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溶血性贫血是一个非常庞大的疾病群。尽管它在贫血类型中所占的比例并不高，约为15%，作者的一组分析仅为4 .1%。但是，由于溶血性贫血的类型众多（较多为罕见类型）、病因和机制复杂，以致它在贫血的文献描述中所占的篇幅很大。 溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）因溶血（hemolysis）的病因或原因不同，有着复杂的病理生理机制和许多种的贫血类型。不管何种病因和类型，在溶血或HA中一般都可以找到红细胞破坏增加（如形态异常红细胞、贫血、脾大）和红细胞生成增加（如造血旺盛和网织红细胞增多）的证据。 溶血性贫血（HA）是红细胞内在缺陷和外部因素致使循环中的红细胞寿命缩短或破坏（血红蛋白外溢、红细胞溶解）增加，进而导致骨髓造血增加，网织红细胞生成增加和红细胞输出增加，不抵红细胞破坏增加而发生的一组贫血。 溶血与溶血性疾病 溶血是红细胞寿命短于正常生存周期（120天）而破坏增加的一种病理现象。除了红细胞溶血外，也可以发生在不成熟的红细胞阶段，即有核红细胞，这是一种特殊的溶血，称为原位溶血。溶血也可以发生于许多疾病，因此溶血不是溶血性贫血所特有。 根据溶血的病理生理和治疗的主要手段不同，将红细胞病理性破坏的数量和速度超过机体正常骨髓造血补偿能力，并由此产生相应症状而发生的一类贫血，称之为HA。溶血早期由于骨髓造血的代偿功能而未出现贫血者，称为代偿性溶血或称为溶血性疾病。 也有一些疾病可有溶血发生，但溶血不严重，其主要发病机制是伴随的红细胞形态异常等而产生的轻中度红细胞破坏增多。这些疾病有骨髓无效造血的巨幼细胞贫血、缺铁性贫血、血红素合成障碍的铁粒细胞贫血，还有慢性肾病性贫血与感染性贫血等，且它们所伴发的溶血（轻度居多）多不成为临床诊断和治疗的主要问题，故我们称这些疾病中发生的溶血为其他伴溶血的贫血或疾病（图1）。 因此，红细胞寿命缩短见于许多贫血（表6-1），包括较多的其他血液病和非血液疾病。在继发性溶血性贫血中除非伴发急重溶血，相当部分也不是临床治疗处理的主要问题。 在HA中，形态学虽常不是主要诊断项目，但在形态学检查以及评判中需要考虑溶血病的主次问题，尽可能作出需要提示的HA还是伴溶血的其他贫血或疾病（图1）。 图1 溶血性贫血和其他伴溶血的疾病 AIHA为自身免疫性溶血贫血 溶血的结果 除了少数代偿性溶血和一些轻型的遗传性溶血病，尤其是血红蛋白分子病或尚不严重的或短暂的急性溶血无贫血外，溶血持续或反复的结果都会发生贫血。一般，HA是骨髓有效造血的一组贫血，与难治性贫血、铁粒幼细胞性贫血、巨幼细胞贫血和缺铁性贫血等骨髓无效造血不同。红细胞在血管内还是血管外发生明显溶血时会产生一系列的病理变化，需要注意的是溶血病理变化可以是HA多种类型所共有的，也可为某类（种）HA的例外表现（图2）。 RBC为红细胞，Ret为网织红细胞，Hb为血红蛋白 一、贫血 贫血是骨髓红系代偿性功能不全或红细胞破坏超过造血代偿功能的结果，即骨髓新生红细胞不足补偿骨髓外红细胞破坏的能力。一般所述HA为正常细胞性，但HA中相当一部分是大红细胞性贫血，也有一部分为小细胞性贫血，后者如地中海性贫血和HS。 二、骨髓造血旺盛 骨髓造血旺盛常与溶血的程度有关，取决于骨髓造血的代偿能力。骨髓幼红细胞多在40%以上，各阶段细胞均可增多，中幼红细胞和晚幼红细胞通常较为明显（图3）。也有部分HA，如PNH造血为低增生性，甚至与再生障碍性贫血不易区别。儿童的慢性而严重溶血患者，由于长期造血亢进髓腔扩大，X摄片示骨皮质变薄、骨骼变形。  图3 溶血性贫血的一般特征 a、b为同一患者骨髓涂片和切片象，显示不同阶段的幼红细胞明显增多；c、d为另一例患者的骨涂片，明显增多的中晚幼红细胞及其造血岛。不见明显的病态造血细胞，不伴原始细胞增多和骨髓切片不见异常结构是溶血性贫血不同于骨髓增生异常综合征等病的常见特征 三、网织红细胞升高 网织红细胞增加是骨髓造血有效或输出到外周血红细胞增加的指标，反映骨髓新生红细胞生成的能力，通常在3%以上，可高于20%~30%；网织红细胞绝对值>100×109/L。正常人网织红细胞计数参考区间为0.5%~1.5%（理论平均值为0.8%），网织红细胞生成指数参考区间为25~75×109/L。 四、嗜多色性红细胞增多 嗜多色性红细胞是一种年轻红细胞，又称多染性红细胞或灰色蓝染红细胞。骨髓中或外周血中嗜多色性红细胞增多为红细胞生成过快和骨髓中输出过早的指证。 五、血清间胆红素增高和胆红素性胆结石 溶血性贫血血中增高的胆红素主要为间接胆红素（未结合型胆红素），直接胆红素（结合型胆红素）通常占总胆红素的15%以下。排除相关性肝病，血清间接胆红素增高是红细胞破坏过多的直接依据。慢性溶血（多为遗传性溶血性贫血）还可因胆红素的持续增高和胆囊中浓缩（沉积）易于发生胆红素性胆结石。 六、黄疸 溶血所致的黄疸称为溶血性黄疸，是严重溶血的体征，为肝脏不能有效处理和排泄过多的间接胆红素所致（与肝胆疾病所致的黄疸不同），常见于急性溶血和急性发作的血管外溶血性贫血。通常当血中胆红素>35μmol/L时初现黄疸。单纯慢性溶血性贫血，血中胆红素多在50~100μmol/L之间波动，但轻度溶血不一定有胆红素增高和黄疸。 七、脾肿大 脾肿大多见于血管外溶血性贫血，尤其慢性急性发作时，是慢性血管外溶血性贫血的常见体征，且常与溶血（贫血）的轻重、黄疸的消失与出现相伴。 八、血清乳酸脱氢酶增高 红细胞含有丰富的乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH），故溶血时血中LDH水平增高，排除其他原因所致可以反应溶血的一个证据。有原位溶血的溶血性贫血，LDH明显增高，且增高的LDH组分不同，红细胞破坏释放的LDH以LDH-2为主，原位溶血中有核红细胞破坏释放的是LDH-1为主。 九、血浆游离血红蛋白增高 血浆游离血红蛋白增高是血管内溶血达到一定的病理程度，红细胞直接裂解而血红蛋白溢出于血液并超过结合珠蛋白结合游离血红蛋白能力的结果。 十、血清结合珠蛋白降低 血清结合珠蛋白（haptoglobin，Hp）又名触珠蛋白，是一种主要由肝合成的糖蛋白，也是一种急性时相反应蛋白，Hp的主要功能是与血浆中游离血红蛋白结合，并送至肝细胞内降解。因此Hp在溶血后含量急剧下降。Hp降低系血浆中过高的游离血红蛋白超过了Hp的结合量所致。临床上，当Hp浓度降低时，排除肝病因素，几乎都是明显血管内溶血的指标。而且，当红细胞溢出的血红蛋白超过Hp的结合能力时血浆会变红色。 十一、血浆血红素结合蛋白降低 血红素结合蛋白（hemopexin，Hx）是一种由肝脏合成的β1球蛋白。血浆中游离血红蛋白首先与Hp结合，多余的被氧化为高铁血红蛋白（methemoglobin，MHb）。MHb又被分解成高铁血红素（hetheme）和珠蛋白（globin）。高铁血红素则优先与Hx结合，形成Hx–血红素复合物，并被清除。结果使血浆Hx含量降低，可以反映血管溶血的严重性。 十二、高铁血红素血症 高铁血红素超出Hx结合能力后与血浆白蛋白结合形成高铁血红素白蛋白（methemoglobin albumin，MHbAlb）。血中的MHbAlb是血管内溶血后在血浆中停留最长的来自血红素的色素，持续数日，最后由肝细胞清除。它的出现指示结合珠蛋白消耗后的严重血管内溶血。 十三、血红蛋白尿和含铁血黄素尿 血管内溶血，血液中游离血红蛋白增多超过肾阈（约1.3g/L，肾小球滤液中血红蛋白的浓度超过了肾小管重吸收的能力）时，使尿液加深变红而出现血红蛋白尿（hemoglobinuria），此时，尿隐血试验和尿干化学试验阳性，但镜检尿液无红细胞。血中游离的血红蛋白经过肾小管时被重吸收，在肾小管上皮细胞内被分解成含铁血黄素（hemosiderin）并沉积于肾小管上皮细胞中，当上皮细胞脱落自尿中排出时即形成含铁血黄素尿，常用Rous试验来检验尿沉渣内是否含有三价铁的含铁血黄素颗粒的上皮细胞。因此，若Rous试验阳性是慢性血管内溶血的有力证据，急性血管内溶血在数日后也出现阳性。 十四、尿胆原排出增加 正常人尿胆原日排出量为4mg以下，排出增加是红细胞破坏增加而胆红素增加在肠道分解并部分被部分吸收入血再由肾脏排出的结果。 十五、骨髓可染铁异常 反复发作的血管内溶血和血管外溶血的结果常是骨髓贮存铁和细胞内铁发生变化。慢性血管内溶血性贫血，由于代谢过程中的丢失增加，结果可以导致细胞外铁缺乏和细胞内铁的减少，如PNH常见骨髓缺铁。长期反复发作的血管外溶血性贫血中，如地中海性贫血，则在骨髓中出现可染铁增加。
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