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祝谌予临证心法 祝谌予教授（生于1914年11月30日，北京市人，中国协和医科大学教授，北京中医学院教务长，北京协和医院中医科主任，北京中医学院名誉教授）在治疗高血压病方面积累了丰富的临床经验。认为高血压为西医之病名，是指以体循环动脉血压升高为主的一组综合征。从其临床症状看，可归属于中医学的“眩晕”、“头痛”等疾病范畴。认为本病的致病因素复杂，尤其与精神因素即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情等关系密切。同时，脏腑虚损、饮食劳倦及人体禀赋等诸多因素，均可引起人体阴阳失调，气血紊乱而发生本病。 祝氏强调其本以肝肾阴虚为主，肾阴亏损，水不涵木或肝阴不足，肝阳偏亢；在标以肝阳上亢，升动无制，肝风内动，上扰清窍而为眩晕。正如《内经》所云：“诸风掉眩，皆属于肝”，“精虚则眩”，“肾虚则头重身摇，髓海不足则脑转耳鸣”。由于阴阳互根，病变后期则阴虚日久阴损及阳，而发展为阴阳两虚，脏器受损之晚期高血压。祝氏认为，施今墨先生治疗高血压病常分虚实两类，凡积热生火，热迫血逆，腑实便结者属实性高血压，治宜用龙胆泻肝汤、三黄石膏汤等苦寒直折，清泻肝火。如肝肾阴虚，下虚上盛，阴不敛阳者属虚性高血压，治宜用左归饮、杞菊地黄汤、四石汤（灵磁石、紫石英、代赭石、石蟹）等上病下治，滋阴潜阳。祝氏在此基础上，于实性高血压治疗中又增加了肝风夹痰和瘀血阻络两种类型，并根据本病虚中夹实、实中兼虚的特点，强调虚实兼顾、标本同治。辨治时，祝氏根据高血压的病因、病机及病证不同，将其分为三型，并结合其临床表现为有虚有实，虚中夹实，实中夹虚，治实褥虚，治虚碍实这一特点，强调高血压病首先要辨别虚实，然后处方选药，必能取得良效。 1、火盛阳亢 常见于高血压病之初期，因精神因素，恼怒愤郁伤肝，肝失疏泄，郁久化火，肝火上炎，火灼津液，肝阳上亢所致。而症见头痛眩晕，面红目赤，口苦耳鸣，烦躁易怒，便结溺黄，两太阳穴静脉怒张，舌红苔黄，脉弦劲有力或脉上鱼际。特点是血压多以收缩压增高为主，脉压大，耳鸣如雷，脉弦而上鱼际。治法宜清肝泻火，平肝潜阳。方用夏枯草15克，苦丁茶10克，菊花10克，黄芩10克，槐花10克，钩藤10克，茺蔚子10克，桑寄生20克，牛膝15克，石决明（先下）30克。 2、肝风夹痰 恣食肥甘，痰湿中阻，蕴而化热，引动肝风，症见形体肥胖，眩晕头重，口苦黏腻，呕吐痰涎，失眠多梦，胆小易惊，舌苔厚腻，脉弦滑。治法宜化痰清热，平肝熄风。方用十味温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草、竹茹、枳实、石菖蒲、远志、酸枣仁、五味子）加钩藤10克、夏枯草10克，黄芩10克，石决明（先下）30克，珍珠母（先下）30克。 3、瘀血阻络 元气不足，运血无力，久则成瘀。亦可由精神紧张，肝郁气滞，血行不畅而成。症见头昏神倦，乏力，下肢如踩棉絮，四肢麻木不温或活动不利，颈项僵硬不适，舌淡暗，舌边有瘀斑、瘀点，或舌下静脉怒张。实验室检查血黏度增高，常伴颈椎病、冠心病或腔隙性脑梗死等。治法宜补气逐瘀，平肝通络。方用补阳还五汤加丹参30克，葛根15克，豨莶草15克，桑寄生20克，鸡血藤30克，钩藤15克，牛膝15克。如属气滞血瘀可用血府逐瘀汤加以上药物治疗。 4、肝肾阴虚 临床最为多见，常见于高血压中期。多因素体阴虚或阳亢日久，脏腑亏损或始于肝阳有余，下及肾阴而致。出现肝肾阴虚，水不涵木，风阳升动。症见头晕目眩，耳鸣，两目干涩或视物模糊，口干心烦，手足心热，失眠多梦，腰酸膝软，舌质红暗，脉细弦或弦大无力。特点是血压多以舒张压增高为主，脉压偏小，耳痒或耳鸣如蝉，脉细弱无力。治法宜滋补肾阴，平肝降压。方用杞菊地黄汤加钩藤10～15克，夏枯草15克，黄芩10克，桑寄生20克，牛膝15克，杜仲10克。 5、阴阳两虚 高血压后期，因年老体衰，脏腑虚损，病久阴损及阳致虚阳上浮，或妇女年届更年期，冲任失调而致。症见眩晕耳鸣，心悸气短，失眠多梦，目花干涩，畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频数，口干自汗，便溏水肿，舌淡胖，脉沉细。特点是头面烘热，腰膝以下发凉，舌淡胖等上热下寒，虚阳上浮，体质极虚等阴阳失调之象；亦可见于肾性高血压患者。治法宜温补肾阳，兼滋肾阴。方用桂附地黄汤加续断15克，杜仲10克，桑寄生20克，牛膝10克，淫羊藿10克等。妇女更年期高血压常用二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、黄柏、当归）加二至丸（女贞子、墨旱莲）等药。方中阴阳俱补。如汪昂所说“火归水中，水生木，盖用桂附、干地黄、山茱萸等，补肾药中引火归元，水火既济而内风自熄”。如肾性高血压尿有蛋白者，可在本方基础上加生黄芪50克，补益肾气，紧密腠理使蛋白不漏出，以消陈尿中蛋白；有水肿可加车前子30克（包煎），旱莲草15克，补肾利水消肿。 6、遣药特点 高血压病以肾阴亏损为本，肝阳上亢为标，其病位在肝肾，故祝氏在临证时，本着张景岳所说的“无虚不作眩，当以治虚为主，而酌兼其标”的理论，治疗高血压病最喜用的方子是“杞菊地黄汤”。方中枸杞子、熟地黄、山茱萸滋补肝肾之阴，使水旺以制火，正所谓“壮水之主，以制阳光”；茯苓、山药、泽泻健脾以运水谷精微，是以后天养先天之本；丹皮、菊花清肝泻火，平肝明目。全方配伍，标本兼治，无论是虚是实，何法何型，只要加减配伍得当，均能取效，并无禁忌。方用夏枯草、钩藤、牛膝等药，功能在于补益肝肾，清肝熄风，引火下行。 祝氏常用降压中药可归纳为如下几类： ①清热泻火降压药。龙胆草、黄芩、黄连、黄柏、栀子、夏枯草、苦丁茶、槐花、白薇、木贼草、决明子。 ②平肝熄风降压药。钩藤、天麻、地龙、菊花、白蒺藜、全蝎。 ③重镇潜阳降压药。珍珠母、灵磁石、代赭石、生龙骨、紫石英、紫贝齿。 ④活血化瘀降压药。茺蔚子、红花、川芎、生山楂、葛根、豨莶草。 ⑤引血下行降压药。牛膝、桑寄生、益母草、当归、鸡血藤。 ⑥具有双向调节血压的中药。如生黄芪、人参、刺五加、灵芝、北五味子。既可使偏低血压增高，又可使偏高的血压降低。 加减配伍：高血压病头痛头晕失眠，血压控制不满意者，常加重镇安神之介石类药物，如生石决明、紫石英、灵磁石、生龙骨、生牡蛎、珍珠母等，以重镇之性平潜浮越之肝阳，随证加减；伴有心绞痛者，常加菖蒲、郁金、丹参、葛根、瓜萎、延胡索等活血化瘀，宣痹止痛药；高血压并高血脂者，加生山楂、制首乌、草决明等降血脂的药物；对高血压合并糖尿病，在辨证的基础上，加用祝氏自拟的降糖I号方（生黄芪、生地黄、葛根、丹参、沙参、麦冬、五味子、生山楂、天花粉）治疗。同时强调摄生饮食调养，戒烟酒，忌辛辣肥腻油炸之品，忌甜食甚至水果。高血压合并半身不遂者，偏于气虚血瘀者以补阳还五汤加味，益气活血，化瘀通络；偏于气滞血瘀，治以血府逐瘀汤，行气活血通络。其中特别强调左营右卫之说，即左半身不遂者要多用血分药，而右半身不遂者则多用气分药。 病例，患者苑某，女，66岁，退休工人，1994年3月14日初诊。 病史：素有高血压病10余年，最高30. 7/14.7千帕（230/110毫米汞柱），间断服西药降压，病时重时轻。近几天头晕耳鸣、腰酸腿软等症状加重，并出现左侧颜面疼痛，手不敢触及，张口受限，合同医院诊为“三叉神经痛”，故请祝氏诊治。主症：头晕耳鸣，口苦心烦，左侧颜面疼痛，手不敢及，张口受限，说话进食困难，腰酸膝软，舌质红，苔白，脉弦。查体：血压26. 7/14.7千帕（200/110毫米汞柱）。 辨证：肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢。 治宜：补益肝肾，平肝潜阳。 方以杞菊地黄汤加味。药用 枸杞子10克，菊花10克，山茱萸10克，生地黄10克，熟地黄10克，茯苓10克，泽泻10克，牡丹皮10克，山药10克，白芷10克，川芎10克，牛膝10克，夏枯草10克，钩藤10克，桑寄生20克，灵磁石30克。水煎服，每日1剂。 二诊：上方服14剂后，诸证减轻，左侧面颊仍痛但程度有减，血压降至22. 7/12.0千帕（170/90毫米汞柱），前方改川芎量至15克。 三诊：上方服8剂，左侧面颊疼痛已全部消失，心烦急躁，头晕耳鸣诸证亦减，睡眠差，血压降至20. 0/12.0千帕(150/90毫米汞柱)。 四诊：前方加酸枣仁10克，再服14剂。 五诊（5月9日）：诸证悉减，血压已恢复正常，18. 7/11.3千帕（140/85毫米汞柱），舌淡红，脉细。后以杞菊地黄汤加夏枯草15克，钩藤15克，黄芩10克，白芷10克，羌活10克。7剂巩固疗效。 从本案例看，为高血压病合并三叉神经痛。并素有高血压10余年，加之年老体弱为肝肾阴亏之体，木失水涵，风阳升动，上扰清窍而见头晕耳鸣；腰为肾之府，肾主骨，肾阴不足则腰膝酸软；阴虚阳亢，虚火上炎，灼伤脉络，颜面失荣而见面颊疼痛，张口受限，心烦易怨。故祝氏治疗时以杞菊地黄汤补益肝肾之阴以固其本，同时加川芎、白芷活血止颜面疼痛；加牛膝、夏枯草、钩藤、灵磁石清肝泄热，平肝潜阳，降血压；加桑寄生补益肝肾，强壮筋骨。全方配伍，法度严谨，用药精当，标本同治，不但能使血压降至正常，而且还使其余诸证悉减，三叉神经痛亦愈。 图书名称：名老中医话高血压 图书作者：沈元良 |
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