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蔡慧姿, 江丰. 张伯礼教授治疗不寐的经验总结[J]. 天津中医药大学学报, 2019, 38(6): 521-524.  CHUA Huizi, JIANG Feng. Summary of professor ZHANG Boli's clinical experience in treating insomnia[J]. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2019, 38(6): 521-524. 张伯礼教授治疗不寐的经验总结 1. 新加坡; 2. 天津中医药大学, 天津 301617 收稿日期: 2019-07-07 作者简介: 蔡慧姿(1987-), 女, 新加坡籍, 天津中医药大学2018级中医内科学博士研究生, 主要研究方向为中医心血管疾病. 通讯作者: 江丰, E-mail:wecm@sina.com. 摘要: 张伯礼教授临证数十载，具有丰富的临床经验，常强调运用中医思维辨证论治。作者师从张伯礼教授学习，对张老师治疗不寐的临证辨治经验进行总结，即为滋阴降火，阳中求阴，交通阴阳，调心安神；温脾补肾，疏肝健脾，化源充沛，养血安神；潜降肝火，利胆湿热，通腑降浊，除烦安神；辛开苦降，斡旋枢机，调理脾胃，升清降浊；祛痰化湿，活血化瘀5种治疗大法。 关键词: 张伯礼 失眠 名医经验 中医治疗 Summary of professor ZHANG Boli's clinical experience in treating insomnia 1. Singapore; 2. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 301617, China Abstract: Professor ZHANG Boli has been in clinical practice for decades and has rich clinical experience. He often emphasizes the use of syndrome differentiation and treatment using traditional Chinese medicine (TCM) approach. Under the mentorship of Professor ZHANG Boli and careful observation to the traits and reasoning of his prescription for insomnia, the author summarized Professor ZHANG's experience of using nourishing yin and descending heat, seeking yin in yang, communication of yin and yang, regulating mental stress and calming the mind; warming spleen and tonifying kidney, soothing liver and strengthening spleen, abundance of source, nourishing the blood and calming the mind; descending liver fire, cholagogic damp-heat, clearing the viscera and descending turbidity, eliminating restlessness and calming the mind; opening with acrid agents and descending with bitter agents, mediation of crux, regulating the spleen and stomach, ascending lucidity and descending turbidity; clearing phlegm and eliminating dampness, invigorating blood circulation and removing stasis in treating insomnia based on clinical differentiation of symptoms and signs. Key words: ZHANG Boli insomnia famous physician's experience TCM treatment 简介：张伯礼（1948-），男，中国工程院院士，教授、博士生导师，全国名中医，天津中医药大学校长，中国中医科学院名誉院长，中国工程院医药卫生学部主任，第十一至十三届全国人大代表，国家“重大新药创制”专项技术副总师、国家重点学科中医内科学科带头人、教育部医学教育专家委员会副主任委员、第十一届药典委员会副主任、世界中医药学会联合会副会长、中华中医药学会副会长、世界华人中医医师协会会长；从事心脑血管疾病防治和中医药现代化研究40余载，承担并完成了国家及省部级科研项目40多项，荣获包括国家科技进步一等奖在内的国家奖7项，省部级科技进步一等奖10项，国家教学成果一等奖2项，授权专利20余项，发表论文400余篇，SCI收录80余篇，主编专著20余部。自1991年起享受国务院颁发的政府特殊津贴，曾获何梁何利基金奖、吴阶平医学奖、全国优秀共产党员、全国杰出专业技术人才、全国先进工作者、全国优秀科技工作者、国家级有突出贡献中青年专家、国家科技计划组织管理突出贡献奖、天津市科技重大成就奖等荣誉称号。
中医治疗强调辨证论治。张伯礼教授常告诫我们：“治病求本，本于阴阳，一定要辨清寒热虚实。论治如军队打仗，切不可围追堵截，堆药成方。用药处方如同排兵布阵，要君臣佐使明确，讲究主辅次序，发挥协同效应。”[1]在临床上不寐患者大多有基础疾病如心脑血管病、高血压、胃病等，病情并不单纯，可因久病引起阴虚阳浮、阳虚不能敛于阴，气虚湿阻、清阳不升、浊阴不降、营卫失调；或火、痰、瘀之邪阻扰而阴阳不得交通。笔者有幸师从张伯礼教授学习，有心留意张教授治疗不寐的处方思路和特点，细加揣摩，略陈管见。 1 不寐的临证辨治经验 1.1 滋阴降火，阳中求阴，交通阴阳，调心安神《医效秘传·不得眠》：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也。”[2]可以看出阴虚是不寐的重要病机之一。此型患者临床多以阴虚火旺为主，即阴液亏损，阴无以敛阳而阳气浮越。症状多伴以头胀、头晕、耳鸣、双眼干涩、口干、面色偏红、心悸而难入眠、舌红偏瘦，少苔或有裂纹，脉弦细或细数。临证张教授常选用生地、黄精、沙参、麦门冬等甘寒养阴之品，配黄连清降心火，知母滋阴清热。对中老年患者，张老师也常用二至丸滋补肝肾，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿等辛温补肾之品，取其阳中求阴、阴中求阳，达到交通阴阳之义。正如张景岳所说：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”不寐在慢性疾病多由阴精亏耗，心肾阴阳不相交，一唯呆补，并不如效，张老师在治疗中尤擅用夏枯草配半夏，使其引阴阳相交而助安眠之妙。如《冷卢医话》卷三引《医学秘旨》云：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药遍尝不效。诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏3钱，夏枯草3钱，浓煎服之，即得安睡，再投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”[3] 1.2 温脾补肾，疏肝健脾，化源充沛，养血安神张老师重视温补脾阳，在临证中常选用党参、茯苓、白术、干姜等温运脾阳之品以补肾阳[4]，如黄元御所说：“木火之生长，全赖脾土之升”，“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气渐亡，则下寒而病阳虚。人知其木火之衰，而不知脾土之弱。”[5]同时，脾为血之生化之源，通过健脾补气之党参、茯苓、白术等可达到气血双补之功。由于不寐患者多因为睡眠不佳导致情绪烦躁、神情涣散，多伴见烦躁易怒，胁肋胀痛，舌红苔黄或边有涎沫，脉弦，双关尤甚，属肝气郁滞，肝脾不和，张老师常以小柴胡汤疏肝健脾为主，伍用夜交藤、柏子仁、合欢花，以疏肝养血、藏魂安神法治疗不寐。夜交藤可养肝肾，安神催眠（《饮片新参》）与柏子仁“味甘而补，辛而能润，其气清香，能透心肾、益脾胃（《本草纲目》）”，共呈补肾健脾，养血安神之功。 1.3 潜降肝火，利胆湿热，通腑降浊，除烦安神阳盛阴伤，阴不制阳，阳浮于外而不寐者，多见于血压偏高患者，症状多伴有口干口苦，面色潮红，头胀痛或胀晕，目赤耳鸣，烦躁易怒，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数，此类属肝火上亢型，张老师擅用龙胆泻肝汤加减，治以潜降肝火，利胆湿热为主。若头痛明显加川芎、白芷；头胀加夏枯草、槐米；烦热明显选用栀子清心经之热直折热势，佐以珍珠母、生龙齿等咸凉、涩凉之品以除烦镇静安神；大便秘结者佐加大黄通腑降浊，使其清阳得升，浊阴得降，达到心肾相交而得眠。既使大便不干，也少用生军以通腹气泄浊热。 1.4 辛开苦降，斡旋枢机，调理脾胃，升清降浊《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[6]中焦脾胃在精液、水液代谢有着主导作用，脾升胃降调和则水液代谢正常，若清阳不升、浊阴不降，邪气客于脏腑，卫气行于阳不能入于阴所致不寐。张老师注重调节中焦气机升降，使阴阳各得其所，清阳升、浊阴降，神即安和，乃得卧。张老师喜用半夏配黄连调理中焦气机升降。半夏辛温开结、黄连苦寒泻火，通过运布中焦枢纽，得之脾升其清、胃降其浊，气机得复则卧自安。若脾胃虚弱，推动无力而中阻，症多伴见有脘腹胀满，食欲不振，时有胸闷或气短乏力，大便不爽，偶干偶稀，舌胖有齿痕，苔白腻或厚腻，选用茯苓、白蔻仁、扁豆、砂仁等健脾以祛湿之药。若湿浊尚轻，脘腹胀满，舌苔微腻等，用藿香、佩兰芳香化浊，醒脾开胃，佐以白豆蔻等诸药辛香温通，化浊散寒；湿邪较重者，症状多伴可见头重目眩，纳差，舌苔厚腻，常用蚕砂合萆薢以清化湿邪；若湿邪化热而见苔黄腻，治以茵陈、苍术、薏米仁清热利湿；若痰热扰心多伴见反酸烧心用左金丸，即黄连能苦降和胃、吴茱萸能散胃气郁结而除痰湿，又以煅瓦楞子制酸。通常临床多见脾虚湿重者，常以党参、白术、茯苓等健脾祛湿药与茵陈、苍术、白蔻仁等利湿化浊药配合使用。脾虚而见头晕伴昏沉，加用葛根，即在《本草正义》记载葛根“能升发脾胃清阳之气”，同时又可祛湿，善于用在脾虚湿盛者之清阳不升。 1.5 注重从痰湿瘀治之，以祛痰化湿，活血化瘀为主不寐日久易有血瘀，多与痰湿互结，临床上多见舌暗苔厚腻，脉弦涩或滑数等。张老师认为“痰、瘀皆为阴邪，可同源互生”，发扬张仲景“血不利则为水”之旨，提出“水不行亦可为瘀”，认为水湿停聚可导致气机受阻、血脉不行，渐成瘀滞，并总结提出“痰瘀互生，胶结为患，病重之源，锲而治之”之说[7]。张老师在见舌苔腻或黄腻，舌质暗或暗红瘀血之征，或患者伴有心脑血管疾病，在茵陈蒿、苍术、萆薢、白蔻仁、薏苡仁等清利痰湿的基础上，配合丹参、郁金，其二药均有活血化瘀之功效。丹参在《滇南本草》里记载为治“惊悸不寐”之药，即“补心定志，安神宁心”。《本草汇言》言郁金即能“清气化痰”，又能“散瘀血”，为痰瘀互结之要药。 2 验案举隅 2.1 验案一患者女性，65岁。初诊，2018年9月3日，主诉：不寐，易醒30年余。现病史：患者30年前产后出现低血压[平素血压（BP）80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[，随后出现寐欠安，入睡困难，易醒，伴有头痛，时有呕恶，汗出，未经系统治疗。自服舒乐安定后症状不著，现为进一步诊疗，今日于张教授门诊就诊。现症：夜间入睡困难，易醒，只能睡3~4个小时，时伴头沉重，恶心呕吐，倦怠纳差，四肢不温，自汗而黏，尤以血压偏低时诸症明显，舌淡暗苔腻，脉沉弦。处方：茵陈蒿20 g，苍术15 g，白蔻仁15 g，半夏15 g，黄连15 g，葛根15 g，天麻20 g，丹参30 g，郁金15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，浮小麦30 g，杜仲15 g，桑寄生20 g，夜交藤30 g，合欢花15 g，柏子仁30 g，珍珠母30 g。10剂，每剂3煎，两日1剂，分4次温服。 2诊：2018年10月25日复诊，患者自诉寐转佳，易入眠，近一周能易入眠四晚，可睡5~6 h，近期未出现头痛，呕吐，现已停服舒乐安定，四肢不温减轻，纳欠佳，二便调。舌淡暗苔白微腻，脉弦。平素血压BP110/70 mmHg，当日BP121/63 mmHg。处方：守上方加焦山楂15 g，青蒿15 g。续服10剂巩固疗效。 按语：患者老年女性，30年前产后出现低血压、不寐，结合患者目前的临证症状及舌脉，辨为痰湿困脾，兼有阴虚瘀血型，属于虚实夹杂型。产后多气血亏虚，患者未经调理而脾虚生湿，凝为痰湿困阻中焦，导致清阳不升而血压低、头痛，浊阴不降而见恶心呕吐。方中茵陈清热利湿；苍术、白蔻仁燥湿化痰以恢复中焦气机升降。因脾虚无力推动血液而成瘀，则见舌淡暗，脉弦涩。丹参、郁金活血化瘀，畅导气血之运行；而天麻为头痛之要药，李杲认为天麻可治肝虚不足之风热头痛。日久脾阳受损及肾，故见四肢不温、乏力，即用葛根可以升发脾之阳气、得以祛湿。阴分亏虚以二至丸滋补肝肾，佐以杜仲、桑寄生取其阳中求阴、阴中求阳；方中半夏配夏枯草得以阴阳相交，沟通心肾。心气不足不能敛津而见冷汗淋漓，重用浮小麦以养心阴止虚汗。方用夜交藤、柏子仁、合欢花疏肝养血、养心安神；珍珠母来滋肝阴，清肝火以滋阴降浮火而卧安。 2.2 验案二患者男性，47岁。初诊，2019年4月28日，主诉：不寐伴焦虑7年。现病史：患者7年前因用毒品（已戒）后出现寐欠安，胡思乱想，可彻夜不眠，伴有恐慌感，易焦虑，曾接受过中药治疗但未见明显好转，现为进一步中医治疗，于张教授门诊就诊。现症：下半身反复出冷虚汗，尤以夜间明显，盗汗，可彻夜不眠，阳痿（早泄），易焦虑，伴有恐慌感，纳欠佳，因胃胀而不思饮食，小便调，大便2日一行，质干。舌暗红偏瘦苔略黄微腻，脉左弦大，双关弦滑，右关尤甚，尺沉弦细。既往史：慢性非萎缩性胃炎（2018年），右下肺小类结节灶，右肺少许慢性炎症，腰椎间盘脱出；个人史：吸烟史（每日抽20支烟），饮酒（3~5天会饮6~7瓶啤酒）。处方：党参15 g，麦门冬15 g，茯苓15 g，苍术15 g，半夏15 g，黄连15 g，薏苡仁20 g，丹参20 g，郁金15 g，杜仲15 g，柏子仁30 g，夜交藤30 g，合欢花15 g，女贞子20 g，旱莲草20 g，浮小麦30 g，珍珠母30 g。10剂，每剂3煎，两日1剂，分4次温服。 2诊：2019年6月6日复诊，患者自诉寐转佳，可睡3至4小时，但多梦，难入眠，现有头晕，乏力，上半身麻木，仍有轻微盗汗，恐慌感，夜间下半身汗出多，纳差，胃胀，偶呃逆，大便不成形，日一行，小便调。舌红偏瘦苔中黄腻，脉弦。处方：守上方加桑枝30 g，土鳖虫12 g，桑寄生20 g，老鹳草30 g，鸡血藤15 g。续服10剂，随后观察。 按语：患者中年男性，7年前因吸毒，毒品易损伤脾胃功能、扰乱神志而导致不寐伴焦虑，结合患者目前的临证症状及舌脉，辨证为中焦气虚，湿邪困脾，兼阴阳不相交型。患者由于吸毒损伤中焦脾胃，则湿邪困脾出现纳差、胃胀等消化系统症状，方中用党参、茯苓、苍术、薏苡仁健脾益气祛湿；半夏、黄连则以斡旋中焦，推动中焦之气。中焦枢纽不能运转则所生湿、瘀之邪，导致机体阴阳不相交，除了不得卧，也出现早泄、盗汗等精液外泄之证，即心阳不能交通于肾，肾阳虚而无以敛阴。丹参、郁金以活血祛瘀；女贞子、旱莲草、杜仲、麦门冬以滋阴降火，阳中求阴，交通阴阳之法；柏子仁、夜交藤、合欢花、珍珠母以疏肝养血、除烦安神以缓解患者焦虑、烦躁之症；重用浮小麦以养心阴止虚汗。由于2诊患者出现上半身麻木，佐加桑枝引药入上半身、又予鸡血藤、老鹳草、土鳖虫活血、破瘀通经络。 3 小结不寐是临床常见的病证，主要表现为睡眠时间、睡眠深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，总的睡眠时间减少，通常少于6 h，即妨碍人们正常生活、工作、学习和健康[8]，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。当前现代医学诊断的神经官能症、更年期综合征、慢性胃炎、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭等大多伴有不寐的临床表现。尤其在心血管疾病，因体内交感神经系统兴奋和肾素-血管紧张素系统激活[9]，容易引发失眠。如超过70%的心衰患者伴有睡眠不良[10]。西医目前治疗常用抗失眠药物，主要为苯二氮卓类药物如艾司唑仑，该类药物具有起效快、耐受性较好等特点，但该类药物都可形成依赖性，且停药易反复，长期服用可引起医源性疾病，也无法真正改善睡眠质量[11]。 中医则从阴阳学说论述不寐，如《灵枢·口问》：“阳跷、阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”[12]正常睡眠与阴阳消长的动态平衡有关，即阳入于阴则眠、阴出入阳则醒。《灵枢·大惑论》：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”认为卫气运行不循常道，阳不入阴，营卫失度，则可致不寐。人体阴阳失衡是病变发生的根本，阴和阳是对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化的关系。正常的睡眠是阴阳运行平衡的结果，阴阳（气血）失衡，不能互相交通与制约，将可导致不寐的发生。阴阳失调、营卫不和造成不寐的原因可归属三类：1）阴液亏虚无以敛阳，阳浮于外。2）阳盛阴伤，阴不制阳，阳气浮越于外。3）他邪所伤，即机体的湿痰瘀血等病理产物阻碍了“阴阳交通”的道路，则阴阳不交[13-14]。张教授在不寐的治疗大法里在“阴虚无以敛阳”者以滋阴降火，阳中求阴，达到阴阳相交；“阳盛阴伤，阴不制阳”者以潜降肝火，利胆湿热，使其阳降而入阴；“他邪所伤，阴阳不交通”者以祛痰化湿，活血化瘀为主，又佐以辛开苦降，升清降浊，将痰、湿、瘀、浊等病理产物消之，使其阴阳交通。 |
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