|
为了方便广大杏林学苑用户观看学习课程，杏林学苑技术团队特地打造了一套全新的在线学习课程，大家可根据自己特长选择相应课程学习，随时随地点播学习，每周一会上传新视频，祝您高效快速的提高诊疗技术。 观看方法：点击文章最下方阅读原文，即可进入系统，选择相应课程进行 ⊙作者：刘铁钢，张望，袁浡浓，徐珑芸，于河，谷晓红 ⊙编辑：杏林君 温病是感受温邪引起的，温邪由外侵犯人体，治疗以驱邪外出为主，透邪立足于祛邪的基础上，贯穿于温病卫气营血的各个阶段治疗。本文结合相关文献及医案，对透邪的本质、作用机理以及在温病各阶段的临床应用进行阐述和探讨。 广义透邪法是指驱邪外出的方法，具有祛邪的含义;狭义透邪法即通过轻清透达、散发之品，使邪气由表而解或由里达外、由深出浅而解的一种治法，本文所阐述的透邪法是指后者，其作用在于通畅气机、疏通表里、透邪外出，使邪气有外达之机，多寓于其他治法之中。 温邪根据性质可分为温热和湿热两大类，虽然它们的发病及传变特点各异，但一般都具有火热的性质，这种特性就决定了在治疗温病时需要顺应邪势，因势利导，透邪外出。另外邪热久羁，郁遏气机，使气机不畅，故应通畅气机，透邪外出，即《内经》“火郁发之”之义。 根据发病类型可将温病分为新感温病和伏邪温病。新感温病发于表，传变趋向由表入里，故发病初起治以解表透邪，使新感之邪透达于外，防止病邪传里，达到早期治疗的目的，正如叶天士所说“在表初用辛凉轻剂……透风于热外”。伏邪温病发于里，热郁化火，以里热证候为基本特点，治疗时除苦寒直折以外，还应当佐以清透，使里郁之邪向外透解，以免进一步内陷为患。 在病邪的传变过程中，卫分阶段应宣表透邪，用辛凉芳香、轻清宣透之品疏泄腠理，轻宣肺卫，透邪外出;气分阶段应清热透邪，用辛寒透热之品清透气分邪热，使气分之邪热向外透达，从表而解;营分阶段应清营透邪，用轻清凉透之品，配以清营凉血之药，使郁闭营血之邪热透出气分而解。总体而言，透邪是选用轻清芳香的药物，使邪气在传变的过程中具有向浅表透达的趋势，即由里达外、由深出浅，从而达到驱邪外出的目的。 2.1 宣透法 即宣散透邪，是用芳香轻清宣透之品疏泄腠理，透邪外出。用于温邪初袭，病位在肺卫。叶天士云“在表初用辛凉轻剂……透风于热外”，吴鞠通云“治上焦如羽，非轻不举”，即是取轻清宣透之品清宣肺卫之邪。使用本法忌用辛温发汗，解表并非都要发汗，无汗者因腠理郁闭宜微汗，有汗者重在宣解，即所谓的“辛凉宣肺，便是汗剂”。 常用证：①风热犯卫证，代表方银翘散、桑菊饮、陈平伯凉解表邪方，药用银花、连翘、桑叶、菊花、竹叶、薄荷清宣疏散以泄风热，用豆豉、荆芥辛散解表透邪。②燥热犯卫证，代表方桑杏汤，以桑叶、豆豉轻宣透热解表。 常用病：宣透法多用于治疗肺系疾病，如感冒、咳嗽、支气管炎、流行性腮腺炎、扁桃体炎、咽炎等，同时也用于治疗痤疮、风疹、病毒性心肌炎、小儿手足口病等疾病。 2.2 清透法 即清热透邪，是用辛寒透热之品以清透气分邪热。用于热邪进入气分，郁阻气机，病位在肺、胃、胆、胸膈。邪热进入气分，犹有外透之机，仍需清透，使气分邪热向外透达，从表而解。温邪未入气分不宜早用，以免寒凉冰伏邪气，另外热在气分忌使用苦寒之剂，否则药过病所，会造成邪伏不解。 常用证：①燥热伤肺证，方用清燥救肺汤，以桑叶辛凉轻清，宣透燥热，石膏辛寒清泄肺热。②热在胸膈证，方用清心凉膈散，以黄芩、栀子、连翘、竹叶清宣泄热。③肺胃热盛证，方用白虎汤，方中以石膏为主药，味辛性寒，辛能散邪，寒可清热，为清热透邪之佳品，“白虎本为达热出表”主要就是指方中石膏的作用。④热郁少阳证，用黄芩汤加豆豉玄参方，在清泄里热的基础上加豆豉、玄参透邪外出。 常用病：清透法广泛用于治疗各种急性热病，如外感发热、流行性出血热、大叶性肺炎、支气管哮喘、风湿热、麻疹等，同时也可用于治疗肝胆疾病，如慢性乙型肝炎等。 2.3 凉透法 即清营凉血透热之意，是用轻清凉透之品，配以清营凉血之药，使郁闭营血之邪热透出气分而解，或使郁热分散。常用于邪热入营，或邪热瘀阻血分。叶天士在《温热论》中对热入营分证的治法明确指出：“入营犹可透热转气”，使邪热有转出气分而解之机。邪结血分，热为血滞，瘀热互结，阻滞气机，邪无出路，可见斑疹和各种出血症。治疗当在清热解毒凉血之中配以散血透邪之品，达到瘀热分解而去、血凉瘀散热透之目的。温病学家治疗斑疹，透法为其主要方法。如柳宝诒说：“邪热郁于血络，不得外运，其在于肺……则为疹，在于胃……则为斑。”正因为斑疹乃血分热郁而成，故斑疹也被作为血热外出的一个标志。其治法有清营凉血化斑、疏郁通络透疹等，但总应配以清气泄热之品，而不宜过用寒凉，以免冰伏之弊。 常用证：热灼营阴证，代表方清营汤，在清营热、滋营阴的基础上加入银花、连翘、竹叶，轻轻透热，宣通气机，使营热外达，透出气分而解。 常用病：凉透法广泛用于各种皮肤病的治疗，如白疕、水痘、猩红热、过敏性紫癜、药疹、系统性红斑狼疮等，同时也可用于治疗血淋、消渴等疾病。 2.4 养透法 即养正透邪，是在益气养阴药中加入少量透邪之品，已达到扶正透邪之效。常用于温病后期正虚邪恋之时。热病后期，虚实夹杂，应邪正兼顾，在益气养阴的同时加入透邪之药，使扶正不恋邪，祛邪不伤正。 常用证：①邪留阴分证，此时阴液虽虚而未致欲竭，虽有邪热而不过甚，属余邪留伏营分血络之中，用青蒿鳖甲汤滋阴凉营、搜邪透络，鳖甲入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪，以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出。②余热未清，气阴两伤证，方用竹叶石膏汤，以竹叶、石膏清透余邪，祛除烦热，人参、麦冬益气养阴，粳米、甘草和中益胃，邪正兼顾，益气养阴并透邪外出。 常用病：养透法多用于治疗术后低热、恶性肿瘤发热、血液病发热、肺结核、慢性肾盂肾炎等疾病，对原因不明的久热及慢性疾患出现消耗性发热等疾病也具有较好的治疗效果。 李某，女，49岁，2011年9月11日初诊。患者10天前感冒，咽痛、发热，体温37.8℃，服用克拉霉素后颈部出现点状红疹，1周前开始激素治疗，现病情加重，红疹遍及全身，色鲜红，身热夜甚，心烦，时汗出，口苦，牙龈肿痛，咽痛，尿黄，便干不畅，舌暗红，苔白黄欠润，脉浮弦。 血常规示：WBC16.5(109/L);尿常规示：镜检WBC8～12/HP，镜检RBC4～6/HP。证属三焦郁热，营卫失和。治以清透清泄。 处方：金银花30g，炒栀子10g，赤芍15g，僵蚕15g，蝉衣8g，白鲜皮30g，穿心莲15g，丹皮8g，淡豆豉8g，芦根20g、白茅根20g，生薏苡仁20g，薄荷(后下)10g，前胡8g，柴胡8g，萹蓄草15g，玄参10g，连翘20g，川牛膝15g，生石膏(先煎)20g。4剂。9月13日二诊，药后身热退，皮疹痒减轻，口苦改善，便稀，偶腹泻，仍咽痛，舌质略红，苔黄，脉弦。原方去金银花、炒栀子、玄参、淡豆豉、薄荷，加忍冬藤30g、神曲15g，5剂。9月18日三诊，药后疹退结痂，大便可，咽痛缓解，苔薄黄，脉滑。疹已退，前方加减，治以清透余邪，继服7剂而愈。 按：此例患者外感温邪而发热咽痛，服用抗生素后出现皮疹，激素治疗后皮疹加重。初感温邪时病在肺卫，服用抗生素未能清除热邪，邪热入里波及血络出现皮疹，此时病机重点在气分;使用激素后病邪传变至营分，出现身热夜甚、心烦等症状;时汗出、苔白黄、脉浮弦，说明表证未解，证属营卫同病，邪热充斥三焦。治疗以清营泄热、宣表透邪，当在清热凉血解毒之中配以轻清宣透凉透之品。以赤芍、丹皮、玄参、穿心莲、芦根、白茅根清热凉血解毒，清泄营分热邪;以金银花、连翘、僵蚕、蝉衣、淡豆豉、薄荷轻清宣透，在宣表透邪的同时可以使营热外达，透出气分而解，即“入营犹可透热转气”;生石膏辛寒清泄清宣气分热邪，炒栀子清泄清透三焦热邪，川牛膝引热下行，生薏苡仁、萹蓄草清热利尿使邪有出路。二诊时药已对证，表证解，身热退，故去淡豆豉、薄荷，以忍冬藤代替金银花;便稀腹泻，去炒栀子、玄参，加神曲升提脾气。此例病案针对病邪传变同时运用了宣透、清透、凉透3种透邪法。 总之，透邪法贯穿于温病治疗的全过程，通过因势利导、引邪外出，达到使邪热向上向外透达而不至于内陷的目的。透邪不属于中医传统的治疗八法，并不等同于某种单一的治法，而是寓于其他治法之中。透邪用药多为质轻性散、味辛芳香，如银花、连翘、竹叶、青蒿、栀子等，忌过于苦寒、滋腻之品，以免性重下趋，冰伏病邪。透邪法在温病治疗上具有重要意义，值得进一步研究和探讨。 来源：《北京中医药大学学报》2012年11月第11期第35卷 |
|
|
