪，当归养血益营，白芍敛营和血，茯苓渗湿和脾气，半夏除痰燥湿邪，枳壳泻逆气 以止吐，厚朴宽中州以止泻，肉桂暖血温营，苍术强脾燥湿，桔梗清咽膈，会皮理胃 气，甘草以和表里也，生姜散寒邪，葱白通阳气，使表里两解，则气流行面脾胃调和， 腹痛吐泻无不退，身疼发热无不除，何恶寒之有?此温中散寒之剂，为寒中经腑之专 方。”(《医略六书．杂病证治》卷18) [评议]从诸家对五积散所论可见，本方中有麻黄合肉桂解表散寒，有平胃散燥湿 运脾，二陈汤化痰理气，四物汤去地黄养血活血，故而“千方统治多病”。“但杂合复 方，原不拘全用”，临床当根据病情适当加减变化。 [验案举例]． 1。痛经《江苏中医杂志》(1990，5：301)：某女，24岁，1975年12月初诊。患者 在中学时代因经期下田劳动，遂得痛经之病，每次月经来潮时，量少色淡，腹痛，食纳 尚可，小便清长，四肢欠温，舌淡苔薄，脉沉细。此为寒凝经络，冲任失和。拟以五积 散加减：桔梗lOg，苍白术各9g，厚朴lOg，茯苓lOg，炙甘草lOg，当归lOg，白芍 lOg，川芎6g，桂枝、肉桂各5g，延胡lOg，炒艾叶lOg，乌药5g，白芷lOg。10剂后 月经来潮，量增多，色转红，腹痛大减，再以原方继服2个周期，8年痼疾根除。 2．胃痛、泄泻《江苏中医杂志》(1980，5：301)：某男，40岁，1975年9月初诊。 患者长期食纳不佳，身体羸弱，稍一感寒或饮食稍多，即胃脘作痛，下腹膨胀，大便溏 泻。近日气温下降，病情加重，胃痛泄泻，诊其脉弦细，苔薄腻。投以五积散方加减。 姜半夏lOg，茯苓lOg，陈皮lOg，炙甘草5g，川连3g，干姜3g，白术lOg，枳壳lOg， 生内金lOg，当归10g，白芍lOg，川芎6g，肉桂3g,苏梗lOg。连服lO剂，饮食增 进，面色红润，诸症悉除。 3。流注《浙江中医学院学报》(1980，3：20)：某男，36岁，农民，1974年12月9 日初诊。半月前，恶寒发热，全身酸痛，继则右侧腰部出现掌大肿块，色白。4天后， 上臂又见一鸡蛋大之肿块。腰痛剧烈，形寒无汗，四肢逆冷，苔白，脉微弦。拟五积散 加附子。处方：归尾、白芍、苍术、枳壳、茯苓、半夏、桂枝各9g，淡附子、麻黄、 干姜各4。5g，陈皮、桔梗、川芎、白芷、川朴各6g，甘草3g。加葱白3茎，生姜3片， 5剂。12月14，日诊：服药后形寒四肢逆冷已解，肿块全消，身痛亦除。尚觉头晕及四 肢酸楚，脉微弦，拟附子八味汤善其后。 按语：五积散加附子，意在扶阳，温经止痛。《医宗金鉴》卷72云：“外寒侵袭者， 初宜服五积散加附子，次服附子八物汤温之。”古人经验，应用确当，疗效满意。 4．寒湿腰痛<浙江中医学院学报》(1980，3：20)：某男，52岁，农民，1978年6 月8日初诊。5天前腰部跌伤，转侧不利，前天劳动时又淋雨湿身，当晚夜半腰痛甚 剧，长夜呻吟，次日来院求诊。面青，怕冷，苔白腻，脉浮紧。拟五积散减芍药。处 方：桂枝、茯苓、半夏各9g，白芷、枳壳、川朴、苍术各6g，麻黄3．6g，陈皮、干姜 各4．5g，当归12g，川芎15g，桔梗、甘草各3g。2剂。6月10日2诊：服药1剂后， 全身汗出，次日腰痛大减；2剂后，腰部微痛，尚感头晕乏力，腰酸，苔白，脉小弦。 拟补益脾胃调养之。． 按语：患者腰部跌伤，瘀血内停，复感寒湿侵入，气血运行更复不畅，用五积散重 用归、芎、活血祛瘀通络，故药到病除。。 5．带状疱疹后神经痛《国外医学．中医中药分册》(1994，1：15)：某女，74岁。6 个月前患胸部带状疱疹后神经痛，采用肋间神经阻滞疗法，在工个月内治疗4—5次， 非常有效，疼痛程度减为2／10--3／10。但继续治疗不愈，抬疗开始后2个月正逢冬季， 晨冷时痛甚。投汉方五积散，1周即见效，疼痛间隔延长，之后继服五积散效果非常 好，服至春暖疼痛基本消失。 [临床报道] 1．坐骨神经痛以五积散加减治疗坐骨神经痛50例。方法为：以五积散(苍术、 桔梗、麻黄、陈皮、枳壳、于姜、厚朴、白芷、半夏、茯苓、芍药、当归、川芎、甘 草、肉桂)为基本方，临床随证加减，风邪偏盛加蜈蚣、全虫、防风、威灵仙；寒邪偏 盛加制附片；湿邪偏盛加苡米、晚蚕砂；疼痛盛者加桃仁、红花、制乳没；兼有腰痛者 加杜仲、金毛狗脊、桑寄生；体质虚弱加党参、白术、黄芪。煎水内服，每日1剂，早 晚各服1次。治疗50例，疗效满意。疗程最短7天，最长34天L2j。还有人用五积散加 减治疗坐骨神经痛60例，其中男32例，女28例；年龄最大74岁，最小22岁；病程 最长12年，最短6个月，平均2年；右下肢痛2工例，左下肢痛28例，双侧u例，给 予五积散，并随证加减。治疗结果：显效48例(自觉症状及体征消失，停药观察1年 未复发)；有效7例(症状及体征消失，停药1年有复发)；无效5例(治疗前后无变 化)。服药时间最短15天，最长60天。作者指出，服用本方后患肢痛缓肢温，方为有 效之兆；若肢不转温，必须加大温药剂量，否则停药后易于复发。 2．水肿有人报道用五积散化裁治疗急性气滞型水肿42例。其中，男18例，女 24例，发病前多有情志不遂等诱因，发病后全身水肿明显。化骏检查：多数可见尿蛋 白、红细胞、白细胞等。既往治疗此类疾病多从肺、脾、肾、三焦考虑，健脾利湿，宣 发水邪为常法。作者认为，本组病人主要是肝气郁滞，气机失调引起的水肿，故选用五 积散化裁：青皮、麻黄、苍术、白芷、白芍、当归、川芎、枳壳、桔梗、桂枝、干姜、 甘草、云苓、厚朴、陈皮、半夏、生姜、葱白。酌情用量，水煎服。治疗结果：42例 均治愈。服药少者2剂，多者4剂，疗效巩固。． [附方]柴胡桂枝干姜汤(《伤寒论》)柴胡半斤(15g)桂枝去皮三两(12g)干 姜二两(6g)栝蒌根四两(12g)黄芩三两(9g)牡蛎熬二两(20g)甘草炙二两 (3g)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初 服微烦，复服，汗出便愈。功用：和解少阳，温化水饮。主治：伤寒胸胁满微结，小便 不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。亦治疟疾寒多微有热，或但寒不热。 本方原治伤寒五六日，经过汗、下等治疗方法后，病情未解，邪人少阳。其往来寒 热、胸胁满、心烦，是少阳柴胡证。惟少阳证一般是胸胁满，呕而不渴，小便自利。今 胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，是少阳病兼水饮内结。少阳枢机不利，三焦决渎功 能失常，水饮留结于中，则胸胁满微结。水道失于通调，阳气不得宣化，因而小便不 利、口渴。胃气尚和，所以不呕。但头汗出，乃少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣 达于全身，反蒸腾于上部所致。故治当和解少阳，温化水饮为治。 本方是小柴胡汤去人参、半夏、生姜、大枣，加桂枝、牡蛎、栝蒌根、干姜而成。 方中柴胡、黄芩同用，能和解少阳，栝蒌根、牡蛎并用，能逐饮散结；桂枝、干姜、炙 甘草合用，能振奋中阳，温化寒饮。因不呕，故去半夏、生姜；因水饮内结，故去人 参、大枣之甘温壅补。此方是和解少阳，疏利枢机，宣化寒饮之剂，初服正邪相争而见 微烦，复服则阳气通，表里和，故汗出便愈。本方与五积散均为解表温里之剂，用于表 证兼里寒证。其中五积散用于风寒束表，五积内停之证，故以麻黄、白芷配伍温里散 寒、燥湿化痰、调气和血之品；而柴胡桂枝干姜汤用于邪郁少阳，寒饮内结之证，故以 柴胡、黄芩配伍温阳化饮之品。二方所治表证的部位、里证的性质均有所不同。 45.柴胡桂枝干姜汤 功用：和解少阳，温化水饮。主治：伤寒胸胁满微结，小便 不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热， 心烦。亦治疟疾寒多微有热，或但寒不热。急慢性胃肠炎、慢性结肠炎等属脾胃虚寒或兼外感表证者， 均可应用。 1。胃痛2．麻疹后期腹泻 3.小儿秋季腹泻 柴胡24克 桂枝9克 干姜6克 栝蒌根12克 黄芩9克 牡蛎9克 炙甘草6克 柴胡桂枝干姜汤(《伤寒论》)柴胡半斤(15g)桂枝去皮三两(12g)干 姜二两(6g)栝蒌根四两(12g)黄芩三两(9g)牡蛎熬二两(20g)甘草炙二两 (3g)上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初 服微烦，复服，汗出便愈。功用：和解少阳，温化水饮。主治：伤寒胸胁满微结，小便 不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。亦治疟疾寒多微有热，或但寒不热。 本方原治伤寒五六日，经过汗、下等治疗方法后，病情未解，邪人少阳。其往来寒 热、胸胁满、心烦，是少阳柴胡证。惟少阳证一般是胸胁满，呕而不渴，小便自利。今 胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，是少阳病兼水饮内结。少阳枢机不利，三焦决渎功 能失常，水饮留结于中，则胸胁满微结。水道失于通调，阳气不得宣化，因而小便不 利、口渴。胃气尚和，所以不呕。但头汗出，乃少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣 达于全身，反蒸腾于上部所致。故治当和解少阳，温化水饮为治。 本方是小柴胡汤去人参、半夏、生姜、大枣，加桂枝、牡蛎、栝蒌根、干姜而成。 方中柴胡、黄芩同用，能和解少阳，栝蒌根、牡蛎并用，能逐饮散结；桂枝、干姜、炙 甘草合用，能振奋中阳，温化寒饮。因不呕，故去半夏、生姜；因水饮内结，故去人 参、大枣之甘温壅补。此方是和解少阳，疏利枢机，宣化寒饮之剂，初服正邪相争而见 微烦，复服则阳气通，表里和，故汗出便愈。本方与五积散均为解表温里之剂，用于表 证兼里寒证。其中五积散用于风寒束表，五积内停之证，故以麻黄、白芷配伍温里散 寒、燥湿化痰、调气和血之品；而柴胡桂枝干姜汤用于邪郁少阳，寒饮内结之证，故以 柴胡、黄芩配伍温阳化饮之品。二方所治表证的部位、里证的性质均有所不同。 46.桂枝人参汤 [功用] 解表温里，益气消痞。 ； [主治] 太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止， 心下痞硬，表里 不解者。 临床使用本方以身热下利，苔白，脉迟为证治要点。 桂枝12克（包） 人参9克 白术9克 干姜9克 甘草12克 1.若虚寒者，可加附子以增助阳之力； 2.腹痛者，加白芍缓急止痛； 3.利下不止，加黄芪 、升麻等益气升阳止泻。 4.上药（除桂枝外）用1斤3两冷水浸泡20分钟，煎取7两药汁，放入桂枝，再煎浓缩至4.2两， 分三次温服。白天服二次，夜晚服一次。 桂枝人参汤(《伤寒论》) [异名]桂枝加人参汤(《云岐子保命集》卷上)。 [组成]桂枝四两别切(12g)甘草四两炙(12g)白术三两(9g)人参三两(9g)干姜三两(9g) [用法]上五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。 [功用]解表温里，益气消痞。； [主治]太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。． [病机分析]太阳病，表不解，理应用汗法解表，若用下法，已属误治，“数下 之”，更是一误再误，则表邪不去反伤脾阳，以致脾气虚寒则下利，表邪不去而发热。 因屡经泻下，脾阳伤重，运化失职，升降失常，清气下陷，故利下不止；气机阻滞而不 利，故心下痞硬。可见本方所治为误下后脾气虚寒而表邪不解的证候。 [配伍意义]本方证为表里同病，表里皆寒的证候，治宜辛温解表，温里益气。方 中桂枝辛温以解太阳之表，后下是保全其辛香之气；人参大补元气，助运化而正升降， 共为君药。以辛热之干姜为臣，温中焦脾胃而祛里寒。脾阳不足，脾气不运，水湿易 生，故佐以白术，健脾燥湿止利。甘草味甘平，《素问。至真要大论》曰：“五味人胃，甘 先人脾”，脾不足者，以甘补之，补中助脾，必以为甘剂，故方中重用甘草，益气健脾 和中，为佐使之用。诸药配合，使利止痞消，表证亦解。 本方为解表温里，表里同治之剂，但从本方的药物组成分析，是以温阳益气、顾护 中阳为主，解表为辅，故所治之证应以里证为重。 [临床运用] 1．证治要点临床使用本方以身热下利，苔白，脉迟为证治要点。 2。加减法若虚寒甚者，可加附子以增助阳之力；腹痛者，加白芍缓急止痛；利 下不止，加黄芪、升麻等益气升阳止泻。 3．急慢性胃肠炎、慢性结肠炎等属脾胃虚寒或兼外感表证者，均可应用。 [使用注意]本方药性偏于温燥，热证下利及阴虚患者，均不宜使用。 [类方比较]本方与葛根芩连汤均可用于太阳病，误用下法所致的“协热下利”。 然葛根芩连汤证为表邪不解，内陷阳明，表里俱热的协热下利，而桂枝人参汤则属表不 解而里虚寒，表里俱寒的协热利；故前者治宜辛凉解表，清热止利；后者治宜辛温解 表，温里止利。二方虽同属表里双解剂，而一为解表清里，一为解表温里。 [源流发展]本方始见于《伤寒论。辨太阳病脉证并治下》，由理中丸作汤剂，加重 炙甘草用量，并加桂枝而成。既然以理中丸温中散寒为主，缘何置于太阳篇?因本方之 证，是因太阳病误下所致，误下后脾气虚寒利下不止，而表邪又未解，故而以理中丸温 中散寒止利，加桂枝以解太阳之表，。为表里两解之法。 [疑难阐释]若无表证能否用本方?《伤寒论》原文云：“太阳病，外证未除，而数 下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”明确指出， 本方所治之证为太阳病表证未除，表里同病的证候。但从本方所用药物分析，人参、干 姜、白术、甘草温中散寒止利，桂枝虽为解表药，尚能温中止痛，与参、姜、术、草相 合，尤可温中补虚，故应用本方时不必拘泥于表证的有无，对虚寒下利而无表证者，本 方亦可用之。 [方论选录] 1。汪昂：“欲解表里之邪，全藉中气为敷布，故用理中以和里，而加桂枝以解表。 不名理中，而名桂枝者，到底先表之意也。”(《医方集解。祛寒之剂》) 2．王子接：“理中加人参，桂枝去芍药，不曰理中，而曰桂枝人参者，言桂枝与理 中，表里分头建功也。故桂枝加一两，甘草加二两。其治外协热而里虚寒，则所重仍在 理中，故先煮四味，而后内桂枝，非但人参不佐桂枝实表，并不与桂枝相杵，宜乎直书 人参而不讳也。”(《绛雪园古方选注》卷上) 3．黄元御：“桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、甘温补中气，以转升 降之机也。太阴之胸下结硬，即痞证也。自利益甚，即下利不止也。中气伤败，痞与下 利兼见，人参汤助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之 正法。诸泻心则因其下寒上热，从此而变通者也。”(《伤寒悬解》卷5) 4。沈丹彩：“此与葛根黄连汤同一误下而利不止之证也，而寒热各别，虚实对待， |
|
|
